FUNKTIONELLE ANFALD/PNES – en funktionel lidelse

Præsentationer af emnet: "FUNKTIONELLE ANFALD/PNES – en funktionel lidelse"— Præsentationens transcript:

1 FUNKTIONELLE ANFALD/PNES – en funktionel lidelse
Epilepsi efteruddannelse for læger Epilepsihospitalet i Dianalund, april 2006

2 INDHOLD Funktionelle lidelser - generelt Funktionelle anfald (PNES)
Omkostninger Hyppighed Mulige årsager Funktionelle anfald (PNES) Definition Begrebsbrug En case Prognose Hvilke behandlingsmuligheder er der i DK? Kognitiv Adfærdsterapi Lægen og patienten med funktionelle anfald – nogle håndteringsstrategier Term-modellen Øvelser Konklusion Hent opdaterede uddelingskopier på

3 FUNKTIONELLE LIDELSER
Funktionelle lidelser er sygelige tilstande, hvor personen er plaget af kropslige/fysiske symptomer eller overdreven sygdomsbekymring, og hvor man trods grundige undersøgelser ikke er i stand til at finde en medicinsk eller kirurgisk sygdom, som kan forklare symptomerne på tilfredsstillende vis. Hvorfor hedder det ’funktionelle lidelser’? Selve betegnelsen siger ikke noget om årsag, blot henvises til en forstyrrelse i kroppens funktion. Fink P. ”Funktionelle lidelser”, Psykiatrifondens Forlag, 2005

4 OMKOSTNINGER VED FUNKTIONELLE LIDELSER
I år 2000 var funktionel lidelse årsag til % af alle tilkendte førtidspensioner. 1 Samfundets udgifter til førtidspension/ forsørgelse til denne gruppe mennesker beløber sig således på ca. 3 milliarder kr. årligt. Mennesker med funktionelle symptomer og sygdomme tegner sig måske for % af de danske sundhedsudgifter, dvs. funktionelle lidelser koster samfundet milliarder hvert år til sygdomsbehandling, sygedagpenge, pensioner og tabt arbejdsfortjeneste. 2 1. Stenager, E.N., Ugeskr. Læger, 2003 2. Fink, P.”Funktionelle lidelser”, 2005

5 LIDT HISTORIE Hysteri i neurologien (græsk: hystera=livmoder)

6 INDDELING AF FUNKTIONELLE LIDELSER
Fakultative somatiserende/funktionelle tilstande: Lettere forbigående fysiske symptomer som reaktion på psykiske og sociale belastninger og stress Fysiske symptomer fra anden psykisk lidelse, f.eks. angst og depressioner Egentlige somatiserende/funktionelle tilstande: Helbredsangst (hypokondri) Dissociative tilstande: kramper, bevægelses- eller sanseforstyrrelser med bevidsthedsspaltning Somatoforme tilstande, præget af multiple symptomer fra mange organsystemer Sygdomsefterligning (eks. Münchhauserns Syndrom)

7 DOBBELT-KONTINUUM OVER FUNKTIONELLE LIDELSER
Max. intentionalitet Sygdoms- efterligning Max. bevidsthed/ hukommelse for funktionelle symptomer Min. bevidsthed/ hukommelse for funktionelle symptomer Somatoforme tiltande Dissociative tilstande Hypokondri/ helbredsangst Min. intentionalitet

8 EKSEMPLER PÅ FUNKTIONELLE SYMPTOMER PÅ NEUROLOGISK AFDELING
Lammelser og andre motoriske forstyrrelser Sensoriske forstyrrelser (blindhed, føleforstyrrelse) Smerter Kognitive forstyrrelser (f.eks. Hukommelsestab) Sprogforstyrrelser (mutisme) Kronisk træthed Funktionelle epilepsi-lignende anfald (PNES)

