Er der grænser for hvem som skal tilbydes god palliativ behandling?? - Palliation på plejehjem

Thomas Gorlen Speciallæge i almen medicin NSCPM 2011 Almen praksis: Søborg Torv 2010 Foreningen for Palliativ Indsats Medformand implementeringsgruppe pall og rehab RegionH

Der er 100 % dødelighed i Danmark!!!

Lille indsats menneskeligt, fagligt og økonomisk giver stort løft! Påstand!!!

Kirsten  75 år gammel plejehjemsbeboer, apopleksi sekvele, periodisk vred  Sidste uge tiltagende uro, aggressiv, uklar, smerter?  Hovedproblem?  Lab: Hb 5,6 (lav) ; S-Ca 3.14 (Høj)  Hvad tænker I nu? Medicin: Citalopram 40 mg x 1 Panodil 665 mg 2 til x 3 Risperdal 0,5 mg x 2 Unikalk Forte x 2 7

Dødsfald i Danmark – Hvor! dødsfald pr. år 48% hospital 16% i eget hjem 26% plejehjem (>80 år 50%?) (2-3% hospice) 8-9% andet

Beboerne plejehjem 50-80% demente Komorbiditet Polyfarmaci – 10 præp Levetid ca. 2.5 år Indlæggelser: 80% akut – 33% en-dags Måske de mest komplicerede patienter i sundhedsvæsnet.

Hvad er et værdigt palliativ forløb i patient og pårørende perspektiv? Hvad skal patient og familien opleve? Forstå?

Målsætning Plejehjem skal være et godt sted at dø!

”Den gode død” Bevare kontrol over det som sker Værdighed og privatliv God symptomkontrol Spirituel og følelsesmæssig støtte Kontrol over hvem som er tilstede Tid og mulighed til at sige farvel Ikke få livet forlænget unødvendigt, og få lov til at dø når tiden er kommet.

Glemmer vi de ældres behov? Underbehandling af ældre og ikke-cancer patienter Patienter over 60 år får mindre morfin end de yngre. Hvorfor? Underbehandling? Ikke-cancer patienter får meget sent palliativ behandling Siri Brelin (Norge): Opioid prescriptions for cancer patients in the last years of life (EAPC 2014) Hvad med Danmark?

”Geropalliation” Nyt begreb Geropalliativ Care. “The goal is to promote wellbeing to older patients and their families through interventions that reduce suffering and enhance quality of life.” Syntese af den geriatriske tilgang med fokus på funktion og den palliative proaktive tænkning. (ACP)

Tidlig intervention Tidlig planlægning - vigtig Hvornår? Prognose?

Prognostisering - Nøglen? Beboerne/pårørende efterspørg prognose. Lægen overestimerer forventet restlevetid ”Prognostisk paralyse” Vigtigst for levetidsprognose er performance status/ geriatrisk funktionsniveau skala (pap score) og tid diagnose - terminal sygdom ”Surprise Question” nyttigt? SPICT ! Prognose en process – vi er nødt til at følge med!!!

Øget risiko for at død? Generelt I seng el. stol >50% af dagen >2 akutte indlæggelser sidste 6 mnd. Vægttab 5-10% sidste 3-6 mnd. og/el. BMI <20 Vedv. ubehagelige sympt. ttf. optimal behandling Demens Kan ikke klæ sig, gå el. spise uden hjælp Spiser og drikker mindre Urin/aff inkontinens Kan ikke kommunikere meningsfuldt Faldtendens Tilbagevendende feber episoder el. infektioner

Livsforlængende/palliativ behandling Symptombyrde Evt. kræft Comorbiditet Aldring Patientens ønsker og behov ”Geropalliation” udfordringen

Herman 93 år gammel mand Frontal demens Blodprop i hjernen - hø sidig lammet Kateter Kørestolsbruger – plejekrævende Tilbagevende infektioner –Prognose? –Målsætning med behandling –Familie perspektiv –Etiske overvejelser

Livsforlængende nej eller alligevel? Livsforlængende/palliativ behandling Herman: Hvornår behandle? Hvilken behandling? Hensyn til ægtefællen Symptombyrde Evt. kræft Comorbiditet Aldring Familien – uenighed. Hvad er hans ønske? Patientens ønsker og behov ”Geropalliation” udfordringen

Plejehjem vs. Hospice Kan vi ikke bare overføre behandlingsprincipper fra hospice til plejehjem?

