Udredning og behandling af funktionelle sygdomme i almen praksis Andreas Schröder & Lisbeth Frostholm 1. reservelæge, ph.d. Psykolog, ph.d. Forskningsklinikken for Funktionelle lidelser og Psykosomatik Århus Universitetshospital ”Praksis i forandring” – St. Praksisdag for læger og personale – Herning 13. maj 2011

Værd at huske… Vær opmærksom på funktionelle tilstande Giv lidelsen et navn (Bodily distress syndrome - Helbredsangst) Evidensbaseret behandling – er det muligt? Optimisme anbefales!

Hyppigheden af funktionelle tilstande i almen praksis – ifølge lægen 50 % of patients 40 30 20 Når vi så spørger praktiserende læger, så er de meget uenige – nogle mener at kun 3 af deres patienter har medicinsk uforklarede symptomer – andre kommer helt op på en trejdedel. Stor undersøgelse fra Almen praksis (37 læger og 2647 patienter) konsekutive patienter, der henvender sig med nyt helbredsproblem Lægen vælger medicinsk forklaret / fysisk sydom / sandsynligvis fysisk sygdom / psykatrisk problemstilling Patienten udfylder spørgeskema forud for konsultation 10 GPs (n=37) Rosendal et al, Br J Gen Pract. 2003

Hyppigheden af funktionelle tilstande i almen praksis – ifølge validerede spørgeskemaer According to GP According to SCL-SOM or Whiteley-7 10 20 30 40 50 % I virkeligheden er der dog ingen forskel i patientpopulationen i de forskellige praksis… GPs (n=37) Rosendal et al, Br J Gen Pract. 2003

Lægers diagnose Hver læge har sin egen forståelse af fænomenet Lægens viden afspejler hvilket år han/hun blev færdig på universitetet og lægens interessefelt; psykosomatiske symptomer, angst, somatisering, hysteri, hypokondri, etc. Dette betyder – praktiserende læger er enorm ueninge, hvad dette felt angår. Og der er nok ikke så forskellligt, når man spørger læger på sygehuset – selvom der måske I højere grad kan være en afdelingskultur omkring denne patientgruppe.

“Kirsten” - Problemstilling 38-årig gift kvinde, designer, arbejder i egen virksomhed sammen med ægtefællen. 2 mindre børn. Igennem to år klaget over svær trætbarhed og udmattelse, muskelsmerter, kraftnedsættelse i OE, hypppig hovedpine Har nogle dage brug for ægtefællens hjælp til at klæde sig på Udredt på ØNH - og infektionsmedicinsk afdeling Diagnoser: immundefekt (MBL lav), sinuitis chronica maxillaris, kronisk træthedssyndrom? Behandling: gentagne infusioner med MBL ved infektionsmed. afdeling, hyppige antibiotikabehandlinger ved egen læge, operation for sinuit i ØNH-regi Jeg vil forsøge at illustrere dette med en lille kasusistik.

“Kirsten” – hvad nu? Hvad fejler Kirsten? Kan hun hjælpes? Resultat af disse behandlinger: MBL i normalområdet, mindre hyppige bihulebetændelser Stadig belastende fysiske symptomer: svær træthed, muskelsmerter, kraftnedsættelse, hovedpine Sygdomsforståelse: Mener klart at hendes symptomer skyldes den konstaterede “immundefekt” (MBL-mangel) Objektiv neurologisk undersøgelse i.a., omfattende blodprøver i.a. Livskvalitet / funktionsniveau som sklerose-patient Hvad fejler Kirsten? Kan hun hjælpes?

Bodily distress syndrome (BDS) - ny fælles diagnose for de funktionelle sygdomme So - let me very briefly introduce you to the bodily distress syndrome diagnosis. Fink, Dam, Rosendal & Schröder Ugeskrift for læger 2010

Funktionelle sygdomme Gastroenterologi Irritabel tyktarm (IBS), funktionel dyspepsi Gynækologi Bækkenløsning, kroniske bækkensmerter Reumatologi Fibromyalgi, kroniske rygsmerter Kardiologi Non-kardiogene brystsmerter Lungemedicin Hyperventilationssyndrom Infektionsmedicin Kronisk træthedssyndrom (CFS, ME) Neurologi Spændingshovedpine, non-epileptiske anfald Tandlæger Temporomandibular joint dysfunction (TMD) ØNH Globus syndrom Allergologi Duft- og kemikalieoverfølsomhed (MCS) Ortopædkirurgi Kronisk piskesmæld Anæstesiologi Kroniske smertetilstande Psykiatri Somatoforme og dissociative tilstande Det ser ja også ud til, at hvert speciale har sin egen syndromdiagnose, selvom det langt hen af vejen er de samme patienter, der ses i de forskellige ambulatorier og afdelinger. Wessely et al. Lancet 1999

