Postpartum blødning - misoprostol eller ej? Sandbjerg 2016 En opdatering af guideline Hellen Edwards, Jesper Friis Petersen, Eva Ostenfeld Birgit Bødker (Tovholder), Lone Hvidman, Lars Høj, Lise Lotte Torvin Andersen

Agenda Baggrund Misoprostol farmakokinetik PICO præsentation og gennemgang Sammenfatning Perspektivering Rekommandation Diskussion

Baggrund Definition PPH Blødning ≥500 ml (svær PPH ≥1000 ml) Forekomst 6% i Danmark (PPH ≥1000 ml) 3-15% worldwide Maternel morbiditet Tidlig diagnose og hurtig behandling Dansk kvalitetsdatabase for fødsler

Uterotonika ved atonia uteri DrugDosis Inj Syntocinon40-80 IE i 1000 ml NaCl, 180 ml/t Tbl Cytotec0.4 mg sl/pr Inj Methergin0.2 mg im Inj Prostinfenem0.25 mg im Ref: DSOG PPH 2012, Meckstroth 2006, Khan 2004, Tang 2007, Gupta 2013

Uterotonika ved atonia uteri DrugDosisTid til effektVarighed Inj Syntocinon40-80 IE i 1000 ml NaCl, 180 ml/t iv øjeblikkeligt30 min Tbl Cytotec0.4 mg sl/pr11 min (sl) min (pr) 1-3 t (sl) 4-5 t (pr) Inj Methergin0.2 mg im2-5 min2-3 t Inj Prostinfenem0.25 mg im15-30 min24 t Ref: DSOG PPH 2012, Meckstroth 2006, Khan 2004, Tang 2007, Gupta 2013

Misoprostol administrationsform Tang: Int J Gynaecol Obstet. 2007

Misoprostol dosis, intrauterin tonus Elati: BJOG 2011

Misoprostol dosis, feber Elati: BJOG 2011

Tre PICO spørgsmål Ved behandling for PPH: 1.Har misoprostol i tillæg til koncentreret s-drop betydning for blødningsophør? 2.Har misoprostol betydning for efterfølgende temperaturændring hhv kulderystelser? 3.Har misoprostol betydning for effekten af efterfølgende methergin og/eller prostinfenem?

1. Adjuverende misoprostol og blødningsophør RCT: Adjuverende misoprostol vs placebo Widmer 2010 (N=1422) Zuberi 2008 (N=61) Hofmeyr 2004 (N=238) Walraven 2004 (N=160) Mousa 2014 Cochrane metaanalyse

Widmer, Lancet 2010 Design: multicenter dobbeltblindet RCT ( ) Formål: undersøge effekten af adj misoprostol ved PPH Population: ca kvinder, PPH prof -> N=1422 Intervention: misoprostol 600 µg sl vs placebo Outcomes: blodtab >500/1000 ml, bivirkninger

Widmer, Lancet 2010 Design: multicenter dobbeltblindet RCT ( ) Formål: undersøge effekten af adj misoprostol ved PPH Population: ca kvinder, PPH prof -> N=1422 Intervention: misoprostol 600 µg sl vs placebo Outcomes: blodtab >500/1000 ml, bivirkninger

Widmer, Lancet 2010

Blum: Lancet 2010 Design: multicenter dobbeltblindet RCT ( ) Formål: undersøge 1. linje PPH behandling m misoprostol/oxytocin Population: kvinder, PPH prof -> N=809 Intervention: misoprostol 800 µg sl vs oxytocin 40 IE iv Outcomes: blødningsophør, blodtab, bivirkninger

Blum: Lancet 2010 Design: multicenter dobbeltblindet RCT ( ) Formål: undersøge 1. linje PPH behandling m misoprostol/oxytocin Population: kvinder, PPH prof -> N=809 Intervention: misoprostol 800 µg sl vs oxytocin 40 IE iv Outcomes: blødningsophør, blodtab >500/1000 ml, bivirkninger

2. Misoprostol og bivirkninger Widmer: Misoprostol vs placebo, Lancet 2010 OutcomesMisoprostol 600 µg sl N=705 n (%) Placebo N=717 n (%) RR (95% CI) Kulderystelser455 (65)230 (32)2.01 ( ) Feber >38⁰C303 (43)107 (15)2.88 ( ) Feber >40⁰C18 (3)3 (<1)6.11 ( ) Blum: Misoprostol vs oxytocin, Lancet 2010 OutcomesMisoprostol 800 µg sl N=407 n (%) Oxytocin 40 IU iv N=402 n (%) RR (95% CI) Kulderystelser152 (37)59 (15)2.54 ( ) Feber >38⁰C88 (22)59 (15)1.47 ( ) Feber >40⁰C5 (1)1 (<1)4.94 ( )

2. Misoprostol og bivirkninger Cochrane metaanalyse PopulationIntervention Misoprostol (M) Oxytocin (O) Placebo (P) Tp >38⁰C Risk ratio (95% CI) 56 studier N=52,447 M (25,647) vs O/P (26,800)3.97 ( ) 20 studier N=12,440 M (6,212) vs P (6,228)3.25 ( ) 39 studier N=40,007 M (19,435) vs O (20,572)4.70 ( ) Hofmeyr: Cochrane database Syst. Rev 2013

3. Misoprostol og efterflg. uterotonikas effekt Ingen studier undersøger en evt sammenhæng Widmer og Blums studier Ingen forskel i behov for yderligere uterotonika Ingen forskel i blødningsmængde

Misoprostol v. PPH, sammenfattende Adjuverende terapi har ingen effekt Som 1. linje behandling efter PPH profylakse ækvivalerer effekten oxytocins Sublingual adm. for hurtigst uterotonisk effekt Lang tid til effekt Medfører øget risiko for bivirkninger

International guidelines Misoprostol når oxytocin ikke er tilgængeligt FIGO, SOGC Misoprostol når anden uterotonika er utilstrækkeligt = misoprostol nederst på listen RCOG (under revision), Norge Misoprostol som standard (2. linje) behandling NICE

Rekommendationer Oxytocin er førstevalg til PPH behandling Misoprostol er et alternativ hvor oxytocin er mindre tilgængeligt, fx hjemmefødsler Misoprostol anvendes sublingualt, dosis 400 µg 1a ?

Til diskussion Skal misoprostol ud af standard PPH behandling og forbeholdes settings uden oxytocin? Skal misoprostol indgå i standard PPH behandling men anvendes sidst i rækken af uterotonika?

Terapi når atonia uteri er primær mistanke. Infusion Oxytocin (Syntocinon  ) IE i 1000 ml NaCl – 180ml/t Inj Carboprost (Prostinfenem  ) 0,25mg/ml, 1 ml im el intramyometrielt. Inj Ergometrin (Methergin  ) 0,2mg (1 ml) im (Ikke ved PE/BT) Evt Carbetocin 100 µg langsomt iv Evt Cytotec ved hjemmefødsel/kontraindikation for Prostinfenem/Methergin

Mousa: Cochrane database Syst. Rev 2014