Uterin relaksation til kejsersnit,hvad kan anæstesien GØRE? Charlotte Krebs Albrechtsen, Overlæge, JMC, Rigshospitalet Lars Møller Pedersen, Overlæge, Hvidovre Hospital

Teknik Fordele Ulemper Epidural Ingen durapunktur, titrerbart Langsomt indsættende anæstesi CSE Blokaden kan forlænges Epiduralens funktion kan ikke testes umiddelbart Spinalkateter Kan titreres og forlænges Stor durapunktur, overdosering Spinal Teknisk let og hurtigt Begrænset varighed

Fakta om fødeepidural: Cochrane, 38 studier, 10.000 kvinder alle andre smertelindrende metoder overlegne fødslens 2. stadium forlænges ikke øget risiko for sectio øget risiko for instrumenteret fødsel

Hvorfor regional anæstesi? 1982-1984: 19 anæstesirelaterede dødsfald. 7 pga aspiration

Målsætning/rekommandation fra RCA og ASA: 95 % elektive og 85% akutte kejsersnit i regional . Epidural top-up lige så hurtigt som GA Anæstesikvalitet for epidural og spinal er ens

Anesthesiology 2014, Robert D´Angelo et al

1. VALG?: NTG sublingualt, 0,4 mg pr. pust Farmakokinetik: Absorberes næsten fuldstændigt fra mundslimhinden. Plasmahalveringstid 1-3 minutter. Ved applicering på mundslimhinden indtræder virkningen inden for 0,5-1 minut. Sprayformen betyder, at virkningen indtræder omgående, også i tilfælde hvor mundslimhinden er tør. Virkningsvarighed 10-30 minutter. Obs hypovolæmi!

NITROGLYCERIN AS A UTERINE RELAXANT: A SYSTEMATIC REVIEW Morgan PJ, Kung R, Tarshis J J Obstet Gynaecol Can 2002 May, 24(5):403-9 13 RCT Uterine relaxering ved sectio: Ntg ikke bedre end placebo Glyceryl Trinitrate and Acute Uterine Relaxation: A Litterature Review C. Caponas Anaesth Intensive Care 2001; 29:163-177 Sikkert Få og harmløse bivirkninger for både moder og barn Klasse C rekommandation

Terbutalin Myometrie-relaxerende β2 > β1 agonist 0,25 mg sc. / iv. Tachycardi, ventrikulære arytmier, hypertension, hypotension, lungeødem, øget blødning hos mor Højere BS, tachycardi, lavere BE, bedre lungecompliance, lavere RF hos barnet Cave PE, hypovolæmi og hjertesyge mødre act through G proteins, increasing the intracellular concentrations of cAMP, and thereby the enzyme protein kinase A. Release of calcium from the sarcoplasmic reticulum is prevented, leading to muscle Relaxation Furthermore, terbutaline should be avoided in patients with cardiac disease or preeclamp- sia as it might induce significant hemodynamic alter- Ations Ad Højere BS, tachycardi, lavere BE, bedre lungecompliance, lavere RF hos barnet: Vist ved elektivt sectio hvor tebutalin blev givet umiddelbart inden. Passerer placenta Ravindran R, Anesth Analg 1980 Eisler G, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999 Chandraharan E, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2005 de Heus R, Obstet Gynecol Surv 2008

DSOG Guideline: Tokolyse Besværlig forløsning af dybtstående hoved eller tværleje ved kejsersnit Konklusion: Betamimetika synes mest effektive Der foreligger ikke gode undersøgelser af nitroglycerins effekt, men sammenholdt med resultaterne fra udvendig vending (Tabel 15) synes det vanskeligt at forsætte brugen heraf, ved mindre logistiske forhold taler herfor (f.eks. manglende i.v. adgang). Anbefaling: Bricanyl® 0,5 mg (1ml) s.c., i.m 0,25mg i.v. Nitroglycerin sublingualt (0,4 mg) Kan anvendes undtagelsesvis, hvis ikke man kan etablere i.v. adgang til Bricanyl® injektion, og man ikke kan afvente effekten af i.m. Bricanyl®.

Clift K, Int J Obstet Anesth 2009 The questionnaire enquired about individual experience and practice relating to requests by obstetricians for emergency uterine relaxation during regional anaesthesia for caesarean section. It included questions regarding agents, route used and whether gen- eral anaesthesia would be used for this purpose. Sixty-three percent of respondents would not convert re- gional to general anaesthesia, which would seem entirely appropriate given the length of time required to achieve uterine relaxation and the hazards associated with rapid general anaesthesia. Clift K, Int J Obstet Anesth 2009

Sevo på maske???

Turner RJ, Int J Obstet Anesth 2002

Et dosis-respins-studie: 20 fødende, i fødsel, >/= 3 cm cervikal dilatation og regelmæssige veer We concluded that the optimal sevoflurane concentration in labour was 0.8%. This concentration allows a safety margin and balances the risk of sedation with the benefit of pain relief in labour excessive sedation occurring at 1.2% sevoflurane (hos 4 patienter) Nævn ud over risikoen for sedation også kvalme, med risiko for opkast, samt forringet klinisk observation af og kommunikation med patienten. ((Nitrous oxide does not interfere with uterine activity)) Yeo ST, BJA 2007

For at illustrere sikkerhedsaspektet i obstetrisk anæstesi: En kasuistik fra Mayo, der ang. belyser værdien af teamwork i forhold til emergency CS. I virkeligheden drejer det sig om remi-overdosering og illustrerer balancen på en knivsæg i behandlingen af obstetriske patienter the patient had received an i.v. bolus dose of remifentanil 400 μg rather than the 40 μg bolus dose ordered Pointe: Når dette kan ske på Mayo, kan det ske alle steder

Vanskelig forløsning ved sectio i regional anæstesi 1 Erfaren obstetriker + anæstesi-bagvagt på stuen 2 Terbutalin 0,25 mg iv. og/eller NG 0,4 mg subling. Kan evt. gentages – cave hypotension og tachycardi Hvis ingen umiddelbar effekt 3 Sevofluran 0,8% + 100% ilt på maske Lejring i sniffing position Luftvejsudstyr klargøres G.a. stoffer klargøres Mor forberedes på g.a. Barn ude efter 3 minutters præoxygenering? Ja Nej 4 Sectio gennemføres i regional Generel anæstesi m. sevofluran-inhalation

Vanskelig forløsning ved sectio i regional anæstesi 1 Erfaren obstetriker + anæstesi-bagvagt på stuen 2 NG 0,4 mg subling. og/eller terbutalin 0,25 mg iv. Kan evt. gentages – cave hypotension og tachycardi EGEN OPSKRIFT Hvis ingen umiddelbar effekt 3 Sevofluran 0,8% + 100% ilt på maske Lejring i sniffing position Luftvejsudstyr klargøres G.a. stoffer klargøres Mor forberedes på g.a. Barn ude efter 3 minutters præoxygenering? Ja Nej 4 Sectio gennemføres i regional Generel anæstesi m. sevofluran-inhalation

pOINTER Maternelle komplikationer reduceret ved brug af epi/ spinal til sectio Terbutalin og/eller NG mhp. tokolyse CAVE bivirkninger Sevofluran: En gråzone Oplagt simulationsemne Atosiban (Tractocile®) ? …en gråzone fordi vi kompromitterer vanlige sikkerhedsforanstaltninger i relation til moderen Ad Tractocile: Virker ca som terbutalin, men færre bivirkninger