9 HYPPIGHEDEN AF FUNKTIONELLE LIDELSER
danske undersøgelser; forsigtigt skøn: % af alle ptt. hos egen læge og på specialiserede afd. har funktionelle lidelser afhængig af definition, 1-19 % i normalbefolkningen Fink, P. Ugeskr Læger, 2005 Birket-Schmidt, M. Lægemagasinet, 2001

10 MULIGE ÅRSAGER TIL FUNKTIONELLE LIDELSER
Vi kender ikke årsagerne tilstrækkeligt, men kan beskrives ud fra fire overskrifter Ydre miljømæssige forhold Biologiske mekanismer (Fink, P. 2005) Samspillet mellem patient og behandler Sygdomsforståelse og sygdomsadfærd

11 MULIGE ÅRSAGER TIL FUNKTIONELLE LIDELSER
Ydre miljømæssige forhold Personer vokset op med en forælder med funktionel lidelse (arv/miljø?) Ekstreme eller langvarige stress-belastninger Oplevet fysisk eller psykisk traume – kan være minimalt, men også omsorgssvigt, overgreb inkl. seksuelt overgreb Sociale og økonomiske vanskeligheder

12 MULIGE ÅRSAGER TIL FUNKTIONELLE LIDELSER
Biologiske mekanismer Der er påvist en arvelighed ved funktionelle lidelser, men generne ikke fundet Dårlig smertesignals-dæmpende funktion i hjernen, hvilken gør at den funktionelle pt. forstærker alle kropslige symptomer Svært ved at skelne mellem relevante og irrelevante kropslige symptomer

13 MULIGE ÅRSAGER TIL FUNKTIONELLE LIDELSER
Samspillet mellem patient og behandler – iatrogene faktorer Behandlingssystemets og lægernes håndtering af ptt. med funktionelle lidelser kan medvirke til at fastholde denne patientgruppe i sygerollen og den rigtige behandling igangsættes ikke. Hvorfor er det svært at sige stop til flere undersøgelser, indgreb og indlæggelser mm.? Frygten for at overse en somatisk lidelse, holde-ryggen-fri-strategien i frygt for klager og retsforfølgelse mangel på andet behandlingstilbud og på tillid til psykiatrisk behandling frygten for at åbne for meget op for pt.’s problemer, opleve kontroltab, og tidspresset hos lægen – ”ketchup-effekten”.

14 MULIGE ÅRSAGER TIL FUNKTIONELLE LIDELSER
Sygdomsforståelse og Sygdomsadfærd Vores sygdomsopfattelse er vigtig for hvor syg vi føler os, og hvor uarbejdsdygtig man er, og det er den, der betinger vores sygdomsadfærd Mennesker med funktionelle symptomer har tendens til at mistolke eller forstærke normale kropslige sanseindtryk og symptomer

15 INDHOLD Funktionelle lidelser - generelt Funktionelle anfald (PNES)
Omkostninger Hyppighed Mulige årsager Funktionelle anfald (PNES) Definition Begrebsbrug En case Prognose Hvilke behandlingsmuligheder er der i DK? Kognitiv Adfærdsterapi Lægen og patienten med funktionelle anfald – nogle håndteringsstrategier Term-modellen Øvelser Konklusion Hent opdaterede uddelingskopier på

16 FUNKTIONELLE ANFALD/PNES
PNES - Psychogenic Non-Epileptic Seizures En funktionel lidelse. Det er anfaldsvise forandringer i adfærd, som ligner epileptiske anfald, men som er uden organisk baggrund. Disse epilepsilignende anfald er betinget af psykologiske forhold, dvs. de er et fysisk udtryk betinget af psykologiske vanskeligheder. Diagnosen stilles kun sikkert med video-EEG under anfald

17 HVAD SKAL VI KALDE FUNKTIONELLE ANFALD/PNES?
Kært barn har mange navne! Pseudoanfald Psykogene anfald Pseudo-epileptiske anfald (PES, PseudoEpileptic Seizures) Non-epileptiske anfald (NES, Non-Epileptic Seizures) Psykogene non-epileptiske anfald (PNES, Psychogenic Non-Epileptic Seizures) Hysteriske anfald Stress-relaterede anfald Funktionelle non-epileptiske anfald Funktionelle anfald Stone et.al, What should we call pseudoseizures?, Seizure, 12 (8), 2003

