1 1 20-09-2016 Tirsdag 27/10 2015 Svendborg. kl. 18.30- ca.21.00 Somatisering og Hypokondri: Tips og tricks Sexuelle bivirkninger Stress, plagsomhed, depression:

Præsentationer af emnet: "1 1 20-09-2016 Tirsdag 27/10 2015 Svendborg. kl. 18.30- ca.21.00 Somatisering og Hypokondri: Tips og tricks Sexuelle bivirkninger Stress, plagsomhed, depression:"— Præsentationens transcript:

1 1 1 20-09-2016 Tirsdag 27/10 2015 Svendborg. kl. 18.30- ca.21.00 Somatisering og Hypokondri: Tips og tricks Sexuelle bivirkninger Stress, plagsomhed, depression: forskelle Algoritmer for angst og depression Hvad vi ønsker af hinanden Tomas Toft Speciallæge i psykiatri, ph.d. Svendborg

2 2 2 20-09-2016 TIDSRAMME 18:30: Somatisering: CBT og ACT 18:50: Sexuelle bivirkninge 19:00: At skelne stress, plagsomhed og depression 19:15: Hvad vi ønsker af hinanden 19:30: Pause med optankning 19:30+ : Ønskekoncert.

3 3 Somatisering og hypokondri: Tips og tricks Kognitiv terapi ACT

4 4 Definition af funktionelle lidelser 2010: Tilstande hvor patienten er plaget af eller bekymret over fysiske symptomer, som ikke kan tilskrives en aktuelt veldefineret og konventionelt defineret fysisk eller psykiatrisk sygdom.

5 5 Biologiske faktorer ved somatisering  Arv (15-20 %) Kato et al. 2006, 2009, 2010  MR-scan de Lange et al. 2005 Kuchinad et al. 2007 Burgmer et al. 2009  Tab af grå substans  Kindling – specifikke faktorer Moss-Morris 2006 Hamilton 2009 Paras 2009  Højere risiko efter infektioner / traume  PET scan  Ændret smertebearbejdning Kuzminskyte 2008 Pujol et al. 2009 Wood 2005

6 6 ”Jeg kan ikke få øje på nogen sygdom” ”Jeg ved ikke, hvad jeg skal stille op med en sygdom, jeg ikke kan behandle” ”Nu har jeg undersøgt din mave og dit underliv. Der var ikke noget…” ”Du fejler ikke noget….” Lægens problemer og barrierér

7 7 Patienten føler sig afvist Lægen føler sig provokeret eller magtesløs Familien som en hund i et spil kegler Der er i øvrigt hen ved 1/3 af patienter med funktionelle lidelser, der på et tidspunkt også får en depression - - - - RR=3 Resultat:

8 8 De bliver ved længe De griber voldsomt ind i funktionsniveauet Patienten mødes med mistro fra omgivelserne, når man ikke har et ”synligt brækket ben” Alle bliver desillusioneret, opgivende Patienten tør ikke tro det, når man i en kort periode har haft det lidt bedre Symptomerne er mange og besværlige

9 9 Årsagsforklaringer ændrer sig – eksempel fibromyalgi: ”Denne artikel viser at patienter med fibromyalgi har forandringer i deres centralnervesystem (hjerne og rygmarv) som muligvis bidrager til de symptomer disse patienter oplever” ”Fibromyalgi er formentlig ikke en primær hjernesygdom, men en følge af langvarig, svær belastning, eller belastninger tidligt i livet, som forandrer hjernens smertebearbejdende system” FRA GIGTSYGDOM TIL HJERNESYGDOM…

10 10 Konklusion sygdomsmodel: Farvel til Descartes… og mind-body-dualismen kilde: http://da.wikipedia.org/wiki/Billede:Descartes.jpg Dualisme: Enten psykisk eller fysisk Fx fibromyalgi eller somatoform smertetilstand? – reumatolog eller psykiater? Multifaktoriel ætiologi af funktionel sygdom - biopsykosocial sygdomsmodel Biologisk: arvelighed, central sensibilisering, CNS-forandringer (funktionelle og strukturelle), endokrine og immunologiske forandringer Psykologisk: symptomperception og opmærksomhed, sygdomsforståelse, sygdomsbekymring, personlighed, depression Social: ”modesygdomme” (f. eks. MCS), sygdomsadfærd i kulturen / familien, konsultationsproces, erstatningssager, traumatisering

11 11 Ætiologi: strukturelle hjerneforandringer Hvordan skal vi forstå disse forandringer? -Disponerende faktor? -Årsag? -Følge?

12 12 Sensation of pain R. Kuzminskyte et al (submitted) Patients: Contr. SII, Contr. Thalamus, Contr. Insula. Controls: Bil. SII, Bil. Thalamus, Bil. Insula.

