Risikofødende – Hvad er en lavrisikofødende? Sandbjerg d. 22.-24. januar 2015 Gruppens medlemmer: Nina Palmgren, Anne-Katrine Bertelsen, Mette Calundann Noer, Kristine Sylvan, Malene Andersen, Kirsten Faaborg, Anne-Dorthe Feldthusen og Charlotte Brix Andersson

Dagens præsentation Indledning Spørgsmål til diskussion Gennemgang af arbejdet Nuværende praksis Evidensen for brug af CTG Evidensen for CTG ved maternel alder>40år, BMI>30, gastric bypass, leverbetinget graviditetskløe, IUGR -15-22% Sammenfatning Diskussion

Indledning Lavrisiko i forhold til asfyksi mhp. overvågningsmetode i fødslen Identificere mulige risikofaktorer Gennemgå hvad der står i eksisterende guidelines Undersøge hvad praksis er på området Udenlandske guidelines Opdeling i grupper – bilag 1 Ikke et oplæg til guideline Årsagen til at vi foreslog denne guideline var, at rigtig mange oplægsholdere gennem årene har refereret til lavrisikofødende somom det var et veldefineret begreb. Vi ønskede at belyse om det også er tilfældet og om muligt at nå frem til en afgrænsning af gruppen af lavrisikofødende i relation til overvågningsmetode under fødslen.   1. Ved at foretage en rundspørge i alle obstetriske afdelinger 2. Ved at gennemgå eksisterende Sandbjergguidelines og søge evidens, conscensus eller stillingtagen til overvågningsmetode 3. Ved at gennemgå internationale guidelines mhp samme Udfra 1,2 og 3 forsøge at placere fødende i 3 grupper i forhold til at anbefale intermitterende auskultation, intemitterende CTG eller kontinuerlig CTG under fødslen.     

Spørgsmål til diskussion Er en opdeling af fødende i grupper i forhold til anbefalet overvågning mulig og ønskelig? Skal denne opdeling ligge i den enkelte guideline, eller skal der laves en samlet guideline på området?

CTG under fødslen - nuværende praksis

CTG under fødslen - nuværende praksis

Evidens for anvendelse af CTG Alfirevic Z et al. 2006: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour Cochrane review af 12 RCTs med i alt 37000 fødsler, hvor brugen af intrapartum kontinuerlig CTG-overvågning holdes op imod intermitterende auskultation. RCTs af ældre dato (1970-1990) og noget svingende kvalitet Fund: 1.) Intrapartum CTG-monitorering medfører ikke en reduktion af perinatal mortalitet RR 0.85 (95% CI 0.59-1.23, n = 33,513, 11 trials) eller cerebral parese (RR 1.74, 95% CI 0.97-3.11, n = 13,252, 2 trials) relateret til fødslen 2.) Kontinuerlig CTG medfører derimod signifikant færre børn med neonatale kramper RR 0.50 (95% CI 0.31-0.80, n = 32,386, 9 trials) 3.) Kontinuerlig CTG øger signifikant risikoen for intrumentel vaginal forløsning RR 1.16 (95% CI 1.01-1.32, n = 18,151, 9 trials) og sectio RR 1.66 (95% CI 1.30-2.13, n=18,761, 10 trials).

Chen HY et al. 2011: Electronic fetal heart rate monitoring and its relationship to neonatal and infant mortality in the United States Amerikansk kohortestudie baseret på data fra 1,7mio fødte registreret i Amerikansk medicinsk fødselsregister. 89 % var blevet overvåget med CTG i fødsel. Fund ved GA≥37+0: 1.) I gruppen med CTG-overvågning sås signifikant færre med tidlig neonatal død (0-7 dage efter fødsel) RR 0,65 (95 % CI 0,47–0,90) og infant død (indtil et-års alder) RR 0,86 (95 % CI 0,76–0,97). Forskellen var tydeligere ved kortere gestationsalder. 2.) Der sås signifikant færre nyfødte med lav APGAR-score (< 4 efter 5 min) i CTG-gruppen RR 0,62 (95 % CI 0,54-0,71). I højrisikopopulationen sås desuden færre børn med kramper i CTG- gruppen RR 0,65 (95 % CI 0,46-0,94). 3.) CTG medførte flere forløsninger ved sectio RR 1,82 (95 % CI 1.67-1,97) og flere instrumentelle vaginale forløsninger RR 1,81 (95 % CI 1,74-1,88) pga. føtal distres (ikke nærmere defineret her).