Plejehjem vs. Hospice Hospice Fast læge Bemanding bedre Uddannelse højere Kræftpatienter Kortere forløb (uger) Fokus på den gode død Plejehjem Flere læger Bemanding lavere Uddannelse lavere Ældre med mange forskellige sygdomme Længer forløb (år) Fokus på det gode liv

Forudsætninger Personaleressourcer Faglig kompetence Etisk kompetence Kommunikation Husebø BS, Husebø S. Behandling ved livets slut – legen har nøkkelposisjon. Tidsskr Nor Lægefor 12-13, 2012; 132:

Kulturen Plejehjem: Et sted hvor man lever …. Og dør! Rutiner til at sige farvel. Ex: – Mindekaffe – Gå forbi kisten Døden en del af livet på plejehjem

Hvad er vigtigt for et godt forløb i livets sidste dage på et plejehjem?

Projekt Rønnebo Undervisning til alle – Medicin – inkl. Subkutant – Observere og viderebringe observation – Genkende at døden nærmer sig – Samarbejde med praktiserende læge Fokus på unødvendige indlæggelser Kvalitetsstandarder Evaluering

Projekt: Palliativ pleje på plejehjem Formål: – at undersøge og beskrive terminale forløb på plejehjem, set fra plejemedarbejdernes synspunkt. Metode: – 3 fokusgruppeinterviews med 16 plejemedarbejdere fra 3 plejehjem. Fokus på: – Administration af medicin – Samarbejdet med den praktiserende læge

Projekt: Palliativ pleje på plejehjem - Resultater: De ”bedste” forløb: – Tidlig planlægning – Subcutan administration of medicin Uddannelse!!!! – Praktiserende læger – Plejepersonale Til diskussion – Faste plejehjemslæger vs. pts egen læge – Fast vs. pn. Medicinering Gorlen TF, Gorlen T, Vass M, Neergaard MA. Death in nursing homes: a Danish qualitative study. I nternational Journal of Palliative Nursing 2013, 19, 5:

? UDDANNELSE!!! Organisation Godt samarbejde med den praktiserende læge Administration af medicin

Uddannelse Genkende at døden nærmer sig Viden om palliativ behandling Medicin Bedre samarbejde med de praktiserende læger

Organisation Samtale tidlig (ved indflytning?) – inddrage både beboer og pårørende (Advanced Care Plan). Ønsker om genoplivning/livsforlængende behandling? Undgå uhensigtsmæssige hospitalsindlæggelser.

Praktiserende læge Tilgængelighed Viden og engagement Plejehjemslæge?

Administration af medicin Usikkerhed omkring administration af medicin “ved behov” Fastliggende subkutan nål. “Tryghedskassen”

Fastliggende subkutan kanyle

Kan lægges hvor som helst (overarm, bryst (subclaviculært), ryg, abdomen, lår) Der kan gives flere præparater i samme nål Skiftes hvert dag eller ved rødme Al medicin som kan gives i.m. kan gives s.c

Tryghedskassen

”Start/nødkit” Bestilles inden behov Medicin til max 1 døgns behandling – skal efterfyldes Gratis ved terminalerklæring/-tilskud

Ordinationer fra Tryghedskassen Smerter: Morfin Uro/angst: Midazolam Åndenød: Morfin Midazolam Sekretproblemer/dødsrallen: Buscopan® (hyoscinbutylbromid Kvalme: Serenase® (haloperidol) Agitation/delir: Serenase® (haloperidol) Lungeødem: Furix® (furosemid) Dosering: se 5 præparater! Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 38

Anna 87 år kvinde med modermærkekræft med spredning til lunger. Mere åndenød, smerter, svækket. Behandling s.c. morfin små doser Sover stille og rolig ind efter 5 dage

Fremtiden? Hvad tænker I skal til for at få de gode terminale forløb i jeres organisation?

Fremtiden? Uddannelse – Nøglepersoner – Medicin Organisering – faste rutiner – Tidlig planlægning - ACP Fast plejehjemslæge?? Ressourcer: – Personale – undervisning

Budskaber Tænk palliation tidlig også hos ældre som ikke har kræftsygdom. Fokus på patienter i plejebolig og deres pårørende Lille indsats menneskeligt, fagligt og økonomisk kan give et stort løft!!