18 TYPISKE KLINISKE BESKRIVELSER: FUNKIONELLE ANFALD VS
TYPISKE KLINISKE BESKRIVELSER: FUNKIONELLE ANFALD VS. EPILEPTISKE ANFALD Epileptiske anfald: åbne øjne symmetriske toniske eller kloniske kramper dog ved frontallapsanfald er der cyklebevægelser ensartet længde ½-2 min, ensartet gentagne anfald cyanose ofte inkontinens inkl. fæcesafgang gradvis afslutning som regel søvntrang efter anfald Kan slå sig Funktionelle anfald/PNES: kniber øjnene sammen hoved fra side til side og trækninger ude af fase evt. slaphed eller opistotonus Variabel længde ofte langvarig ansigtsfarve normal eller rød sjælden inkontinens – ingen fæcesafgang pludselig afslutning som regel ikke søvntrang efter anfald Slår sig ikke

19 HYPPIGHED AF FUNKTIONELLE ANFALD/PNES
PNES kan forekomme hos patienter med og uden epilepsi. Ses hos 20 % af patienter, som har epilepsi PNES er årsagen til halvdelen af indlæggelser og en femtedel af de ambulante besøg Prævalens Lavt sat: 2/ Højt sat: 33/ Aldersforskelle: Ses i alle aldersgrupper. Opstår hyppigst i års alderen Kønsforskelle: % af patienter med PNES er kvinder Prueter et al., Epilepsia 43(2), 2000 Benbadis et al., Seizure, 9, 2000 Krumholz, A, Neurology, vol. 53(5), 1999

20 PROGNOSE VED FUNKTIONELLE ANFALD/PNES
Outcome studier viser divergerende resultater og er svære at sammenligne Nogle studier viser at: 30-45 % af patienter med PNES bliver anfaldsfrie Ca. 33% viser signifikant bedring, men har stadig anfald Ca. 30 % får det værre Bowman ES. Psychiatric Issues in Epilepsy, 2001

21 INDHOLD Funktionelle lidelser - generelt Funktionelle anfald (PNES)
Omkostninger Hyppighed Mulige årsager Funktionelle anfald (PNES) Definition Begrebsbrug En case Prognose Hvilke behandlingsmuligheder er der i DK? Kognitiv Adfærdsterapi Lægen og patienten med funktionelle anfald – nogle håndteringsstrategier Term-modellen Øvelser Konklusion Hent opdaterede uddelingskopier på

22 BEHANDLING - HVAD HJÆLPER?
Psykoterapeutisk behandling – Forskning peger på Kognitiv Adfærdsterapi Antidepressiv medicin? Goldstein, L., Cog Behav Neurol, Vol. 17, 2004. Barsky, A., An Intern Med, vol. 130, 1999. Blach, E.; Fink, P., Ugeskrift for Læger, nr. 2, 2005 Fink, P.: Funktionelle lidelser, 2005

23 HVOR FOREGÅR DER BEHANDLING AF PNES?
Epilepsiklinikken, RH (3-4 afklarende psykologsamtaler) Epilepsiklinikken, Amtssygehuset i Glostrup (kortere behandlingsforløb tilbydes) Epilepsihospitalet, Dianalund. (kortere behandlingsforløb tilbydes) Psykoterapeutisk Center, Stolpegård, Kbh. Amt, (enkelte PNES-ptt. kan optages i gruppebehandling, forudsat at de har kontrol over deres anfald) Der findes nogle forskningsbaserede forsøgsordninger på: Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser, Århus Universitetshosp. Liaisonpsykiatriske Enhed, BBH. RH, ny afd. for ikke-psykotiske og somatiserende ptt. under psykiatrien.