Det ser således ud til at kontinuerlig CTG-overvågning…. 1.) .…medfører reduktion i forekomsten af neonatale kramper og lav APGAR-score 2.) …. muligvis kan reducere perinatal morbiditet og mortalitet i fødsler med risikofaktorer 3.) ….øger risikoen for sectio og instrumental vaginal forløsning 4.) ….derfor kun bør anvendes i de fødsler, hvor man skønner, at én eller flere risikofaktorer er til stede

Den norske guideline: Fosterovervåkning under fødsel, avnavling og syre-baseprøver fra navlesnor http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Fosterovervakning-under-fodsel-avnavling-og-syre-baseprover-fra-navlesnor/

Alternativt: Definere lavrisikopopulationen

Målet var overblik og konsensus......

....men det er ikke så enkelt

Alder > 40 år Generelt få og mindre studier af ældre dato om høj maternel alder som risikofaktor. Gilbert M et. al., 1999: Childbearing beyond age 40: Pregnancy outcome in 24.032 cases. Amerikansk registerstudie; 24.032 kvinder over 40 år sammenlignes med 642.525 kvinder i alderen 20-29 år Højere risiko for asfyksi blandt cases over 40 år: OR 1.6 [1.4-1.8] (nullipara) og OR 1.5 [1.4-1.7] (multipara). Højere sectio rater: 47% mod 22.5% (nullipara) og 29.6% mod 17.8% (multipara). Betydelig højere forekomst af graviditetsbetingede komplikationer; præeklampsi (OR 1.8/3.1) og GDM (OR 4.0) samt kroniske medicinske sygdomme; hypertension (OR 4.7/8.9) hos kvinderne over 40 år. Anbefaling: Alder > 40 år som risikofaktor alene er ikke indikation for CTG Præeklampsi OR 1.8 –nullipara, 3.1 multipara. Hypertension OR 4.7 –nullipara, 8.9 multipara.

Højt BMI Flere studier viser betydelig forøget risiko for asfyksi, asfyksi-relaterede komplikationer samt perinatal død hos kvinder med BMI > 30. 2004; Cedergren MI; prospektivt kohorte studie fra Sverige med 805.275 graviditeter – heraf 12.698 med BMI 35-40 og 3.480 med BMI > 40. Stigende OR jo højere BMI for dødfødsel, mekonium aspiration, Apgar score < 7 ved 5 min. samt risiko for tidlig neonatal død (< 7 dage). 2011; Flenady V; Review og metaanalyse af 96 studier fra højindkomstlande. Dødfødsel: BMI > 30 største risikofaktor.

Anbefaling: CTG overvågning ved BMI > 30 Højt BMI 2014; Persson M; Stort svensk kohorte studie med 1.764.403 singleton fødsler (1992-2010). Lav APGAR score (0-3 ved 5 min): BMI 30-34.9; OR 1.81 [1.49-2.2] , BMI 35-39.9; OR 2.41 [1.79-3.26], BMI ≥ 40; OR 3.83 [2.55-5.77]. Mekonium aspiration: BMI 30-34.9; OR 1.65 [1.42-1.91], BMI 35-39.9; OR 2.59 [2.09-3.2], BMI ≥ 40; OR 2.42 [1.66-3.52]. Neonatale anfald: BMI 30-34.9; OR 1.67 [1.44-1.93], BMI 35-39.9; OR 2.05 [1.62-2.59], BMI ≥ 40; OR 3.79 [2.78-5.18]. Resultater uændrede ved justering for rygning, uddannelse, paritet, højde, alder og årstal samt ved eksklusion af overvægts-relaterede sygdomme. Anbefaling: CTG overvågning ved BMI > 30