”Kirstens” mulige diagnoser og involverede specialer Gastroenterologi Irritabel tyktarm (IBS), funktionel dyspepsi Gynækologi Bækkenløsning, kroniske bækkensmerter Reumatologi Fibromyalgi, kroniske rygsmerter Kardiologi Non-kardiogene brystsmerter Lungemedicin Hyperventilationssyndrom Infektionsmedicin Kronisk træthedssyndrom (CFS, ME) Neurologi Spændingshovedpine, non-epileptiske anfald Tandlæger Temporomandibular joint dysfunction (TMD) ØNH Globus syndrom Allergologi Duft- og kemikalieoverfølsomhed (MCS) Ortopædkirurgi Kronisk piskesmæld Anæstesiologi Kroniske smertetilstande Psykiatri Somatoforme og dissociative tilstande Wessely et al. Lancet 1999

Forslag til ny forenklet klassifikation On this background, and based on an empirical study, Per Fink has proposed Bodily distress syndrome as a new diagnosis. It appears in a modest, single-organ type, where people have symptoms primarily from one bodily system, and in a severe, multi-organ from, where patients complain about multiple symptoms from various bodily systems. The starting point of paper I is that Bodily distress syndrome has the potential to replace many of the current diagnostic labels, both from the psychiatric and the general medical tradition. Fink P et al. Psychosomatic Medicine 69 (2007): 30-9 Fink P. & Schröder A. J.Psychosom Res 68 (2010): 415-26 11

Symptomcluster ved patienter med funktionelle symptomer Gara et al 1998 (prim.care, CIDI,DIS) N=1456 Simon et al 1996 (prim.care, CIDI) N~1000 Fink et al 2007 (prim.care, SCAN) N= 986 Rosmalen et al 2010 (gen popul., CIDI) N=900 Gastrointestinal + Musculoskel. / pain Cardiopulmonary Urogenital - (+) Neurological Headache Higher hierarchy cluster, ie. multisymptomatic NA Irritable bowel syndrome Fibromyalgia As you can see, a number of studies supports the idea that common symptoms of bodily distress (often called medically unexplained symptoms) cluster in bodily systems that are mainly affected, and some studies also provide evidence for a higher hierarchy cluster, which means that patients can be divided in those who have symptoms mainly from one organ system and those who are multisymptomatic. Schröder & Fink J Psychosom Res 2010

Bodily distress syndrome Nej Ja Symptomgruppe 3 eller flere symptomer fra Hjerte & Kredsløb Mave & Tarm Muskler & Led 3 eller flere Almene Symptomer 4 eller flere symptomer fra en af ovennævnte grupper 1) Træthed 2) Hovedpine 3) Hukommelsesbesvær 4) Koncentrationsbesvær 5) Svimmelhed Hvordan stiller man diagnosen? Ikke tilstede Ingen Ja’er Mild - Moderat 1-3 Ja Svær 4-5 Ja Fink et al. Symptoms and syndromes of bodily distress Psychosom Med 2007;69:30-9

Bodily distress syndrome kan muligvis erstatte nuværende diagnoser Enkeltsyndromer: colon irritabile, fibromyalgi, kronisk træthed, hyperventilationssyndrom Mave / tarm Muskler / led Almene Hjerte / Kredsløb Multisymptomatisk / flere syndromdiagnoser We have therefore tested whether the subtypes of bodily distress syndrome cover their corresponding functional somatic syndromes – and found that the do this very well, which high diagnostic agreement. I do not have the time to show you these data in detail. In summary, it seems that the new diagnosis could replace existing diagnostic categories, and that it divides patients into those with single syndromes and those with symptoms from three ore more bodily systems. The STreSS trial that I will present now is concerned with patients with multi-organ bodily distress syndrome, i.e. the most severe and chronic patients who often fullfil diagnostic criteria several functional somatic syndromes at the same time. P. Fink and A. Schröder. J.Psychosom Res 2010 P. Fink et al. Ugeskrift for læger 2010

Differentialdiagnose: Hvordan får man mistanken Differentialdiagnose: Hvordan får man mistanken? Før konsultationen bør overvejes… Lignende symptomer tidligere? - er der et repetitivt mønster? Symptomer fra andre organsystemer / parallel andre udredningsforløb? Tegn på / oplysninger om tidligere psykiske forstyrrelser eller sygdom? Har patienten en lav tærskel for at søge læge? Er tilstanden kronisk?