24 HVOR FOREGÅR DER BEHANDLING AF PNES?
Pointe: Specialiserede behandlingstilbud til mennesker med funktionelle tilstande er minimalt i Danmark. Der er et iøjnefaldende behov for nye behandlingstiltag, samt privatpraktiserende psykologer og psykiatere med den nødvendige behandlings-ekspertise, viden om og interesse for funktionelle lidelser.

25 BEHANDLING AF PNES PÅ EPILEPSIKLINIKKEN
Video-EEG monitorering; Grundig udredning (tværfaglig, anamnese fra både pt. og pårørende, m.m.) før diagnosen PNES kan gives. Husk: diagnosen stilles kun sikkert med Video-EEG under anfald Ved dg. PNES, henvises til Epilepsiklinikkens psykolog, dvs. pt. tages alvorligt og ’smides ikke ud’. - psykologisk undersøgelse - evt. psykiatrisk undersøgelse - kortere behandlingsforløb i kognitiv terapi på Epilepsiklinikken tilbydes, hvis ikke andet specialiseret behandling kan findes. Mål: ikke nødvendigvis helbredelse, men erkendelse

26 KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI FOR FUNKTIONELLE LIDELSER
Prædisponerende faktorer Opvækst og tidligere erfaringer Udløsende faktorer Somatisk sygdom, belastninger og/eller fysiologiske processer Symptomer Vedligeholdende faktorer Tolkning/evaluering af symptomerne (sygdomsforståelse) Fysiologi Vedligeholdelse af symptomer Emotioner Adfærd

27 PNES OG ANDRE FUNKTIONELLE LIDELSER ER :
En form for kommunikation. Funktionelle tilstande (herunder PNES) er kroppens sprog, når det verbale sprog ikke er muligt Griffith et al., Psychosomatics, 1998;39:

28 INDHOLD Funktionelle lidelser - generelt Funktionelle anfald (PNES)
Omkostninger Hyppighed Mulige årsager Funktionelle anfald (PNES) Definition Begrebsbrug En case Prognose Hvilke behandlingsmuligheder er der i DK? Kognitiv Adfærdsterapi Lægen og patienten med funktionelle anfald – nogle håndteringsstrategier Term-modellen Øvelser Konklusion Hent opdaterede uddelingskopier på

29 HVORDAN HÅNDTERER MAN PATIENTEN MED FUNKTIONELLE ANFALD?

30 TERM-MODELLEN The Extended Reattribution and Management Model
Fink, P. (2003)

31 TRIN 1: FORSTÅELSE Har man først opnået, at patienten føler sig
forstået, er 50 % af succesen hjemme! 1. Uddyb symptomanamnese (præcisere, ledsagesymptomer, en typisk symptomdag) 2. Uddyb signaler om emotionelle problemer 3. Spørg til angst- og depressionssymptomer 4. Afdæk belastninger, stress og ydre faktorer (sociale, arbejdsmæssige og familiære) 5. Spørg til funktionsniveauet (fysisk, socialt og rolle) 6. Afdæk patientens sygdomsforståelse (VIGTIGT!) Det er jo ikke hvordan tingene i virkeligheden hænger sammen, der er interessant, men hvordan patienten opfatter det! 7. Afdæk patientens forventninger til behandling og udredning 8. Foretag fokuserede undersøgelser

32 KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI – FOKUS PÅ PT.’S SYGDOMSFORSTÅELSE
Prædisponerende faktorer Opvækst og tidligere erfaringer Udløsende faktorer Somatisk sygdom, belastninger og/eller fysiologiske processer Symptomer Vedligeholdende faktorer Tolkning/evaluering af symptomerne (sygdomsforståelse) Fysiologi Vedligeholdelse af symptomer Emotioner Adfærd

33 LYT TIL PT.’S SYGDOMSMODEL
- modstå fristelsen til at korrigere patientens forklaringer

34 TRIN 2: LÆGENS BORD OG ANERKENDELSE
9. Giv feedback på resultatet på den fysiske undersøgelse (Eks. Video-EEG) 10. Anerkend, at symptomerne er reelle. Undgå at sige at ”patienten ikke fejler noget”. Sig: ”Jeg kan både se og høre på dig at du er meget generet af dine symptomer/anfald”. 11. Forklar at der ikke er indikation for yderligere undersøgelser eller ’somatiske’ behandlinger (eks. anti-epileptisk medicin aftrappes)

