Velkommen til kursus i Rationel Farmakoterapi Nyborg den 5. oktober 2006

Rationel Farmakoterapi Nyborg den 5. oktober – 9.30Velkomst og introduktion 9.00 – 9.30Velkomst og introduktion 9.30 – 10.00Hypertension – sidste nyt. Hvor er betablokkerne? 9.30 – 10.00Hypertension – sidste nyt. Hvor er betablokkerne? – 10.30:Farmakologisk behandling af ældre – – 10.30:Farmakologisk behandling af ældre – psykofarmaka – polyfarmaci – 10.45: Kaffepause – 10.45: Kaffepause – 11.15:Farmakologisk behandling af ældre, – 11.15:Farmakologisk behandling af ældre,fortsat – 12.15:Diabetes – metabolisk syndrom - polyfarmaci – 12.15:Diabetes – metabolisk syndrom - polyfarmaci – 13.15: Frokost – 13.15: Frokost

Rationel Farmakoterapi Nyborg den 5. oktober – 14.15Lægemiddelreklamer/-information – 14.15Lægemiddelreklamer/-information Faldgruber – nyttig information – 14.45Hjerteinsufficiens og iskæmisk hjertesygdom – 14.45Hjerteinsufficiens og iskæmisk hjertesygdomprimær-/sekundærprofylakse Kaffepause Kaffepause – 15.45Hjertesygdomme fortsat – 15.45Hjertesygdomme fortsat – 16.00Spørg IRF – 16.00Spørg IRF

’Rationel Farmakoterapi’ Definition: Effekt Bivirkninger x pris

Danmark bruger for mange penge på lægemidler. Vi må spare. Danmark bruger for mange penge på lægemidler. Vi må spare. Når der nu bruges så mange penge på lægemidler, er det vigtigt at sikre, at vi får mest mulig for pengene Når der nu bruges så mange penge på lægemidler, er det vigtigt at sikre, at vi får mest mulig for pengene Det kan gøres bedre !!!!

NICE – guidelines > 55 år: amlodipin/felodipin eller thiazid > 55 år: amlodipin/felodipin eller thiazid Supplér med ACE-hæmmer Supplér med ACE-hæmmer Thiazid + ACE-hæmmer + Ca-blokker Thiazid + ACE-hæmmer + Ca-blokker Supplér med Supplér med Alfablokker Alfablokker Yderligere diuretika Yderligere diuretika Betablokker Betablokker < 55 år: ACE-hæmmer (ATII-antagonist) < 55 år: ACE-hæmmer (ATII-antagonist)

Go, A. S. et. al. Ann Intern Med 2006;144: Multivariable associations between recent medication use and odds of presenting with acute myocardial infarction compared with stable exertional angina among patients with clinical coronary disease

Forebyggelse i kardiologien Primær: Raske, dvs. personer uden sygdomstegn Primær: Raske, dvs. personer uden sygdomstegn Sekundær: Syge, dvs. personer med arteriosklerotisk manifestation Sekundær: Syge, dvs. personer med arteriosklerotisk manifestation Iskæmisk hjertesygdom Iskæmisk hjertesygdom Apoplexi, TCI Apoplexi, TCI Perifer arteriel insufficiens Perifer arteriel insufficiens

Risikoscore Hvem skal behandles? Scand J Prim Health care 2004;22:202-8

Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd. Getz, L. et al. BMJ 2005;331:551 Fig 1 Distribution of risk categories for cardiovascular disease when risk is extrapolated to 60 years, as recommended by the 2003 European guidelines

Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd. Getz, L. et al. BMJ 2005;331:551 Fig 2 Distribution of risk categories for cardiovascular disease with reference to person's age (not extrapolated)

Kardiovaskulær farmakologi Hjertesinsufficiens Stadium A Høj risiko for hjerteinsuff. Ikke strukturel hjertesygd. Eller symptomer Patienter Hypertension ISH (N)IDDM Behandling Antihypertensiv Behandling Rygestop Lipider Motion ACE-hæmmer? Stadium B Strukturel hjertesygdom Ingen symptomer Tidligere AMI LV systolisk dysfunktion Asymptomatisk klapsygdom Stadium A Evt. ACE-hæmmer Evt betablokkere Stadium C Strukturel hjertesygdom Symptomer Stadium D Refraktorisk HF Specialiseret intervention Kendt strukturel Hjertesygdom Symptomer på HF: Dyspnoe, træthed, Nedsat arbejdskapacitet Stadium A Diuretika ACE-hæmmer Betablokkere (Digoxin), spironolacton Saltrestriktion Udtalte symptomer i hvile, der kræver spec intervention Stadium A, B og C Assist device Hjertetransplantation Hospice Jørn Carlsen et al. Rationel farmakoterapi sept. 2002

