Lægedage 1. F or hvad, F or meget, F or lidt, F orkert, F or-ever? 2.Medicinændringer? 1. De nemme: dosisjustering, præparatskift 2. Seponering! Bivirkninger, obsolet behandling 3. Prioritering! Skal og vil patienten virkelig ha´ 15 lægemidler? Hvad skal vælges fra? 3.Gennemfør ændringerne i praksis Medicingennemgang

Lægedage

88 årig med Alzheimers demens Bor på plejehjem (demensenhed). Beskrives som depressiv og livstræt. Nattesøvn god. Drikker 2 L dagligt. Isolerer sig på egen stue, men god kontakt til personalet. Beskrives aktuelt tiltagende depressiv og klagende. Medicin: Citalopram 20 mg (min. 4 år) Tolvon (mianserin) 30 mg (min. 4 år) Reminyl (demensmedicin) 12 mg x 2 (ca. 4 år). Risperdal 0,5 mg x 2 (ca. 1år depressive vrangforestillinger) Glucosamin 400 mg x 3 Panodil 1 g x 3 Magnyl 150 mg x 1 Årsag? Hvad gøre?

Lægedage Seponerings symptomer eller recidiv?

Lægedage Budskaber Spørg til compliance – har patienten taget medicinen? Seponeringssymptomer eller recidiv? –Tidsmæssige udvikling (dage eller uger?) –Karakteren af depressive symptomer –Tilstedeværelse af neurologiske, vasomotoriske eller gastrointestinale symptomer

Lægedage Hvad er effekten af antidepressiva hos ældre med og uden demens? Der er usikker 1 og i alle tilfælde mindre 2 effekt af antidepressiva os ældre (>65 år) end hos yngre Ældre har større risiko for recidiv, men der er svag evidens for profylaktisk behandling 3 Kohortestudier finder en lille, men signifikant øget mortalitet (just. Hazard Ratio fra 1,16 til 2,2 i 4 studier) Effekten hos ældre med samtidig depression og demens er ikke vist bedre en placebo, men resulterede i mere kvalme (SSRI) og sedation (mirtazepin) 4 Tedeschini et al. J Clin Psychiatry 2011 Nelson et al. Am J Geriatric Psychiatry 2008 Nelson et al. J Am Geriatric Soc 2011 Banerjee et al. Lancet 2011:

Lægedage H vornår bør seponering af antidepressiva hos ældre overvejes? Taler for seponering: Usikker diagnose Effekt udebliver Ingen tidligere (svære) depressive eisoder Uacceptable bivirkninger (trods forsøg på skift eller dosisreduktion) Tegn på eller tidligere hypomani/mani (specialistopgave) Taler imod seponering: Restsymptomer på depression Tidligere selvmordstanker/adfærd Mere end to episoder Psykotisk depression eller comorbid angst

Lægedage Hvordan seponeres antidepressiva? Udtrapning over min. 1-2 måneder (fx 40 mg citalopram) Halver dosis ( 20 mg ): 1-2 uger Ingen problemer: Halver dosis igen ( 10 mg ): 1-2 uger – Alternativt: Bliv på samme dosis yderligere 1 uge Halver dosis igen ( 5 mg ) ved hjælp af tabletdeler: 2-4 uger –Evt. længere – alternativt doser hver 2. dag (sidste dosis kan være svær) Slutdosis (tabletdeling, hver 2. dag, længere behandlingstid)? Alternativer: –Skift til fluoxetin (lang halveringstid, aktiv metabolit 7-15 dage) –Trinvis nedtrapning (40, 30, 20, 10, 5 mg) Budskaber: Det skal gå langsomt (ingen grund til hastværk) Tale med patienten inden hver dosisjustering og tilpas aftrapningen herefter

Lægedage Hvad skete der egentlig? Gerotopsykiater tilkaldes Sep af citalopram og Tolvon (mianserin) Kombination af mirtazepin 30 mg og venlafaxin 225 mg forsøges Svingende blodtryk*, svimmelhed*, svedtendens*, obstipation* Ingen bedring af depressive symptomer Skifter tilbage til igen, men øger nu dosis af citalopram til 30 mg Overvejer skift af Risperdal til Zyprexa * Venlafaxin : Svimmelhed. Meget alm. biv. (> 10%), hypertension, obstipation alm. biv.(1-10%)

Lægedage Pludselig ændrer han karakter – Tidsforvirret (vender og og ned på nat og dag) – Uadreagerende (bliver vred på personalet) Aktuel medicin nu: Citalopram 30 mg Tolvon 30 mg Reminyl 12 mg x 2 (siden 2002). Risperdal 0,5 mg x 2 Glucosamin 400 mg x 3 Panodil 1 g x 3 Magnyl 150 mg x 1 Årsag? Hvad gøre nu?

