Blødning efter fødsel (revision)

Blødning efter fødsel (revision)
Birgit Bødker (tovholder) Lone Hvidman Lars Høj Eva Bjerre Ostenfeld Jens Langhoff Roos Hellen Edwards Liselotte Torvin Märta Fink Topsøe Marie Søgaard Jesper Friis Petersen (præsentation) Tak, her er jeg og vi i gruppen: Hvorfor er vi her? også i 15. Jo, i 2013 udgives fin sufficient stor guideline – mange fra gruppen. Formidabelt arbejde.

Kan rækkefølgen af uterotonika accepteres?
Misoprostol udgår af anbefalingen ved hospitalsfødsler Kan benyttes ved hjemmefødsler og ved klare kontraindikationer for metergin/carboprost 2) Oxytocin er førstevalg ved PPH Bør DK-retningslinje entydigt anbefale IV eller IM administration? Hos forskellige grupper? 1 + 2

Året efter 14 mange fra gruppen, og selv, samt sikkert flere i rummet til NFOG i Sthlm

Invited speaker på ”misoprostol” session Prof. AW.
Budskab: Miso er fantastisk, livsreddende, blandt vigtigste mediciner i verden – MEN det er ubrugeligt på I-landes hospitaler… Det virker for langsomt (slet ikke, hvis rektalt!). Det forbedrer ikke kontraktionen på en allerede fuldt oxy-loadet uterus. OG det medfører BV der mistolkes som infektion, vi overbehandler med inftal og AB.

Publiceret i The Lancet, har vi ikke bare 1

men 3 veldesignede arbejdere der belyser misoprostol overfor oxytocin

2 x blindet, non-inferiority
3 stk RCT 2 x blindet, non-inferiority Uden/med profylakse, adjuverende til normal oxytocin. Obstetrik har ikke for mange af SÅ veldokumenterede budskaber. Netop dette ER misoprostols problem! Konklusionen er klar Misoprostol er næsten ligeværdigt med oxytocin som 1. linje behandling – men med flere BV Ligeværdigt med oxytocin efter prof. oxytocin – men med flere BV Sænker ikke effektmålene ved adjuverende terapi – men flere BV! Hhv.: 978, 809, 1422

Sandbjerg 2013 Udgangspunktet for uterotonika i 2013 – som vores aktuelle guideline… På mange måder DET vigtigste slide – hele ideen sidste år – og i år, er at denne rækkefølge ikke må være vores anbefaling! især linje 3.

Budskabet 2017 Infusion Oxytocin (Syntocinon)
Inj Ergometrin (Methergin) Inj Carboprost (Prostinfenem) Evt Carbetocin (Pabal) Evt Misoprostol (Cytotec) Er det ikke ligeså slemt med P, M og P? Dette var netop mandatet for vores gennemgang 2017. I 2016 havde vi 30 min til at revidere et uterotonika, i år har vi 30 – til 3 flere… Det lader sig ikke gøre alt for detaljeret, så jeg vil kun referere hovedpunkter, og henviser til guidelinen for yderligere detaljer i det reviderede arbejde. Som i 16 gik vi præp til værks efter prædefinerede PICO-spg. Effekt og bivirkninger, meldt op imod oxytocin som gold standard. Kan allerede nu sige, at konklusionen IKKE har ændret sig betragteligt. Det ér misoprostols ”problem” at der findes al den evidens der gør. Det er begrænset i de andre stoffers tilfælde. Rekommendationen til 2017 er:

Inj Ergometrin (Methergin) Inj Carboprost (Prostinfenem) Evt Carbetocin (Pabal) Evt Misoprostol (Cytotec) Inj Tranexamsyre (Cyklokapron) Og så kommer der som noget nyt IKKE et uterotonika. Men et medikament der skal tænkes i ALLE PPH årsager. Antifibrinolytikum, der understøtter koagulationen, sænker blødningsmængden og med stor sandsynlighed PPH tilfælde – UDEN risici for tromber. Man kan således opgradere revisionen til ”medicinsk PPH behandling” fraset koagulationskatastrofer der kan kræver fx noveo7.