Tak for opmærksomheden!

Hvor er det bedst at dø?

Torben  75 årig mand med nyresvigt  På lokale plejehjem  Kendt med NIDDM,  Vedvarende anæmiproblem  Han er alment træt, urolig, råber efter personalet Medicin: Panodil 665 mg 2 til x 3 Amaryl 1 mg x1 Losartan 50 mgx1 Unikalk Forte x 2 Jern C 100 mgx1 Diagnose? Behandling? 7

Den gode død på plejehjem Hvad skal til? Øget kundskab - uddannelse Kultur – døden som en del af livet Rutiner – tidlig information/ACP

Holdninger Ældrebølgen er en succes!! (men måske ressourcekrævende) Embrace the complexity – do not avoid it. (accepter at dette er et kompliceret område)

Plejehjem - PhD Pårørendes involvering Tidlig indvolvering Information -> tillid, ansvar Tidlig planlægning ACP Organisation Uddannelse Møder læge spl Fuldtidsansatte Anne Dreyer. End of life decision – making in nursing home. Faculty of Medicine, University of Oslo 2012.

Fokusinterview på 3 plejehjem De ”bedste” forløb: – Tidlig planlægning – Subcutan administration of medicin Uddannelse!!!! – Praktiserende læger – Plejepersonale Til diskussion – Faste plejehjemslæger vs. pts egen læge – Fast vs. pn. Medicinering Gorlen TF, Gorlen T, Vass M, Neergaard MA. Death in nursing homes: a Danish qualitative study. I nternational Journal of Palliative Nursing 2013, 19, 5:

Plejehjem - Kultur Ansatte og beboere en stor familie? Hvornår bringe døden ind som tema? Livshistorie ved ankomst. Fortælle om døende/døde beboere? – Taushedspligt? Mindehøjtidigeheder? Mindekaffe? ”Tidligere kom beboerne ind fordøren og ud af bagdøren”

Plejehjemsmedicin et speciale? Plejehjemsbeboere fik bedre palliativ behandling i Holland hvor det er faste, specialuddannede plejehjemslæger end i Belgien hvor de praktiserende læger passer patienterne. Palliative behov overses hos ikke -cancer pt. Ex. apoplexi: 1/5 dør indenfor få måneder. KOL og tidlig palliation – 85 % kan have gavn af tidlig palliativ behandling af hensyn til overlevelsen samt for at undgå indlæggelser Prof Lieve Van den Block (Belgien): My contribution to palliative care reasearch, EAPC 2014

Genoplivning Hvilke regler? Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling, uden for sygehuse – VEJ nr af

Genoplivning? - Beslutning Principielt: Beslutnings kompetence: Behandlende læge dvs. den praktiserende læge! – lægen skal dokumentere – Hvis det ikke står noget skal det handles! – Hvis pt. informeret og lægen kender patienten: OK med besked via korrespondance meddelelse Tænk: Habil eller Inhabile?

Genoplivning? – Den habile borger Habil borger – vurdere habilitet og helbred TAL m patienten (og pårørende) – gerne i god tid – Fx. stikord: ”Har du lavet livstestamente?” – ”Har du gjort dig nogen tanker?”

Genoplivning? – Den inhabile borger Den INHABILE borger – vurder habilitet og helbred Livstestamente indgår i beslutningen – Uafvendelig døende - bindende – Andre situationer – vejledende VURDER om genoplivning skønnes udsigtsløs i hovedsag ud fra følgende faglige kriterier – 1. Uafvendeligt døende patient. (dage til uger) – 2. Svært invalideret/permanent vegetativ – 3. Ikke uafvendeligt døende men de fysiske konsekvenser af sygdom eller behandling vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde.

Subcutan væskebehandling 59

Subcutan infusion af væske Enkel måde at rehydrerere dårlige patienter Kan administreres hjemme af pårørende eller sygeplejerske Ingen væsentlige komplikationer 1 l / 24 timer pr sted (max 3 l) Brug normal saltvandsopløsning 60

Hvornår bruge sc væske ”tidlig og sen palliativ fase” – andre tilstande Dehydrering Delir Infektioner Svækket kontakt Mfl Virker det ikke efter 1-2 døgn så seponer

The lady and the Reaper =player_detailpage&v=tnJCFVUhghU