Lisbeths slides om helbredsangst Herefter spørgsmål + pause

Behandlingsstrategi for de funktionelle sygdomme Stepped care - Behandlingsstrategi for de funktionelle sygdomme Schröder et al. Ugeskrift for læger 2010

Lisbeths slides om behandling af helbredsangst

Er funktionelle sygdomme hjernesygomme?

Seksuel misbrug væsentlig risikofaktor (OR 3-4)

Positive / negative forventninger: OR 4.2 for recovery

Farvel til Descartes… og mind-body-dualismen Enten psykisk eller fysisk Fx fibromyalgi – eller somatoform smertetilstand? reumatolog eller psykiater? Klassifikationssystemer Multifaktoriel ætiologi af funktionel sygdom - biopsykosocial sygdomsmodel Biologisk: arvelighed, central sensitivering, CNS-forandringer (funktionelle og strukturelle), endokrine og immunologiske forandringer Psykologisk: symptomperception og opmærksomhed, sygdomsforståelse, sygdomsbekymring, personlighed, depression Social: ”modesygdomme” (f. eks. MCS), sygdomsadfærd i kulturen / familien, konsultationsproces, erstatningssager, traumatisering Et af problemerne er, at vi i denne grad hænger fast i en dualistisk tankegang om det psykiske og det fysiske. Aktuelt diskussion i gang, om somatoforme tilstande helt skal fjernes fra det psykiatriske klassifikationssystem – og andre vil holde fast i det. Lidt om den biopsykosociale sygdomsmodel – og så især relateret til funktionelle tilstande. Vedr. psykologisk – der er nu også prospektive undersøgelser, der bekræfter betydningen af kognitive / psykologiske faktorer for udviklingen af funktionelle syndromer som f.eks. piskesmæld eller irritabel tyktarm. Vi ved altså nu, at disse faktorer ikke bare findes hos patienter, der har funktionelle lidelser (hvor det ja kunne være en følge af de fysiske symptomer), men at det er en risikofaktor. Men vi ved også, at sygdomsbekymring og sygdomsforståelsen også har stor betydning ved veldefinerede sygdomme som f.eks. myokardieinfarkt, cancer el. lign. kilde: http://da.wikipedia.org/wiki/Billede:Descartes.jpg 22

Evidensbaseret behandling af funktionel sygdom Symptom profile (BDS subtype) and corresponding functional somatic syndrome or diagnostic label Type of treatment GS-type Chronic fatigue syndrome MS-type Fibromyalgia GI-type Irritable bowel syndrome CP-type Non-cardiac chest pain Multi-organ type Multiple medically unexplained symptoms and Somatization disorder Antidepressants + 1,2 +++ 3 4,5 ? ++ 6-8 Exercise 2,9,10 11,12 13 Psychological treatment (mainly CBT) 2,10,14 15,16 4,17,18 19 6-8,13,20-22 + weak evidence ++ moderate evidence +++ strong evidence A. Schröder & P. Fink. Psych Clin North America (in press);

Evidensbaseret behandling af funktionel sygdom Farmakologisk (dual-action antidepressiva, SSRI, TCA, gabapentin, pregabalin) Henningsen 2007 Kroenke 2007 Ford 2009 Hauser 2009 a,b Gradueret fysisk træning Busch 2007 Kognitiv adfærdsterapi – evidensniveau I Henningsen 2007 Kroenke 2007 Price 2008 Glombiewski 2010 Schröder 2010 Evidensniveau I (metaanalyser) – dog begrænset viden vedr. dosis / intensitet af behandlingen og langtidseffekt Forebyggelse og management, herunder forebyggelse af iatrogene skader Specifikke forebyggelsesprogrammer Oliveira 2006 Petrie 2007 Behandling i almen praksis, fx TERM-modellen Toft 2010 Specialistvurdering (’consultation letter’) klassisk studie af Smith 1986 Sammenfatning af 3 reviews af 2007. Smiths klassiske studie, publiceret 1986 i New England Journal of Medicine, kunne reducere sundhedsudgifter med ca, 50 %; senere gentaget, hvor der også kunne påvises forbedringer i det fysiske funktionsniveau. Interventionen var en enkelt psykiatrisk konsultation med en tilbagemelding til den praktiserende læge om prinicipper for management. Disse principper svarer nogenlunde til det der anbefales i TERM-modellen, som jeg har vist. Jeg mener det er et meget vigtigt budskab: Alene en enkelt konsultation ved en psykiater kan have en gavnlig effekt, hvis en klar diagnostisk tilbagemelding til den henvisende læge suppleres med nogle simple anbefalinger vedr. fremtidig håndtering af patienten. Antidepressiv medicin… kun evidensniveau II, anden medicin, herunder antiepileptika stor set ingen evidens. Alle nyere reviews fremhæver overenstemmende kognitiv adfærdsterapi i forskellige modifikationer som den behandling der har bedst evidens, både overfor heterogene grupper med psykiatriske diagnoser og indenfor lidt mere snævert definerede funktionelle somatiske syndromer som fibromyalgi eller kolon irritabile. Ved sidstnævnte har dog også perifer virkende serotonin-agonister en vis evidens. Anden psykologisk behandling på et lavere evidensniveau, herunder også det præsenterede TERM-model og lignende efteruddannelsesmodeller, som har vist en god effekt hos lægerne, men effekten på patienternes symptomatologi og funktionsniveau har været mere begrænset. Delvis kan dette dog forklares ud fra metodiske svagheder. Indtil videre ingen sammenligning af psykoterapi og medicinsk behandling – og vi kan desværre heller ikke bidrage med noget indtil videre… Evidensniveau II (enkelte RCT)

