Stofmisbrugsbehandling, psykiatriske problemstillinger og udredning Stofmisbrugsbehandling, psykiatriske problemstillinger og udredning. Psykiater John Schmidt, KABS Vejle, 13. november 2012

Stofmisbrugsbehandling, psykiatriske problemstillinger og udredning. KABS (www.kabs.dk) Behandlingscenter for stofbrugere Fem afdelinger (Glostrup, Gentofte, Hvidovre og København) Hvidovre: Heroin behandling

DISPOSITION Generelt om dobbeltdiagnoser Tal fra KABS Udredning generelt Misbrugsprofilen Stofferne – specielt cannabis og alkohol 3 cases Det svære samarbejde – og nogle løsningsforslag Konklusion FROKOST !!

Dobbeltdiagnose Psykisk lidelse kombineret med et stofmisbrug Stofmisbrug: Skadeligt brug af rusmiddel, der medfører fysiske, psykiske og/eller sociale skader (WHO) WHO: halvdelen af psykiske lidelser opstår omkring 14 års alderen (ligesom misbruget ?) Op til 70 % af stofmisbrugere har en psykisk lidelse (Sundhedsstyrelsen) KL (”Det nære sundhedsvæsen”) 75 % af alkohol- og stofmisbrugerne har psykisk lidelse I ”Projekt Bedre Udredning” (Århus) havde 84 % af de undersøgte en psykisk lidelse og kun omkring halvdelen var tidligere udredt

Stoffer og psykisk lidelse Langt mere regelen end undtagelsen Diabetes-sygeplejersker har fokus på fodsår !! ”Man misbruger for at få det godt eller for at få det bedre” Peter Ege Stofmisbrug er i høj grad et udtryk for selvmedicinering Stofmisbrug er følelsesmæssig regulering Alle har legale og måske irrationelle måder at håndtere problemer/stress på (kaffe, meget motion, alkohol, cigaretter, chokolade m.v.)

Fordeling

Diagnoser (hoveddiagnose)

Afdeling/Stoffer

Afdeling/Diagnoser

Hvor vigtige er vores gener ? Vi er næste alle ens – få promiller i det humane genom er forskelligt De sidste promiller afgør ALT – udseende, vægt, intelligens, disposition for sygdom, og disposition for misbrug m.m.m En speciel variant af opioid receptor genet (Asp40) viser næsten 30 % mindre risiko for tilbagefald sammenlignet med (NIDA 2009) Alkoholmisbrug; arveligt, drengebørn af alkoholiserede fædre (J. Knop 2011)

Hvor vigtige er vores gener ? Hvem får depression af stress ? Tvillingeundersøgelse med 500 tvillingerpar 5-HTT gener er et ”depressionsgen” og det findes i tre varianter: - en kort udgave kaldet SS - mellemvarianten kaldet SL - en lang udgave kaldet LL Jo kortere variant af 5-HTT, man har, jo mindre skal der til, før man udvikler depression. (Kendler, Caspi)

Gener er vigtige, men… Den bio-psyko-social model: Arv spiller en stor rolle som årsag til psykisk sygdomme – i varierende grad Arv er ikke en tilstrækkelig faktor for udvikling af psykisk sygdom - man arver en sårbarhed, der i et samspil med psykiske og/eller sociale faktorer kan udløse sygdommen Vores viden i dag peger på at både genetiske, psykologiske og sociale faktorer har betydning for forløbet af den psykiske sygdom Derfor er behandlingen også tværfaglig når den er bedst !!

ANAMNESE – den grundige Sløvende (downere): Canabis (udbredt - omtales efterfølgende) Benzodiazepiner Opioider (Morfin, Kodein, Ketogan, Metadon, Heroin..) Lim, gas, neglelakfjerner, benzin, opløsningsmidler m.fl. GHB (Fantacy) – GBL (fælgrens til biler – omdannes til GHB) Alkohol (udbredt - omtales efterfølgende)

ANAMNESE – den grundige Stimulerende (uppere): Amfetamin (Methamfetamin (snifning/tabletter) og ICE (ryges)) Kokain (Crack (ryges)) Ecstacy Khat Poppers (amylnitrit) (Tobak) – endnu legalt !!!