Hjertesinsufficiens NYHA NYHA 1: Ingen begrænsninger i fysisk aktivitet NYHA 1: Ingen begrænsninger i fysisk aktivitet NYHA 2: Ingen symptomer i ro, men oplever dyspnoe, angina, træthed, palpitationer ved svær grad af fysisk aktivitet. NYHA 2: Ingen symptomer i ro, men oplever dyspnoe, angina, træthed, palpitationer ved svær grad af fysisk aktivitet. NYHA 3: Symptomfrihed i ro, men forværring ved let legemlig aktivitet. NYHA 3: Symptomfrihed i ro, men forværring ved let legemlig aktivitet. NYHA 4: Symptomer i hvile, forværring ved enhver fysisk aktivitet. NYHA 4: Symptomer i hvile, forværring ved enhver fysisk aktivitet.

Diagnostik af hjerteinsufficiens Anamnese: Anamnese: Iskæmisk hjertesygdom Iskæmisk hjertesygdom Kliniske undersøgelser Kliniske undersøgelser Lateralforskydning af ictus Lateralforskydning af ictus Højt BMI Højt BMI Takycardi Takycardi Forhøjet NT – proBNP Forhøjet NT – proBNP Ekkokardiografi Ekkokardiografi Rutten et al. BMJ 2005;331:

Mekanismer ved hjerteinsufficiens Iskæmi Hyp.tens. Kard.myopati Klapsgd. Efter Cohn, N Eng J Med : LV dysfunk. Remodel- lering Hormonelle faktorer Symptomer Nedsat pumpef. Arytmi Død Pumpesvigt Kronisk hjertesvigt

Renin-angiotensin system AII-A Angll AT1R AT2R Vasokonstriktion Natrium retention Hypertrofi Antiproliferativ effekt Angiotensin I Aldosteron Bradykinin + ACE-I Inaktiv

ACE-hæmmere Hvad koster de? Benazepril8,55 Benazepril8,55 Captopril0,47 – 4,11 Captopril0,47 – 4,11 Enalapril0,52 – 4,76 Enalapril0,52 – 4,76 Fosinopril7,35 Fosinopril7,35 Lisinopril1,17 – 5,07 Lisinopril1,17 – 5,07 Perindopril6,50 Perindopril6,50 Ramipril0,64 – 5,24 Ramipril0,64 – 5,24 Trandolapril4,68 Trandolapril4,68

ACE-hæmmere doser til hjerteinsufficiens StartdosisMaksimum Enalapril 2,5 mg10-20 mg x 2 Lisinopril Zestril 2,5 – 5 mg x mg x 1 Ramipril Triatec, Ramace 1,25 – 2,5 mg x 110 mg x 1 Perindopril Coversyl 2 mg x 24 mg x 1 Trandolapril Odrik 0,5 mg x mg x 1

Hvordan startes ACE-behandling Mål vægt, BT, s-elektrolytter og s-creatinin Højrisikopt: overvej henv. NYHA 3-4, eller dekomp. hjerteinsufficiens BT < 100 systolisk Hjertefrekvens i hvile > 100 Lavt S-Na (<130 mmol/l) Anden vasodilaterende behandling Svær COLD eller cor pulmonale Dosis øges gradvist med 2-4 ugers intervaller til højst tolererede Kontrollér vægt, BT, elektrolytter og nyrefunktion ved hver dosisøgning.