35 TRIN 3: SAMMENHÆNG FORHANDLES – FORHANDLING AF EN NY FÆLLES FORSTÅELSESMODEL
Simple forklaringer: 12. Almindelig reaktion på stress og belastning/nervøsitet 13. Depression sænker smertetærsklen, ”man er mere følsom, når man er nedtrygt” 14. Muskelspændinger ved angst og nervøsitet giver smerter/kramper/sitren Demonstrationer: 15. Praktiske (hyperventilation, muskelspændinger) 16. Forbind fysisk besvær, emotionelle reaktioner og hændelser i patientens liv; ”man får det skidt, når man har det skidt” 17. Her og nu (nervøs over at skulle snakke med lægen) I svære tilfælde: 18. Kendt fænomen, der har et navn; nemlig funktionelle lidelse/anfald 19. Årsag ukendt, men ingen dokumentation for skjult somatisk lidelse (eks. epilepsi) 20. Biologisk/fysiologisk forklaring: Nogle er kropsligt mere fintfølende end andre 21. Coping: hvordan man håndterer sine symptomer/anfald er vigtigt for, hvordan man får det fremover

36 TRIN 4: KONKRET EFTERFORLØB FORHANDLES - OPSUMMERING
22. Opsummer resultat af dagens samtale. Aftal mål, indhold og form for videre forløb 23. Viderebehandlingsforløb forhandles med patienten. Argumenter for, at der findes andre behandlingsmuligheder end den rent medicinske eller kirurgiske 24. Henvisning til psykolog/psykiater: ”Jeg har en kollega, som er psykolog/psykiater, der interesserer sig for anfaldsfænomener, og som ofte giver mig råd til patienter med den type anfaldsfænomener, som du har. Jeg vil gerne have hans/hendes vurdering om den bedste måde at komme videre på”

37 INDHOLD Funktionelle lidelser - generelt Funktionelle anfald (PNES)
Omkostninger Hyppighed Mulige årsager Funktionelle anfald (PNES) Definition Begrebsbrug En case Prognose Hvilke behandlingsmuligheder er der i DK? Kognitiv Adfærdsterapi Lægen og patienten med funktionelle anfald – nogle håndteringsstrategier Term-modellen Øvelser Konklusion Hent opdaterede uddelingskopier på

38 ØVELSER – NOGLE CASES

39 ØVELSE 1 Gå to og to sammen: Beskriv anfaldet
Overvej hvorfor anfaldet er blevet beskrevet som epilepsi? Overvej hvordan anfaldet adskiller det sig fra et generaliseret krampe anfald?

40 ØVELSE 2 Gå to og to sammen: Beskriv anfaldet
Overvej hvorfor anfaldet er blevet beskrevet som epilepsi? Overvej hvordan anfaldet adskiller det sig fra et komplekst partielt anfald eller en absence?

41 KONKLUSION Patienter med funktionelle anfald/PNES:
skal tages alvorligt er relative hyppige lidelser kan være invaliderende og kroniske har ingen påvist organisk baggrund er særdeles omkostningsfulde efter grundig lægelig udredning for at udelukke organisk baggrund behøves grundig psykologisk/psykiatrisk udredning kun få kontrollerede undersøgelser af behandling; peger på Kognitiv Adfærdsterapi som effektiv specialiserede behandlingstilbud i DK er kun ganske få. Der er behov for nye behandlingstiltag.

42 TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN!
NINA DAM JENSEN, CAND.PSYCH.AUT. NEURO- OG KLINISK PSYKOLOG PÅ EPILEPSIKLINIKKEN, NEUROLOGISK AFDELING AMTSSYGEHUSET I GLOSTRUP