13 13 Normalniveau Sygdomsperception og sygdomsopfattelse

14 14 Sygdomsperception og sygdomsopfattelse Symptomniveau for Somatiserende ptt.

15 15 Sygdomsperception og sygdomsopfattelse symptomfrihed

16 16 Sygdomsperception og sygdomsopfattelse ”Maximalt galt”

17 17 Sygdomsperception og sygdomsopfattelse

18 18 Syg: Konstant alarm Rask: Ro i kontroltårnet HJERNEN BLIVER OVERFØLSOM DEFEKT FILTER Kilde: Patientpiece Når kroppen siger fra. Komiteen for Sundhedsoplysning, 2012

19 19 Forandringerne kan tilbagedannes !

20 20 Behandling af funktionelle tilstande

21 21 Behandling af funktionelle tilstande Nødvendig somatisk udredning Medicin ? Behandling ved praktiserende læge, fysioterapeut, speciallæge, andre Behandlingsprincipper –Viden –Meget gradvis genoptræning –Terapeutiske samtaler –Accept (!)

22 22 Kognitiv terapi Psykoedukation, oplysning, pjecer, links Registrering, dagbog, smerteskemaer Genkendelse af mønstre og negative tanker ”Trække de negative tanker i byretten” Gøre de negative tanker mere realistiske (22/2 2013 var en god dag: Det KAN være bedre!) Langsom genoptræning

23 23 ”Mennesket bliver i almindelighed lettere overbevist af argumenter, de selv har opdaget, frem for af dem, som er opstået i andre folks hoveder.” Blaise Pascal 1623-62 ”Pensèes” TT

24 24 Symptomer og sygdoms- opfattelse (Kognitiv model) Individuel følsomhed Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Somatisk lidelse Andre Selektiv opmærksomhed Ængstelse Beroligelse Symptom Angst (fysiologisk arousal) Indre Personlige erfaringer Familie Andre internaliserede Bøger, aviser, TV Lægmand (familie, venner etc.) Læger Eksterne Fysisk lidelser Fysiologisk ”alarmberedskab” Andre Fortolkning

25 25 Symptomer og sygdomsopfattelse Selektiv opmærksomhed Ængstelse Symptom Fysisk lidelser Fysiologisk ”alarmberedskab” Andre Angst (fysiologisk arousal) Læger - iatrogenitet Bøger, aviser, TV etc. Lægman (familie, venner etc. ) Fortolkning Beroligelse Individuel følsomhed Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Somatisk lidelse Andre Personlige erfaringer Familie Andre internaliserede Indre Eksterne

26 26 Symptomer og sygdomsopfattelse ? Tankemylder Korttidshukommelse Bekymring Lyssky, uklart syn Lydoverfølsom Lufthunger Snurren i fingre Varme-kulde følelse Rødme Hjertebanken Sved Rysten, muskelspænding Maveproblemer Hyperaktiv blære Søvnforstyrrelse

27 27 Behandling (CBT) Gradueret træning! Genkende negative tanker og neutralisere dem Måltrappe- små realistiske skridt på vejen mod at leve et liv i overensstemmelse med egne værdier Træning hver dag Lave eksperimenter - se på nye erfaringer

28 28 ACT - Hvad er det ? Acceptance and commitment Therapy. A : Accept your throghts and feelings and be present (accepter dine tanker og følelser og vær til stede) C : Connect to your values (følg dine indre værdinormer) T : Take effektive action (skrid til konstruktiv handling)

29 29 Acceptance and Commitment Therapy. ACT stiller to primære spørgsmål: Hvad ønsker du virkelig at dit liv skal handle om ? (=Værdier) Hvad stopper dig i at leve dette liv?

30 30 VÆRDIER SMERTE (Tanker, følelser, fysiske fornemmelser) KONTROL OG UNDGÅELSE Ærgrelse og fortsatte symptomer

31 31 Værdier er: Dine inderste ønsker for HVORDAN du gerne vil agere som menneske Noget du vælger Noget du kan handle på allerede i DAG

32 32 Accept / Villighed Alternativet til at undgå at smerte, angst og ubehagelige tanker styrer livet, er villighed til at opleve disse indre tilstande Accept er at være med det, der er, uden at prøve at forandre det Accept er IKKE at resignere, men en aktiv proces Mindfullnesstræning hvor man lærer at ”puste på smerten” og dæmpe den.

33 33 Dedikeret handling At udvikle større og større mønstre af effektive handlinger, der er i overensstemmelse med værdierne At lære at sætte realistiske mål At opøve evnen til villighed

34 34

35 35 Små skridt

36 36 Målsætning - Trappemodel Realistisk mål for behandlingsforløbet Her står du nu Vejledning : Udfyld selv nedenstående 1. Skriv dit mål på øverste trin. 2. På hvert af trinene skriver du de delmål, der fører dig til målet. HUSK, det skal være realistisk!