Lægedage Psykotisk symptomer: Delir eller Demens? Delir Svingende forløb Fra dag til dag Fra nat til dag Uge til uge Forsvinder igen når årsag behandles Demens Mere konstante symptomer Bliver ofte værre med tiden fordi demensen forværres

Lægedage Delir- Hyppige somatiske årsager: Cystit Anæmi Dehydrering Hyponatræmi (obs! mulig bivirkning af SSRI) Hypotension KOL Arytmi Hjerteinsufficiens AMI Apopleksi Kilde. Nils Chr. Guldmann:.Rationel Farmakoterapi. Nr MPL 2005; 5:

Lægedage Psykotiske symptomer hos ældre har en somatisk årsag indtil det modsatte er bevist Udredning (Medicinsanering)

Lægedage Lægemidler med risiko for delir Lægemidler med antikolinerg effekt fx –Visse antipsykotika (fx quetiapin, olanzapin) –Tricykliske antidepressiva (TCA), paroxetin –Blærespasmolytika Morfika Steroider Diuretika (elektrolytforstyrrelser) Digoxin Kinin The anti cholinergic burden (ACB)

Lægedage Skal han fortsætte med kolinesterase-hæmmer (har fået det i 4 år)? Skifte til Ebixa (memantin)? Behandles med begge dele i kombination? Konklusion: Den ændrede adfærd skyldes forværring I demenssygdommen

Lægedage Demensmidler - langtidseffekt Lille, men signifikant effekt af fortsat behandling med kolinesterasehæmmere udover 2-3 år (forskel fra placebo: MMSE= 1,9) Signifikant men ikke klinisk relevant effekt af memantin Ingen mereffekt af kombinationsbehandling ift. kolinesterasehæmmer alene Effekt bør revurderes med 6-12 mån interval og seponering overvejes ved tvivl om effekt Pause max 4 uger giver IKKE varig forværring Bivirkninger bør føre til seponering

Lægedage Bivirkninger Reminyl, Aricept og Exelon Kvalme og Opkastning Appetitløshed Vægttab Mavesmerter Diare Svimmelhed Søvnbesvær Urininkontinens – obs ! Kaskade-reaktion Ebixa: H ypertension Hallucinationer Rastløshed Træthed obstipation, hovedpine mv. Gastro-intestinale bivirkninger Oftest årsag til behandlingsophør?

Lægedage Placebo-kontrollerede undersøgelser med nyere antipsykotika hos ældre – 2004: Zyprexa, Risperdal, Abilify: Øget risiko for apopleksi og død v bare 3 mån. Behandling – 2009: Primært Risperdal (Serenase) 1 – Død efter 1 år: 30 vs. 23 % (NNH=16) – Død efter 2 år (ublindet): 54 vs. 29% (NNH=4) epidemiologiske studier – Klasseeffekt, dvs. gælder alle antipsykotika – Større risiko hos demente vs. ikke-demente 1. DART-AD. Ballard et al. Lancet 2009

Lægedage Konklusion Effekten af psykofarmaka er ringe dokumenteret hos ældre med depression og/eller demens Bivirkningerne er til gengæld veldokumenterede Antipsykotika > benzodiazepiner > demensmedicin > antidepressiva Forsøg seponering ved: Bivirkninger (evt. dosisreduktion) Udebleven effekt Tvivl om effekt Usikker diagnose

Lægedage Kan man seponere antipsykotika? Nyligt Cochrane-review af 9 studier viste ingen forværring af adfærdsforstyrrelser efter seponering 1 –dog viste 2 RCT af patienter med svære adfærdsforstyrrelser, som tidligere havde responderet på antipsykotika en mulig effekt af fortsat behandling 2 Bedring i kognitiv funktion* Reduktion af adfærd forstyrrelser og fysisk aggression* Reduktion i psykiatriske symptomer ¤ 1. Declercq Devanand 2011 og 2012 X Ballard 2009 * Van Reekum 2002 # Bridges-Parlet 1997 ¤ Thapa 1994.

Lægedage

Årsager til brug af antipsykotika* Mangelfuld erkendelse af somatisk årsag til symptomer (tegn på delir hos 1/3 af patienterne) Uklar ansvarsfordeling for opfølgning –Gerontopsykiater afslutter patienten uden egen læge altid er opmærksom herpå Opstartet på sygehus – fortsættes per automatik Holdning hos plejepersonalet: Tror/oplever, at hjælper patienten Identificeret ved projekt i Frederiksborg Amt 2006

Lægedage Redskaber til medicingennemgang seponering og prioritering Hvordan vælger vi de ”rigtige” lægemidler fra? 14. November 2012 Dorte Glintborg, farmaceut, IRF

Lægedage Barrierer Det hele er uoverskueligt Vi har ikke tid Pem´en er ubrugelig Når bare vi får FMK……. Hjemmeplejen er helt umulig Det er sygehuset der har ordineret det Osv…