ANAMNESE – den grundige Hallucinogenerne: LSD PCP (phencyclidin) Phenethlyamin (f.eks 2 CB – ”de halogenerede”) Psilocybin-svampe (spids nøgenhat) Meskalin (Peyote-kaktus) Ketamin (oprindeligt et bedøvelsesmiddel)

CANNABIS Mest udbredte illegale rusmiddel. Lang halveringstid (dage) 47 % af de 44 årig har prøvet at ryge cannabis – husk i den forbindelse at 53 % altså IKKE har prøvet dette 1/5 af de 16 årige drenge og 1/5 af de 16 årige piger har prøvet cannabis (SST 2010); men igen – de fleste har IKKE Rusen: Røde øjne, øget puls, tørst ,sukkertrang, tørre slimhinder, nedsat koordination – men ofte overses rusen meget let Mange cannabinolreceptorer i cerebellum (koordination), hippocampus (bl.a. hukommelse) og frontale cortex (bl.a. planlægning og fokus)

CANNABIS Hash er den mest udbredte form for cannabis. Andre : Marihuana/pot (findelte blade og stængler) 2-5 % THC Hash (den tørrede harpiks/plantesaft) 10-20 % THC Skunk (sammenpressede blad og topskud) 10- 30 % THC Nol (hasholien – meget stærkt) 30-40 % THC Hash kvaliteten: ”Standardrygeren”, ”90´eren”, ”Rød Libanon”… Hvordan: Joint, chillum, tju-bang, bong eller spand Hash er ikke bare hash - kaffe er ikke bare kaffe !!

CANNABIS Psykose ? (Skizofreni og psykoser hos disponerede – bl.a tidligere debut , M. Nordentoft, 2007) Nedsat IQ ? (1000 mennesker, follow up, 13/38 år, 8 points nedsættelse i IQ – mest alvorligt når misbruget startede før 20 års alderen (NIDA & Otago, New Zeeland 2012) Amotivationssyndrom (energiløshed, passivitet, nedsat koncentration og hukommelse) Abstinensfasen er relativ mild – der ses søvnløshed, irritabilitet , rastløshed og nedsat appetit Seroquel, Truxal – desværre ingen antagonist endnu…

ALKOHOL 140.000 er alkoholafhængige 800.000 har et storforbrug 10 % af alle dødsfald årligt (ca. 6000) er alkoholrelaterede (SST 2008) Fantastisk angstdæmpende (GABA) – ligesom benzoediazepiner Ofte angstlidelser, depressioner (eller måske derfor ?), personlighedsforstyrrelser (oftest dyssocial- og emotionel ustabil), ADHD og PTSD Antabus, Campral (trang), Naltrexon (virkning), kognitiv adfærdsterapi, og familiebehandling

Alkohol i skolen og på ungdomsuddannelsen Alkoholpolitik ? ”Du bliver hvad du drikker” ? Unge der drikker 5 genstande mere end 2-3 gange om måneden har større risiko for at eksperimenterer med stoffer (SST 2011) Gruppepres, nysgerrighed, alkohol, dårlig trivsel i familien og på skolen Kan man overhovedet undvære alkohol ?

MISBRUGSPROFILEN Nøglen til den psykiske lidelse er ofte gemt i misbrugsprofilen !

MISBRUGSPROFILEN Hvornår startede dit misbrug (et enkelt stof ad gangen): Da mor og far blev skilt ? I 2. klasse ? Ved konfirmationsalderen ? I fængslet ? Mange husker elendigt – prøv at finde pejlemærker !

MISBRUGSPROFILEN Hvor længe har du misbrugt stoffet ? Uafbrudt lige siden 2. klasse ? Den længste pause ? Hvad skete der under pausen ? (mere uro, depression, flere mareridt, mindre eller mere fokus og koncentration) Stort set alle har haft pauser – men de har svært ved at huske dem !

MISBRUGSPROFILEN Hvornår indtager du stoffet : Dagligt , ugentligt m.m. ? Morgen, formiddag, eftermiddag, aften, nat – eller konstant ? Før eller efter job/skoletid (eller netop før idet det virker angstdæmpende ?) For at have børnene i hver anden weekend ? For at sove – eller for at vågne ? Det er vigtigt, at klarlægge tidspunktet på dagen for misbruget – bedre og mere målrette behandling !