Educational and health care functions of The Research Clinic for Functional Disorders, Aarhus University Hospital Treatment of functional somatic symptoms depending on severity and prevalence Treatment of patients with Multi-organ bodily distress syndrome Health Anxiety Supervision and expert center Education & training Primary care physicians (TERM) Other specialists and health professionals Medical students To simplify the stepped care model, we can divide patients suffering from medically unexplained or bodily distress symptoms into three groups – mild, moderate and chronic cases. The prevalence of mild and transitory medically unexplained symptoms is rather high – up to 50 percent of common physical symptoms in primary care cannot be explained by organ pathology or medical disease. In both primary care and out-patient samples in different medical specialities, about every fourth patient – 25 % - fulfil criteria for a somatoform disorder or a functional somatic syndrome. And approximately 5 percent of patients in both primary and secondary care has a chronic and disabling functional disorder. So we have to face a huge problem, and in most European countries, including Denmark, the majority of these patients do not get appropriate assessment and treatment. On this background, the Research Clinic for Functional Disorders in Aarhus tries to improve the care for people with bodily distress no different levels. there is a lot of work going on in developing and testing stepped care-model for management and treatment of functional or somatoform disorders. The models explicitly defines in which cases specialists – among these psychologists and psychiatrists – should be involved in both assessment and treatment. Rosendal et al. 2007

Manualiseret behandling Ambulant behandling i gruppe, 9 moduler à 3½ time (27 sessioner) Forløber over 16 uger 9 patienter og 2 psykiatere per gruppe Strategier fra kognitiv terapi og gradueret fysisk træning Behandlingen var en manualiseret behandling,

Resultater – Effekt på selvrapporteret fysisk helbred THE STreSS-1 TRIAL – RESULTS Resultater – Effekt på selvrapporteret fysisk helbred Schröder et al. submitted 27

Hjælper behandlingen? Normalbefolkning Kirsten 1 år efter afsluttet behandling Kirsten før behandlingen You may be interested to know whether STreSS did help-Laura… Well, of cause the treatment was helpful – I have chosen Laura’s case for this reason. Nevertheless, it was and is still impressive for me that Laura not only experienced improvemnet, but in fact was totally cured from her illness.

Kasuistik: forløb Uddrag af epikrise efter gennemført gruppebehandling: ”Ved afslutningen er patienten stort set symptomfri hvad angår fysiske klager, mens der en del emotionelle klager ifm. øget arbejdspres og belastning. Patienten har tydeligt ændret sygdomsopfattelse og mener ikke længere at symptomerne skyldes en konstateret immundefekt. (…) Det skal bemærkes, at patienten ved afslutningen ikke længere opfylder kriterierne for somatiseringstilstand.” Uddrag af brev fra patienten 1 år efter afsluttet gruppebehandling ”Jeg kan kun takke jeres ”Wake up” kursus for at jeg kom ud af en ond cirkel og blev bedre til at sætte grænser for både mig selv, men også overfor andre ift. hvad jeg kunne magte.

Værd at huske… Vær opmærksom på funktionelle tilstande Giv lidelsen et navn (Bodily distress syndrome - Helbredsangst) Evidensbaseret behandling – er det muligt? Optimisme anbefales!