Anbefaling: Gastric bypass er i sig selv ikke en indikation for CTG En del studier, også danske studier, hvor bariatrisk opererede fødende sammenlignes med ”almindelige” fødende kvinder - ingen af studierne kommenterer på brugen af CTG. Fælles for de fleste studier: Signifikant lavere fødselsvægt (SGA) hos nyfødte af bariatrisk opererede kvinder Kjær MM et al. 2013. The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. 339 gastric bypass-opererede fødende kvinder matches med 1277 kontroller Fund: Signifikant lavere GA ved fødslen (274 vs. 278 dage: P < .001) Signifikant lavere fødselsvægt (3312 vs. 3585 g; P < .001) Ingen signifikant forskel mht. lav APGAR, overflyttelse til neonatalafsnit og perinatal død Anbefaling: Gastric bypass er i sig selv ikke en indikation for CTG

Leverbetinget graviditetskløe Generelt få og mindre studier, dog af nyere dato, omhandlende CTG-monitorering ved intrahepatisk cholestase/leverbetinget kløe: Brouwers et al. 2014. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: maternal and fetal outcomes associated with elevated bile acid levels. Retrospektivt studie 215 kvinder med forhøjet galdesalte (>10 μmol/L) og kløe Jan. 2005 – Aug. 2012; 3 hospitaler i Holland Fund: Høje værdier af galdesalte er associeret med : Præterm fødsel (OR 1,15; CI (1,03-1,28)) Mekoniumafgang (OR 1,15; CI (1,06-1,25)) Perinatal død (OR 1,26; CI (1,01-1,47))

Leverbetinget graviditetskløe Geenes V. Et al. 2014. Association of servere intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes. Case-kontrol studie 669 kvinder med galdesalte over 40 μmol/L sammenlignet med 2205 kontroller Fund: Signifikant større risiko for: Præterm fødsel (OR 5,29; CI (4,17-6,98)) Overflytning til neonatalafsnit (OR 2,68; CI (1,97-3,65)) Perinatal død (OR 2,58; CI (1,03-6,49)) - blandt de gravide med svær intrahepatisk cholestase sammenlignet med kontrollerne Anbefaling: Anvendelse af CTG – afhængig af galdesalteniveau: intermitterende/kontinuerligt

Skal vi overvåge fostre med UL-estimeret vægtafvigelse mellem -15 og -22 %, som isoleret fund, med CTG? Ikke anden grund til overvågning med CTG: Ikke præterm, ikke oligohydramnios, ikke påvirket flow, ikke medicinsk sygdom. Hvad med de kvinder, der er små af statur eller de fostre, der har en normal tilvækst (ikke late onset IUGR)?

3 store epidemiologiske studier Vægtafvigelse ved fødslen på > -22% Signifikant større risiko for lav APGAR (≤ 3/5) pH < 7,0 kramper i første levedøgn perinatal død Vægtafvigelse ved fødslen mellem -15% og -22% kramper i første levedøgn. Dobbelt så stor risiko indlæggelse på neonatalafdelingen ( 11,4 vs. 20,0) Over dobbelt så stor risiko for lav APGAR (3/5 ) (10,6 vs. 1,5,5 ) IUGR isoleret – med normal mængde fostervand og normalt flow Problemer – En del af studierne forholder sig til fødselsvægt og ikke ul estimeret vægt. Studier af ældre dato. #Lackman :gestationsalder 38 +/- 2,9 uger – der vil være en ikke defineret del der er under 37 uger Seds – øget mortalitet – præmature og til termin.