MISBRUGSPROFILEN Hvor meget samt hvilken type ? Alkohol (genstande) Carlsberg versus Master Brew Antal piller (Ecstacy) – kender du indholdet ? Gram (Cannabis) – og hvilken type Cannabis (THC-mængde) Gram amfetamin (eller methamfetamin (x3-5 stærkere)) Milligram (Benzoediazepiner) – ikke bare antal mg. men også type (F2) Mikrogram (LSD) de ”Ohm”-mærkede (frimærker/blotters) har omkring 80 mikrogram

MISBRUGSPROFILEN Hvordan indtager du stoffet ? Intravenøst (og hvad med rent værktøj i den forbindelse ?) Snifning Rygning (obs. kold røg mht. Cannabis) Spiser du det ? Indsprøjtes det i musklen, under huden, eller i endetarmen, skeden ? Stoffet skal hurtigst muligt til hjernen !

MISBRUGSPROFILEN HVORFOR indtager du stoffet: Dette punkt overses alt for tit – og det er det vigtigste !! For at lindre angsten ? (angst/fobier) For at give mere fokus ? (ADHD) For at kunne sove trods mareridt ? (PTSD) For at dæmpe de påtrængende stemmer ? (skizofreni) For at…… Der er ALTID en grund om end den kan være svær at få frem hos nogle brugere.

MISBRUGSPROFILEN Nøglen til den psykiske lidelse er ofte gemt i misbrugsprofilen ! Jo oftere I udspørger brugerne på denne udførlige måde – jo hurtigere og mere effektive bliver I ! Samtalen danner relationer og en langt bedre kontakt

SOCIAL FOBI 30-årig mand med stort cannabis forbrug (10 gram dagligt/bong/90´er). Røget så meget hver eneste dag igennem 14 år. Fra morgenstunden. Startede som 14 årig og røg dagligt 4 gram efter en måned ! Mor var depressiv og far var alkoholiker Aldrig til tavlen – aldrig kunnet holde menneskers ”vurderende blikke” ud Mange somatiske angstsymptomer Han drikker endvidere 20 genstande dagligt

SOCIAL FOBI Op mod 5 - 7 % af befolkningen lider af social fobi Starter i tidlig ungdom – ligesom misbruget ? Anderledes end generthed idet man forsøger at skjule angsten Undgåelsesadfærd Dårligere uddannelse og jobs Isolation; ofte ikke i parforhold Lavt selvværd, depression

SOCIAL FOBI – og stoffer Ofte alkohol (og benzodiazepiner) – virker samme sted i hjernen Hash Får aldrig udsat sig for det angstvoldende Meget mindre tilgængelig for KAT (kognitiv adfærds terapi) Mange bliver alkoholikere

SOCIAL FOBI - behandling Hvordan gik det så ? Han får Sertralin (SSRI) og Naltrexon Modtager kognitiv terapi (tilbagefaldsforbyggelse) ved psykolog Han havde i begyndelsen effekt af Lyrica, men begyndte af misbrug dette – sniffede det. Det virker beroligende hos nogle

ADHD 30-årig mand (far var alkoholafhængig) Hans skolegang har været PROBLEMATISK – mere udenfor end indenfor i klassen Altid ”krudt i røven”, klassens klovn – den bedste til idræt Han er begyndte på mange forskellige uddannelser, men intet færdiggjort Svingende humør, dømt for vold flere gange, kan ikke sidde i kø i trafikken men kører i nødsporet Skydespil på computeren tager AL hans tid Misbruger kokain (3 gram dagligt og dette på daglig basis siden han som 26 årig blev præsenteret for det) – det giver RO i hovedet

ÆTIOLOGI - ADHD Dopamindefekt i form af Dopamintransporterdefekt (DAT fjerner dopamin fra synapserne) Receptordefekt (DRD4d) i præfrotal cortex; dannelse og udskillelse af dopamin Primært pandelapper (præfrotal cortex), men også bl.a. lillehjernen og i hjernestammen (søvn). Mindre pandelapper, mindre lillehjerne Fødselskomplikationer, hovedtraumer, for tidligt fødte Rygning under graviditet Bly ? (umiddelbart ikke kost). Ikke dårlig opdragelse Kromosom 16, 17. Arvefaktor 0,65-0,88 (højde 0,85)

ADHD En hjernesygdom helt på linie med de andre psykiatriske sygdomme. Kendt i mange år (1902) – medicin i 40 – 50 år Dopamin - primært frontallapper (executiv funktioner) Hyperaktivitet, impulsivitet, uopmærksomhed (7-12 år) Stor grad af arvelighed; stor risiko for misbrugsproblemer Omkring 100.000 voksne i Danmark (ca. 3-5 %) Kvinderne (tit ADD) har andre symptomer end mændene Mindst 70 % har samsygelighed med anden psykiatrisk diagnose Husk: Anden….