Inden vi når til detaljerne i mandatet – så ér det jo 4 år siden 13-udgaven udkom, og når man kigger på GL, kommer der jo ofte kæpheste op. Således ér guideline ikke fuldkommen revideret, men især de første siders boxe med vigtigste punkter SAMT FC er opdateret så det er tidssvarende denne revision. Kig s. 2-4, de vigtigste pointer – opdateret. Vi diskuterede det hyppigt i gruppen, og skal uddybes lidt senere, men generelt har vi indtryk af at overblikket i den akutte PPH ofte mangler. Der er meget hurtig adgang til medicinkassen – ”vi må da gøre noget!?” – men ofte (30%) vil uterotonika end ikke have en effekt da det er et andet T’s skyld at det bløder. Det er vigtigt og kan ikke gentages nok, at der udføres løbende diagnostik ved PPH. ÉR der risici for andre årsager end atoni? KAN atonien palperes? skal vi holde igen med uterotonika? det er potente medikamina, der ér BV, overbehandling er altid en dårlig ide…

Kugl/Komprimér uterus Giv Inj Oxytocin 10IE IM el IV Anlæg 1.IV adgang
Alarmér Obstetriker Tilkald assistance Kugl/Komprimér uterus Giv Inj Oxytocin 10IE IM el IV Anlæg 1.IV adgang Giv Tranexamsyre 1g IV Opsæt Ringer/NaCL 1.000mL Tøm blæren Mål Blødning samt BT/puls Læsioner? Retineret væv? Varsle Anæstesi og OP – KIRURGI? PPH > 500 mL Alarmér Anæstesilæge Anlæg 2.IV adgang Opsæt koncentreret oxytocindrop Trendelenburg og O2 Tag BAS/Forlig Giv yderligere UTEROTONICA Giv Ringer samt SAG-M: FFP:TRC Foretag bimanuel/aorta kompress. Tag hæmostase blodprøver Gentag Tranexamsyre 1g IV Varsle OP – KIRURGI? PPH > mL Det leder mig frem til FC. Banalt sat op opsummerer det det vigtigste. Mange ting samtidig. Fremhæv tryk

Alarmér Obstetriker Tilkald assistance Kugl/Komprimér uterus Giv Inj Oxytocin 10IE IM el IV Anlæg 1.IV adgang Giv Tranexamsyre 1g IV Opsæt Ringer/NaCL 1.000mL Tøm blæren Mål Blødning samt BT/puls Læsioner? Retineret væv? Varsle Anæstesi og OP – KIRURGI? PPH > 500 mL Alarmér Anæstesilæge Anlæg 2.IV adgang Opsæt koncentreret oxytocindrop Trendelenburg og O2 Tag BAS/Forlig Giv yderligere UTEROTONICA Giv Ringer samt SAG-M: FFP:TRC Foretag bimanuel/aorta kompress. Tag hæmostase blodprøver Gentag Tranexamsyre 1g IV Varsle OP – KIRURGI? PPH > mL Opdateret i dette FC er indført TIDLIG NY OXY load. 1. linje beh. ér mere oxy. Diskuterede i gruppen om IV eller IM? tager tid med IV – videostudier – måske IM virker ligeså godt? studier foreligger ikke… Der gives – tidligt – TXA, uddybes senere. Løbende diagnostik!

Alarmér Obstetriker Tilkald assistance Kugl/Komprimér uterus Giv Inj Oxytocin 10IE IM el IV Anlæg 1.IV adgang Giv Tranexamsyre 1g IV Opsæt Ringer/NaCL 1.000mL Tøm blæren Mål Blødning samt BT/puls Læsioner? Retineret væv? Varsle Anæstesi og OP – KIRURGI? PPH > 500 mL Alarmér Anæstesilæge Anlæg 2.IV adgang Opsæt koncentreret oxytocindrop Trendelenburg og O2 Tag BAS/Forlig Giv yderligere UTEROTONICA Giv Ringer samt SAG-M: FFP:TRC Foretag bimanuel/aorta kompress. Tag hæmostase blodprøver Gentag Tranexamsyre 1g IV Varsle OP – KIRURGI? PPH > mL Over 1 L: HAR vi givet ekstra OXY? er det vedvarende drop på vej? Først her yderligere uterotonika som overvejelse. Yderligere uterotonika skal principelt ikke overvejes før man har 1L blødning! det er specielle medikamina og de har svære BV! Tendensen var/er nok lidt at vi skynder os at skyde med alt vi har. De skal først bruges, når Oxy ikke hjælper os som forventet! Uterotonika har ALTID tid til effekt – bimanuel kompression er suveræn akut beh. Kortere til denne intervention. IGEN TXA! – uddybes.