37 37 Lisbeth Frostholm Psykolog, ph.d. OVERBELASTNING UDVIKLING KOMFORT

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43 Vigtigheden i at tale om sexuelle bivirkninger SSRI GIVER oftest nedsat libido, nedsat arousal, forsinket orgasme. (I begyndelsen for de fleste, -aftager for de færreste).

44 44 20-09-2016 Seksuelle bivirkninger til medicin: Serotonerge bivirkninger: Forsinket udløsning, nedsat libido, rejsningsproblemer/nedsat lubrikation Antipsykotisk medicin: Prolaktinstigning: nedsat libido Priapisme Rejsningsproblemer kan ofte klares med Sildenafil Det kan nedsat libido og forsinket udløsning ikke

45 Manglende status før start af ny medicin Bivirkninger giver nedsat livskvalitet og compliance Manglende rapportering fra patienten (-tør ikke sige han ikke tager medicinen) Manglende forklaring, når pt. ikke får det bedre Barrierer: Hvad er risikoen ved at undlade udredningen af seksuel dysfunktion ?

46 Hyppigste årsag til tilbagefald af depression er non-compliance 1 Hyppigste årsag til non-compliance er seksuel dysfunktion 2 Barrierer: Hvad er risikoen ved at undlade udredningen af seksuel dysfunktion ? 1)Melfi CA, Arch Gen Psychiatry 1998;55:1128-32 2)Settle EC, J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 16):25-30

47 Betablokkere Spironolacton / thiazider H 2 -receptor- antagonister (eks. cimetidin) Statiner NSAID (Antikonceptiva, hormonel substitutionsbeh. +/-) Anabole steroider Antiepileptika Benzoediazepiner Neuroleptika Antidepressiva Farmaka, der kan udløse seksuel dysfunktion:

48 Serotonin hæmmer / fremmer libido (afhængigt af undertype) Acetylcholin fremmer erektion, lubrikation Noradrenalin/adrenalin fremmer orgasme Dopamin fremmer erektion og libido Prolaktin hæmmer libido (og erektion?) Betablokkere: erektion (nedsætter testosteron) Diuretika og H 2 -antagonister via blokering af testosteron binding sites Og mange andre. Seksuel dysfunktion: Ætiologi

49 Behandling Generelt: Udred andre årsager Ændring af seksualvaner Vent på at psyk. tilstand aftager ? Sexuelle bivirkninger svinder sjældent over tid og fhv. sjældent ved reduktion. Enkelte umiddelbare bivirkninger undgås ved indtagelse postcoitalt. Præparatskift Kombi.-behandling Adjuvans med Viagra e.l. NB: Androgener kun ved A.-mangel

50 Behandling-SSRI Skift el. kombinér med andet farmakon (Mirtazapin, Buproprion, Buspiron, Nefazodon?) Adjuvans: Nedsat libido: Bupropion (Zyban), (og centralstimulantia). Orgasmeforstyrrelse: Nefazodon, (centralstim.) Begge: Buspiron (Buspar),Risperidon Mirtazapin, Mianserin, (Phentolamin) Adjuvans med Viagra e.l. (som også indirekte har effekt på libido m.m.)

51 Behandling 1 Prolactin-induceret: Udred andre årsager Vent på at tilstand aftager ? Reducere eller skift til andet neuroleptika? Skift el. kombinér med andet farmakon (Mirtazapin, Nefazodon?) Adjuvans bromocriptin ? (dopaminergt og antiprolactin) Adjuvans med Viagra e.l. 1) Ugeskr.læ.(41) 7/10 2002.

52 Depression, tilpasningsreaktion, udbrændthed: Tilstand og Billede DepressionTilpasnings- reax og stress Udbrændthed og arb.stress. Søvn Gennemsov- ningsbesvær, morgenvånde Indsovnings- besvær Søndag aften besvær ? TankemylderGlobal selv- bebrejdelse ”sagen” rumste- rer og ikke ret meget andet Alt hvad jeg ikke når plager. Orker ikke arb. Interpersonel forholden Behov for støtteAfhænger af..Bliv mig fra livet med problemer KendetegnGlobal forsænket Pinpointet af stressor Ændring til hård og kynisk el. geografisk fobi

53 53 Hvad ønsker jeg af praksis: Egentlig ikke så meget… God anamnese, facts og Jeres Gut-fealing Hvad med Jer? Hvad er jeres ønsker om løbende tilbagemelding og hvad er muligt...