ADHD udvikling relateret til alder UOPMÆRKSOMHED IMPULS HYPER COMORBIDITET The trends of ADHD symptoms by age are shown here. In general, hyperactive and impulsive symptoms may lessen as an individual ages, possibly beginning in adolescence. However, inattentive symptoms seem to persist through adulthood. Adults are also more likely to have comorbid disorders be recognized than children. This may be because the comorbidities develop later, but could also be because of changes in symptom expression, ability of patients to express themselves, and other factors. Barndom Ungdom Voksenalder Wasserstein. JCLP 2005. Mick et al. Psychiatr Clin N Am 2004.

ADHD – og stofferne Kokain (dopamin) og Amfetamin (dopamin). Bruges til at få ro (paradoks effekt), mere fokus og bedre overblik (både hjemme og på arbejde) Hash dæmper mental hyperaktivitet (mindre tankemylder) og bedre søvn Alkohol ruges til at få mere ro og fokus samt til at dæmpe uro og måske angst. Kan blive aggressive (GABA) ligesom BZ De blander meget tit med alkohol – farligt på grund af forskellige omsætningshastigheder !

ADHD - behandling Hvordan gik det så ? ASRS- skema (scorer maksimalt) + skema til mor og kæreste (ADHD-RS) Samtale med hans kæreste – sønnen på 6 år MEGET urolig DIVA-2 test samt uddybende spørgsmål I behandling med 54 mg Concerta om morgenen samt 20 mg Motiron til aften Meget mere rolig i trafikken, langt mindre aggressiv Kan koncentrerer sig og er påbegyndt gartneruddannelsen I øvrigt GODT med udendørs/selvstændige og fysisk krævende jobs

EMOTIONEL USTABIL PERSONLIGHEDSSTRUKTUR 24-årig kvinde med et dagligt heroin-misbrug. Hun ryger 2 gram dagligt – primært om eftermiddagen. Hun arbejder som ”telefon-dame” i en nærliggende lejlighed. Hendes heroinmisbrug (rygeheroin) begyndte da hun var 17 år og hun har i 6 år røget 2 gram hver eneste dag. Hun kommer fra en kernefamilie som hun dog aldrig ser Altid været impulsiv og stridbar. Hun har aldrig kunnet være alene. Hun er vred og afvisende i kontakten. Igennem 4 år har hun skåret sig i armene Hun har tidl. været indskrevet i behandlingsinstitutionen Hun ringer ofte grædende og udskældende og mener slet ikke at hun får nogen hjælp - hun mener i øvrigt at hele stedet er uhyre inkompetent !

EMOTIONEL USTABIL PERSONLIGHEDSSTRUKTUR – og stoffer Ofte ”downerne”; det hjælper på temperamentet Alkohol, benzoediazepiner, GHB og opioider

FAKTA OM PERS. FORSTYRRELSER Optræder fra barndom/ung voksenalder Opleves som en integreret del af personligheden Vedvarende forstyrrelse – stabil over tid. Ofte stabile i deres ”ustabilitet” i lange perioder Ordet personlighed kommer fra det græske persona, der er den maske, græske skuespillere brugte til at vise, hvilken figur de spillede. Giver subjektivt ubehag og sociale vanskeligheder (men erkendes ikke som sådan) Diagnosen kan først stilles flere år efter puberteten Paul Reiter: ”Til de personlighedsforstyrrede hører vinterbadere, militærnægtere og råkostspisere” 1946

DE FORSKELLIGE TYPER (DSM-4) De ”sære” (Cluster A): Skizotypal; skizoid; paranoid De ”dramatiske” (Cluster B): Borderline eller impulsive; dyssociale; narcissisisk; histrionisk; De ”angstprægede” (Cluster C): Tvangsprægede; dependente; evasive.