Inj Ergometrin (Methergin) Inj Carboprost (Prostinfenem) Evt Carbetocin (Pabal) Evt Misoprostol (Cytotec) Inj Tranexamsyre (Cyklokapron) Her opsummeres tidsproblemet i PP. Kun overfladisk, henviser til GL for detaljer – typisk cochranes over hver behandlingsform Ikke at forstå som den obligatoriske række. Ingen beviser for hvad der er bedst. Vi foreslår blot at tankerækken bør gå i denne rækkefølge. Flere kan godt institueres samtidigt.

Inj Ergometrin (Methergin) Inj Carboprost (Prostinfenem) Evt Carbetocin (Pabal) Evt Misoprostol (Cytotec) Inj Tranexamsyre (Cyklokapron) Således er det derfor vi går med denne rækkefølge, komb. med den sparsomme evidens der foreligger for hvert præp – som vi ser på nu

Inj Ergometrin (Methergin) Inj Carboprost (Prostinfenem) Evt Carbetocin (Pabal) Evt Misoprostol (Cytotec) Inj Tranexamsyre (Cyklokapron)

IV: momentant, varighed 30min IM: efter 3-5min, varighed 30-60min
Virkning: IV: momentant, varighed 30min IM: efter 3-5min, varighed 30-60min Bivirkninger: Kvalme, opkastning, bradykardi, takykardi og hovedpine Hypotension Forsigtig ved kardiologisk lidelse ADH effekten Gylden standard opstået – hvordan? Yderst sparsomme definerende studier. Mere ekstrapolerede data fra profylakseundersøgelser. Ideen vi efterligner kroppens eget – derfor må det virke optimalt. Indirekte viser studier efterfølgende at intet slår Oxy – det ér således endnu vores gyldne standard. (fx blum RCT fra tidligere mod misoprostol). Forholdet IV vs IM! Tid at spare? Medmindre IV haves? Flot tolerance, sjældne BV i kendt dosering. Bedste virkning.

IV: momentant, varighed 45min IM: efter 2-5min, varighed 2-3t
Virkning: IV: momentant, varighed 45min IM: efter 2-5min, varighed 2-3t Bivirkninger: Hypertension, krampe, underlivssmerte og hovedpine Kvalme og opkastning AMI, ekstrem hypertension Ergometrin Methergin ® Gammelt stof. Måske første uterotonika? Øget uterus kontraktion samt vasokonstriktion – DERFOR hypertensions problemet. Ergometrin ikke nær så slemt som tidligere alkaloider, måske kun forsigtighed? Fleste GL 2. valg efter oxy. Er retrospektivt vist bedre end carboprost – ikke i RCT! CAVE: Hypertension (svær), PE.

IM: max efter 15-30min, varighed op til 24t
Carboprost Prostinfenem ® Virkning: IM: max efter 15-30min, varighed op til 24t Bivirkninger: Opkastning, diarré, kvalme, øget temperatur og flushing Astma, dyspnø og hypertension DIC, thyroideakrise og angst PG F2a – ikke E1 som misoprostol. OGSÅ på glatmuskel især i GI kanal og pulmonalt – CAVE astmatikere Typisk BV problematik for PG! helt lig misoprostol – formentlig mindst lige så slem. Den umiddelbare virkning kunne ikke estimeres, men 11min som for misoprostol bestemt muligt. Adm. form, om intramyometrielt er bedre end i låret – ikke undersøgt. Skal carboprost ud!? vi ved ikke nok – det er bestemt muligt, men evidensen er der ikke! Der haves dog ”et PG i kassen” og det er måske meget godt – 2 er ikke nødvendigt, og igen, misoprostols problem er at vi ved det ikke virker!