AT-II-antagonister Aprovel mg:7,91-10,82 Aprovel mg:7,91-10,82 Atacand 8mg:6,80 Atacand 8mg:6,80 Behandling af patienter med hjerteinsufficiens og nedsat venstre ventrikel funktion (LVEF  40%) som tillægsbehandling til ACE- hæmmer eller når ACE-hæmmer ikke er tålt Behandling af patienter med hjerteinsufficiens og nedsat venstre ventrikel funktion (LVEF  40%) som tillægsbehandling til ACE- hæmmer eller når ACE-hæmmer ikke er tålt Cozaar50 mg:7,95 Cozaar50 mg:7,95 Behandling af hjerteinsufficiens, når behandling med ACE-hæmmer Behandling af hjerteinsufficiens, når behandling med ACE-hæmmer ikke længere er anvendelig. Diovan 80 mg:7,40 Diovan 80 mg:7,40 Behandling af klinisk stabile patienter med symptomatisk hjertesvigt eller asymptomatisk venstre ventrikulær systolisk dysfunktion efter nyligt (12 timer – 10 dage) myokardieinfarkt. Behandling af symptomatisk hjertesvigt når ACE-hæmmere ikke kan anvendes, eller som tillægsbehandling til ACE-hæmmere når beta-blokkere ikke kan anvendes Behandling af klinisk stabile patienter med symptomatisk hjertesvigt eller asymptomatisk venstre ventrikulær systolisk dysfunktion efter nyligt (12 timer – 10 dage) myokardieinfarkt. Behandling af symptomatisk hjertesvigt når ACE-hæmmere ikke kan anvendes, eller som tillægsbehandling til ACE-hæmmere når beta-blokkere ikke kan anvendes

β-blokkere til hjertesinsuffciens StartdosisMaksimumdosis Metoprolol 12,5 – 25 mg x mg x 1 Carvedilol3,125 mg x 225 mg x 2 Bisoprolol1,25 mg x 110 mg x 1

Betablokkere – Hvad koster de? Atenolol 0,79 – 0,85 Atenolol 0,79 – 0,85 Acebutolol3,75 kr. Acebutolol3,75 kr. Betaxolol3,80 kr. Betaxolol3,80 kr. Bisoprolol1,75 – 3,25 Bisoprolol1,75 – 3,25 Carvedilol1,06 – 4,85 Carvedilol1,06 – 4,85 Metoprolol3,16 - 3,32 Metoprolol3,16 - 3,32 Sotalol1,40 – 2,90 Sotalol1,40 – 2,90 Propranolol1,35 Propranolol1,35

β-blokkere i praksis til hjerteinsufficiens Til stabil hjerteinsufficiens (NYHA II-IV/ EF 40-50% eller 30-40%). Til stabil hjerteinsufficiens (NYHA II-IV/ EF 40-50% eller 30-40%). Cave manifest inkompensation! Cave manifest inkompensation! Indledes efter opnået ”tørvægt” med diuretika og iværksat ACE-hæmmerbehandling. Indledes efter opnået ”tørvægt” med diuretika og iværksat ACE-hæmmerbehandling. Lav initialdosis øges gradvist over uger. Lav initialdosis øges gradvist over uger. Fortæl om initial forværring af symptomer Fortæl om initial forværring af symptomer Ved svær hjerteinsuffciens: specialistopgave! Ved svær hjerteinsuffciens: specialistopgave!

Kardiovaskulær farmakologi Hjertesinsufficiens NYHA KlasseACE- inhibDiuretika Beta blokker Spirono- lakton I+- Post-AMI - II+(+)+- III++ + (specialist) + IIII++ + (specialist) + Eur Heart J 2001; 22:

Pitt, B. et al. N Engl J Med 2003;348: Kaplan-Meier Estimates of the Rate of Death from Any Cause (Panel A), the Rate of Death from Cardiovascular Causes or Hospitalization for Cardiovascular Events (Panel B), and the Rate of Sudden Death from Cardiac Causes (Panel C)

Profylakse Primærprofylakse Primærprofylakse Livsstil Livsstil Blodtryksbehandling Blodtryksbehandling Thiazid Thiazid ACE-hæmmer ACE-hæmmer Calciumblokker Calciumblokker β -blokker β -blokker Overveje statin Overveje statin Sekundærprofylakse Livsstil ASA (Plavix ?) β -blokker ( carvedilol ) ACE-hæmmer (?) Statin (simvastatin) NTG

LaRosa, J. C. et al. N Engl J Med 2005;352: Mean Lipid Levels during the Study

LaRosa, J. C. et al. N Engl J Med 2005;352: Cumulative Incidence of a First Major Cardiovascular Event (Panel A), a First Major Coronary Event (Panel B), Nonfatal Myocardial Infarction (MI) or Death from CHD (Panel C), and a First Fatal or Nonfatal Stroke (Panel D)

Effekt af statinbehandling Effects of reduction of LDL-cholesterol on coronary heart disease event rate Opie. Lancet 2006;36:69-78

Copyright restrictions may apply. Pedersen, T. R. et al. JAMA 2005;294: Cumulative Hazard of Cardiovascular Disease