Lægedage Rød: Bør undgås med mindre særlige forhold foreligger Gul: Følg op på korrekt og aktuel indikation: Grøn: Bør revurderes pga. manglende evidens for langtidseffekt, bivirkninger eller andet. Rød – gul – grøn - listen Lægemidler -mest anvendte>65 år Begrundelse for evt. seponering eller dosisjustering Forslag til evt. alternativ Fordøjelsessystem Primperan  Risiko for konfusion og ekstrapyrimidale bivirkninger (parkinsonsymptomer) Seponer lægemidler som hyppigt giver kvalme DulcolaxLaxoberalToilax  Langvarig brug frarådes pga. risiko for tilvænning, med mindre patienten får opioider Magnesia, Movicol. Seponer om muligt medicin som giver obstipation BuscopanErcoril  Tvivlsom effekt og risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt Ingen Antikoagulantia Asasantin RetardAsasantin Retard  Dosis af ASA (50 mg dgl) er for lav Clopidogrel Magnyl 150 mgMagnyl 150 mg  Dosis skal være 75 mg Dosisreduktion til 75 mg Magnyl 75 mgMagnyl 75 mg  Ikke til primær profylakse  Diabetes: Kun ved samtidig hjerte-karsygdom Ingen Plavix + MagnylPlavix + Magnyl  Efter AMI: Ikke evidens udover 12 måneder Fortsæt med Magnyl Hjerte-kar Furix  Hjerteinsufficiens: Kun symptomatisk effekt  Får patienten ACE-hæmmer, beta-blokker og evt. spironolacton?  Obs. dosis: Hyppig årsag til indlæggelse pga. fald, elektrolytforstyrrelser, dehydrering mm.  Ikke evidens ved hypertension Hjerteinsufficiens Ramipril, Carvedilol, Spirix 25 mg (NYHA III-IV) Ødemer: Mobilisering, støttestrømper Digoxin  Interaktioner og mulig konfusion hos ældre  Ikke 1. valg ved hjerteinsufficiens, men kan være indiceret ved samtidig atrieflimren Hjerteinsufficiens: Ramipril, Carvedilol, Spirix 25 mg (NYHA III-IV) Urologiske midler DetrusitolToviazVesicare  Effekten er marginal  Risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt Ingen Analgetika KetoganOxyContin/Morfin  Risiko for konfusion og fald hos ældre  Husk laxantia ved brug > 14 dage Tramadol el. depotmorfin i lavest mulige dosis NSAID  Risiko for mavesår, AMI, væskeretension  Interaktion med warfarin = blødningsrisiko 1. Paracetamol 2. Ibuprofen + Lanzo 15 mg Kinin  Lægkramper: Kun korttidsstudier. Lille effekt  Restless legs: Ingen evidens for effekt  Risiko for konfusion, tinnitus, interaktion Lægkramper: Ingen Restless legs: Forsøg evt. Sifrol el. Requip Lægemidler (mest anvendte) Begrundelse for evt. seponering eller dosisjustering Forslag til evt. alternativ Søvn/angst Phenergan  Risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt Hvis samtidig depression: Mirtazepin. Ellers ingen Sovemidler:NitrazepamImovaneStilnoct  Effekt på søvn ophører efter ca. 2 uger  Risiko for "hang-over" effekt, dagsedation, fald, kognitiv svækkelse. Særligt for stoffer med lang halveringstid såsom nitrazepam Imovane – kun kortvarigt Phenergan – obs! antikolinerg effekt Angstdæmpende:DiazepamOxazepam  Effekt på angst svinder efter 3-4 mdr.  Stor risiko for afhængighed, fald og kognitiv svækkelse Generaliseret angst: Citalopram, sertralin Antipsykotika AbilifyCisordinolFluanxolNozinanRisperidonSerenaseSeroquelTruxalZyprexa  Adfærdsforstyrrelser: Ingen effekt på rastløshed, flugttendens, natteuro, råben mv.  Psykotiske symptomer ved delir (fluktuerende, somatisk årsag). Usikker effekt Bivirkninger:  Alle stoffer: Parkinsonsymptomer, antikolinerge bivirkninger, hjertepåvirkning, sedation, fald, immobilitet, kognitiv forringelse, apopleksi og metaboliske bivirk.(især Zyprexa)  Truxal/Nozinan: Højere risiko for konfusion, urinretention, hjertepåvirkning pga. antikolinerg effekt, samt sedation  Serenase: Højere risiko for parkinson- symptomer og irreversible tardive dyskinesier  Ingen  Seponer! Bivirkninger Hvis forsat indikation:  Forsøg dosisreduktion el. skift til risperidon Ellers seponer AkinetonLysantin  Risiko for konfusion pga. antikolinerg effekt Nyere antipsykotikum Antidepressiva AmitriptylinAnafranilImipraminNortriptylin  Risiko for konfusion og hjertepåvirkning pga. antikolinerg effekt. Øget risiko for død ved dosis på 100 mg og derover Depression: Dosisreduktion eller skift til Citalopram el. sertralin Bipolær depression: Specialistopgave Demensmidler ArizeptExelonReminylEbixa  Usikkerhed om klinisk relevant effekt og ingen dokumenteret effekt udover ½ år. Effekt hos den enkelte bør derfor revurderes hvert ½-1 år. Ved tvivl om effekt kan foretages seponeringsforsøg. Følg op efter 2-4 uger Ikke grundlag for at skifte til andet alternativ eller kombinere