EMOTIONEL USTABIL PERSONLIGHEDSSTRUKTUR a. Borderline type: nedsat eller manglende impulskontrol, uberegnelig, lunefuld, ustabile relationer, selvdestruktiv, tomhedsfølelse, ”sort/hvid” B. (Impulsiv type)

MØDET MED DE PERS. FORSTYRREDE Man har tre kilder til viden: 1. brugerens eget udsagn 2. nære pårørende 3. vore egne følelsesmæssige reaktioner Mange sider er ubevidste – derfor godt med andres mening Modoverføring giver uro i os selv (vigtig) ”Rod” i personalegruppen !

PERS. FORSTYRRELSER - BEHANDLING Hun fik før indskrivningen i KABS 20 mg Citalopram (SSRI) uden effekt - lav Serotonin kan give aggression Hun får aktuelt 0,5 mg Risperidon - en lille smule antipsykotisk medicin kan dæmpe impulserne Vedligeholdelsesbehandling med Subutex 16 mg Stemningsstabiliserende medicin (Lamictal, Valproat m.fl) er overvejet DAT (dialektisk adfærds terapi) Indlæringsterapi og adfærdsterapi er kernen i behandlingen. Grundlæggende er kædeanalysen, hvor der findes sammenhænge mellem hændelser og problemadfærd, tanker og følelser

COMORBIDITET (ADHD/dyssocial/borderline) ADHD: Viser sig i barnealderen. De er tit naive og impulsive. De kan være følsomme og eventyrlystne. Sjældent selvskade. Erkender at de har et problem, har et ønske om ændring, viser taknemmelighed ved behandling Dyssocial: Viser sig i ungdommen (omkring 18-20 års alderen). Man føler sig som behandler snydt og manipuleret (både i samtalen og efterfølgende). Der skabes frygt. Intet ønske om ændring af egne deficits – der er jo ikke noget galt med mig ! Borderline: Viser sig i ungdommen (omkring 18-20 års alderen). Tit vrede og negativitet, intense og stormfulde relationer, manipulerende og overfølsomme. Ofte selvskade. Ofte brug af projektion i kontakten med behandleren

DET SVÆRE SAMARBEJDE Kommunerne (98) versus Regionerne (5) Samarbejdet (eller manglen på samme) er kendetegnet ved at ansvaret flyttes rundt De mest syge får en dårlig (eller ingen) behandling ! Hvis indsatsen koordineres kan der spares penge og VIGTIGST megen menneskelig lidelse !!

DET SVÆRE SAMARBEJDE Forpligtende fællesmøder med deltagere fra både kommune, region og misbrugscenteret Fokus på at forskellig praksis, arbejdsgange og kulturer skal koordineres SAMARBEJDE – også om eventuelle fælles retningslinier; dermed større ansvarsfølelse Varetages behandlingen udelukkende på det lokale misbrugscenter ? Kan den også opstartes under indlæggelse på den regionale psykiatriske afdeling ? Sikre den mest effektive behandling på det mindst indgribende niveau

Tabubelagt område Stofmisbrug og psykisk lidelse er tabu Psykiatri er lavstatus blandt læger Kombinationen har trange kår ! www.en-af-os.dk (Psykiatrifonden, KL, Sundhedsstyrelsen m.fl.) IKKE MERE tavshed, tvivl og tabu (en-af-os) Tabuer skal tales ihjel (Psykiatrifonden)

Konklusion Udredning og behandling skal varetages af uddannet personale og ikke den lokale (symptombehandlende) pusher ! Psykiatere der også kan varetage undervisning af personalegruppen Prøv at finde så mange oplysninger som overhovedet muligt – når I gennemgår MISBRUGSPROFILEN Husk løbende undervisning og supervision for personalegruppen. Høj faglig standard efter gældende retningslinjer sikrer den bedste behandling Fællesmøder med deltagere fra både kommune, region og misbrugscenteret bedst med deltagelse af brugeren selv

AFSLUTNING Det er som at spille Sorteper – ingen vil sidde tilbage med ham, men det er en del af spillet ! Ansvarligheden og anstændigheden mangler Af og til er det det besværlige ,og det der ikke lige kan betale sig, der er det rigtige Det er ikke, fordi ting er vanskelige, at DE ikke tør. Det er fordi DE ikke tør at tingene er vanskelige. Seneca.

TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN