Registreringssystem på Thorax-kirurgisk intensivafdeling (TIA)

Slides:



Advertisements
Lignende præsentationer
Psykiatrisk patient dør af lungeemboli efter bæltefiksering
Advertisements

Lov om patientsikkerhed Legale aspekter
Den Danske Kvalitetsmodel
Utilsigtede h誅delser � det sker ogs� i praksis
Servicemål i Region Midtjylland
Patientsikkerhed - fra sanktion til læring
Hændelsesanalyse - kort beskrivelse af metoden
Patientsikkerhed og klinisk biokemi
feedbackmøder - En systematisk tilgang til patientinvolvering
Sikker Mundtlig Kommunikation
Patientsikkerhed
Fejl i medicinanamnese medfører lungeødem
’Pårørende Empowerment’ Sundhedsfagligt Forum torsdag den 30. maj 2013
Hjertestop hos akut sygt barn i ambulatorium Forsinket behandling.
Session 14: Struktur og risikosituationer Psykoedukation til patienter med bipolar affektiv sindslidelse.
EPJ i Region Nordjylland
Strålebehandlingkapacitet i RM
Følge- Op.
Præsentation af MidtEPJ ved Anæstesiologisk Afdeling
Ildebefindende i diagnostisk afdeling
Tværfaglig regional workshop Tidlig opsporing af kritisk sygdom
Introduktion til patienter samt til pårørende og patientorganisationer
Så hyppigt udsættes vi for stikuheld
Overdosering med blodtryksmedicin i forbindelse med dosisdispensering
Green Network BAR Handel, BAR Jord til Bord, BAR Kontor, Grafisk BAR, Industriens BAR Umiddelbare årsager Hændelsen + Skadevolder Skade Risici i arbejds-
Håndtering af utilsigtede hændelser på Århus Universitetshospital, Skejby og erfaringer fra Klinisk Biokemisk Afdeling Else Marie Vestergaard Afdelingslæge,
Brand og ildspåsættelse
Patient får ordineret tidobbelt dosis af sin medicin En faktor 10 fejl.
Sundhedsstyrelsens opgaver Det Medicinske Patientforløb Konference – Christiansborg, 18. Januar 2006 Jens Kr. Gøtrik Medicinaldirektør.
Facilitator projektet
Læring og forbedring af patientsikkerheden
Forskningsenheden for Almen Praksis Århus Universitet Kvalitetsudvikling i almen praksis Marianne Rosendal & Peter Vedsted.
Patientombuddet v/ Kim Lyngby Mikkelsen, Assisterende læge
Patient Sikkert Sygehus – pakker i MidtEPJ
Oplæg til Praktiserende Fysioterapeuter
Personalepolitisk Messe De Bedste Arbejdspladser 12. januar 2010 Oversygeplejerske Else Snerum.
AG Christiansborg  Flere og flere lever i mange år med én eller flere kroniske sygdomme  Gå fra et system, indrettet til at behandle akutte.
Patientsikkerhed, kvalitet og akkreditering
Tarmkræft kirurgi i Region Midt
Navn (Sidehoved/fod)Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Patientoplevet Kvalitet - Fra måling til konkret handling i ambulatoriet Afdelingschef Morten Freil.
Hospital informations systemer Theriak -den elektroniske medicinjournal.
IBM Patient Journal - IPJ
Indikation for heroinbehandling
Patientsikkerhed Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder.
1 ▪ Velkommen til Kick-off I dag tager vi et afgørende skridt  Mere sikkerhed for vore patienter  Mere sikkerhed for vores personale.
Medicinkursus Dag : Velkomst v. Anne og registrering
Hvilke erfaringer, udfordringer og dilemmaer har vi i kommunen? Lisbeth Holm Risikomanager.
Læringssæt om temarapporten: Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag D0sisdispensering December.
Sidste nyt ved Patientombuddet 20. september 2016 slide 1 Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl torsdag d. 15. november 2012 Pia Knudsen, Patientombuddets.
Kvalitet og Udvikling Velkommen til patientens hospital.
Hvordan inddrages praksissektoren, og hvorfor er det vigtigt? Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen Kvalitet og Sundhedsdata.
FORBEDRINGSLEDELSE OG KOMMUNIKATION Helle Adolfsen, Sygeplejefaglig direktør, E-MBA, Cand. Cur 27. APRIL 2016.
Lægelig direktør Dorthe Crüger PhD MHM Sygehus Lillebælt Patientsikkerhed – back to basic.
Ledelsens anvendelse af kvalitetsdata Præsentation og analyse af data Fredericia Uddannelsescenter 17. maj 2011 Overlæge MPM Erik Jakobsen Hjerte-, lunge-
Hvordan inddrages praksissektoren bedst, og hvorfor er det vigtigt? Patientsikkerhed i speciallægepraksis Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon.
Ledende overlæge Bjarne Rønde Kristensen Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Y Århus Universitetshospital, Skejby Mail:
Læringssæt om temarapporten: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med.
Læringssæt om temarapporten: Behandling med insulin - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Behandling med insulin.
UTH i almen praksis Baggrund: Loven om patientsikkerhed 2010 Formål: Lære af fejl og risikosituationer og mindske risikoen for at de sker igen Rapporteres.
Patient sikkerhed – fra sanktion til læring Teamlederne i ældreområdet NK
Forskning i Kvalitet og Patientsikkerhed Birgit Viskum Formand Forskningsnetværk for Patientsikkerhed og Kvalitet i Sundhedsvæsenet
Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN) Møde den 10. november 2011, Viborg.
Konkrete erfaringer fra sygehus……….. Nils W Johannessen 13.nov.2008.
D0sisdispensering Læringssæt om temarapporten: Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Velkommen.
Introduktion til SPV-kursus
Læring og forbedring af patientsikkerheden
Dorthe Olsen, Risikomanager, Socialforvaltningen.
Risikolægemidler Risikolægemidler
Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder
Møder i Samordningsudvalgene, planområdemøder
Præsentationens transcript:

Registreringssystem på Thorax-kirurgisk intensivafdeling (TIA)

Anvendte informationssystemer  Theriak (tilgang)  EasyViz (tilgang)  LABKA II (tilgang)  EPJ (tilgang)  Papirjournal  DPSD

Registrering af utilsigtede hændelser  Definition af en utilsigtet hændelse: ''Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf (''næsten hændelse''). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl.''

Registrering af utilsigtede hændelser  Formål: Indsamle, analysere og formidle viden om årsager til risikosituationer  Lov om registrering indført i 1. januar 2004

Registrering af utilsigtede hændelser

 Antal rapporter i 2006: 12,370

Registrering af utilsigtede hændelser  Eksempler på tiltag:  Ændring i arbejdsgange  Ændring af emballage + etiket  Ændring i blandningsforhold  Tydeligere markering af seponering af medicin  Enstrenget medicinskema

Registrering af utilsigtede hændelser

Spørgsmål