Jacobsson B, Ahlin K, Francis A, Hagberg G, Hagberg H, Gardosi J Jacobsson B, Ahlin K, Francis A, Hagberg G, Hagberg H, Gardosi J. Cerebral palsy and restricted growth status at birth: Populationbased case-control study. BJOG 2008 334 cases, 668 kontroller (en fødsel på hver side matchet for GA, køn og fødested) Mødrene ens mht. vægt, højde, paritet, fosterets køn Dette gør sig ikke gældende for præterme.

Argumenter for CTG ved vægtafvigelse -15 til -22 % En fjerdedel af de fostre, der ved ultralyd har et vægtestimat på -15 til -22%, har en fødselsvægt under -22% (data fra Skejby og Randers) Anbefaling: Fostre med en vægtafvigelse på mellem -15 og -22 % skal overvåges med CTG Kære Charlotte Jeg har trukket følgende data, der er afgrænset sålede: -Kun singletons -Kun skannet i Skejby UL-afsnittet GA >=36+0 Alle har vægtskanning, med EFW mellem –15% og –22% Alle har udkomme og fødselsvægt n=431 Blandt disse har n=117 (=27,1%) en fødselsvægt Z-score mindre end –2 Er det svar på dit spørgsmål? Da mere end 1/4 af dem med vægtskøn mellem –15% og –22% er sandt væksthæmmede, bør de vel have (kontinuert?) CTG? Hvis jeg medtager skanninger fra alle afsnit i afd Y, og Randers, er tallene 652 med EFW mellem –15 og –22% Heraf 156 (=23,9%) med fødselsvægt Z-score mindre end –2  

Sammenfatning

Spørgsmål til diskussion Er en opdeling af fødende i grupper i forhold til anbefalet overvågning mulig og ønskelig? Skal denne opdeling ligge i den enkelte guideline, eller skal der laves en samlet guideline om intrapartum overvågning (evt. indeholdende stillingtagen til STAN, skalp-pH, lactat mm.)?

Velvidende at en sådan guideline vil blive ret omfattende.....?

Tak for opmærksomheden!

PP med - et eksempel på kompleksiteten Igangsættelse af fødsler sker vha. forskellige (medicinske og/eller mekaniske) metoder og på mange forskellige indikationer ex. graviditas prolongata, diabetes mellitus, præeklamspi, IUGR, leverbetinget graviditetskløe, molimina, PROM/PPROM, oligohydramnios, psykisk belastet gravid m.fl. Varigheden af en igangsættelse varierer, men målet er fødsel indenfor få døgn. Igangsættelsen kan foregå ambulant, hvis der ikke er øvrige risikofaktoerer til stede.

Aktuelle Sandbjerg-guideline om igangsættelse: Overvågning af ambulant igangsatte fødsler er ikke evidensbaseret. I de publicerede arbejder er hyppigst anvendt CTG før primære og efterfølgende behandling. Der anbefales derfor CTG før behandling(er). Desuden CTG ved begyndende veer, eller når der foregår en vurdering af, om kvinden er i fødsel. I Norge anbefales kontinuerlig CTG af alle igangsatte fødsler i føromtalte guideline. I den specifikke guideline for igangsættelse skrives: Overvåkning (gjelder både ved bruk av oksytocin og PGE): CTG-registrering før modning/induksjon. Ny CTG-registrering, eventuelt STAN, ved endring i forløpet som begynnende riaktivitet eller vannavgang. Deretter intermitterende, evt. kontinuerlig overvåkning

NICE guideline Induction of labour, 2008 https://www. nice. org After administration of vaginal PGE2, when contractions begin, fetal wellbeing should be assessed with continuous electronic fetal monitoring. Once the cardiotocogram is confirmed as normal, intermittent auscultation should be used unless there are clear indications for continuous electronic fetal monitoring as described in 'Intrapartum care' (NICE clinical guideline 55).

Vandafgang mere end 24 timer I de udenlandske guidelines, anbefales kontinuerlig fosterovervågning efter 18 eller 24 timer. Der er meget ringe evidens for denne anbefaling. Gruppen har valgt ikke at komme med forslag til en anbefaling men at drøfte dette til guidelinemødet.