Syntetisk depotform af oxytocin, ganske lig hinanden i kemisk opbygning – længere varighed – potentielt færre BV.

Måske uden ADH-effekten?
Virkning: IV: ~1min, varighed 1t IM: ~1min, varighed 2t Bivirkninger: = Oxytocin Måske uden ADH-effekten? Syntetisk depotform af oxytocin, ganske lig hinanden i kemisk opbygning – længere varighed – potentielt færre BV (særlig ADH) – nemmere at adm. IV over 1 min – 1 t kontraktion – IM over 2 min – 2 t kontraktion. Nemt og til at huske. KUN sectio indikationen. Ikke undersøgt, eller kun ganske få studier, ift. vaginal fødsel. De der er er profylaktisk – naturligt nok – viser ækvivalente resultater. Tendens til mindre behov for yderligere uterotonika. Q randomiseres i det store ”Merck-for-Mothers” projekt, hvor både profylakse og behandling undersøges. resultater 18-19… måske større rolle? Prisen er ved at være sammenlignelig med oxytocin.

IV: Få minutter, uangivet. T1/2 = 3t
Virkning: IV: Få minutter, uangivet. T1/2 = 3t Antifibrinolytisk – i karbanen, ikke karvæggen Bivirkninger: Diarré, opkastning, kvalme Anafylaksi, kramper, synsforstyrrelser Tromboemboli Tranexamsyre Cyklokapron® De store RCT og omfattende SR finder INGEN sammenhæng mellem tranexamsyre og tromboembolier Formodentligt pga at tranexamsyre primært virker antifibrinolytisk i blodbanen og IKKE i selve karvægen (fibrinolyse i karvæggen vigtigste forsvar mod tromber) Diverse kir specialer viser sænket blødningsmængde – også i menorragi + diverse gyn kir + sectio. Virker understøttende af koagulationen via hæmning af fibrin – ikke i væggen hvorfor der ALDRIG er vist øget risiko for tromboembolier. The Woman trial, rekrutteret. Både som profylakse og behandling.

Således understreget af flere omgange
Misoprostol HAR ikke anvendelse på en DK-fødegang. Det tilføjer ikke andet end problemer, når anden behandling er til stede. Misoprostols problem, er formentlig netop at det er undersøgt! HUSK diagnostikken! uterotonika er en aktiv behandling – ikke forebyggende i den akutte fase! Bimanuelle kompression Særligt vil vi lægge op til følgende diskussionsemner:

Kan rækkefølgen af uterotonika accepteres?
Misoprostol udgår af anbefalingen ved hospitalsfødsler Kan benyttes ved hjemmefødsler og ved klare kontraindikationer for metergin/carboprost 2) Oxytocin er førstevalg ved PPH Bør DK-retningslinje entydigt anbefale IV eller IM administration? Hos forskellige grupper? 1 + 2

in vitrosetup på myometerie fra sectio:
Hvert 15. min inj. uterotonika i log(konc). Efterhånden med tydelig respons. Oxy=carb, dog ikke helt max respons Carboprost langsommere, men samme kontraktil stykre. Syntometrin = oxy – men jo også blanding heraf. Misoprosto – virkede slet ikke. Scenariet kunstigt

Andet studie kunne man måle samme setup og differentiere på ikke-fødsel, igangsat fødsel og ikke-igangsat-fødsel, for at adressere det her spg. ”hvad nu når receptorerne er fyldt op”? Alle scenarier er oxy at foretrække, herefter ergometrin, carboprost og endelig miso…

Blødning efter fødsel (revision)

Lignende præsentationer

Præsentationer af emnet: "Blødning efter fødsel (revision)"— Præsentationens transcript:

Lignende præsentationer

Om projektet

Feedback

Log ind

Logge ind via sociale netværk:

Blødning efter fødsel (revision)

Lignende præsentationer

Præsentationer af emnet: "Blødning efter fødsel (revision)"— Præsentationens transcript:

Lignende præsentationer

Om projektet

Feedback