Velkommen til Lægedage Hormonterapi til kvinder – er der noget nyt? Gitte Rungholm & Ditte Trolle

Én lille historie

Vifte af symptomer før under og efter klimakteriet Vasomotoriske gener registreres af ca. 2/3 af alle kvinder i årene omkring meno- pausen i varierende sværhedsgrad og varighed. Gennemsnitsvarigheden er 4 år. Fem år efter menopausen forekommer vasomotoriske gener fortsat hos ca. 30% af alle kvinder, mens 10% vil have vasomotoriske symptomer 10-12 år efter menopausen. DSOG anerkender vifte af symptomer før under og efter menopause. Klassificeres –og der er anbefalinger til behandlingen – diskuteret i 2013 – revideres i 2018 Hormonterapi i klimakteriet og efter naturlig menopause handler primært om symptomlindring og livskvalitet. Klimakteriet er ikke en sygdom, og ikke alle kvinder oplever symptomgivende gener. Det er den enkelte kvindes valg, hvorvidt hun ønsker hormonterapi eller ej. Hormonterapi er en individuel behandling. Dosis, hormontyper, administrationsformer og varighed tilrettelægges indi- viduelt afhængigt af ønsker, subjektive gener, dispositioner og relative kontraindikationer. Det er vigtigt, at der informeres omhyggeligt og forståeligt om fordele og risici, således at den enkelte kvinde har de bedst mulige forudsætninger for at kunne træffe for hende det rigtige valg. Rådgiv ning om hormonterapi bør altid suppleres med generelle anbefalinger om betydningen af livsstil på de forandringer der indtræder efter menopausen.

Vifte af symptomer før under og efter klimakteriet Muskel- og ledsmerter er hyppigt forekommende i de klimakterielle år og signifikant associeret med menopausen Vaginal og urethral atrofi (tørhed, irritation, kløe, dyspareuni, dysuri, pollakisuri) Menopausen er associeret med søvnproblemer og dårligt selvvurderet helbred.

Vifte af symptomer før under og efter klimakteriet Vaginal atrofi som følge af nedsat østrogenproduktion kan medføre dyspareuni og seksuel dysfunktion. Hudens tykkelse og kollagenindhold mindskes

Hvor er det vi AP’er er ”verdensmestre”? Tolkning af symptombilleder Baggrunds kendskab til patient/familie Arbejder med alle 3 referencerammer Biologiske – Sociale - Psykologiske

Fysiologi & Risikovurdering Det er svært… Her har vi brug for hjælp Brug for tværfaglige samarbejde med gynækolog Vi stiller over til Ditte

Fysiologi Ditte Trolle 14

Æggestokkens funktion Ditte Trolle 14

Kønshormoner Testetoron Ditte Trolle 14

Kønshormoner livet igennem Ditte Trolle 14

Hvornår sker det? Faldende ægkvalitet fra sidst i trediverne Symptomer: Ca. 4 år før menopause Menopause: gennemsnit 52 år For tidlig overgangsalder: < 45 år (DK) Ditte Trolle 14

Årsager Arv Operationer Kemoterapi Fåresyge Rygning Sjældne sygdomme Ditte Trolle 14

RISIKOVURdering Ditte Trolle 14

Åreforkalkning Ingen øget risiko <10 år efter menopausen – måske en fordel Lidt øget risiko > 10 år efter menopausen Ditte Trolle 14

Stroke < 60: Lav basal risiko og meget lille øgning Stiger lidt > 60 Transdermalt østrogen: Ingen øget risiko Ditte Trolle 14

DVT Lille risikoøgning Individuelle faktorer afgørende Ingen øget risiko ved transdermal behandling Ditte Trolle 14

Brystkræft Konj. østrogen + MPA < 5 år: Ingen øget risiko Herefter stiger risikoen Konj. østrogen alene < 10 år: Mindre risiko Transdermal østradiol: ??? Ditte Trolle 14

Systemisk behandling - kontraindikationer Anamnese med: Brystkræft AMI DVT Østrogenafhængig kræft Udiagnosticeret vaginalblødning Ubehandlet højt blodtryk Aktiv leversygdom Porfyria cutanea tarda Ditte Trolle 14

Forskel i risiko? Kombinationstabletter, konj. østradiol + gestagen Transdermal behandling østradiol + progesteron Øget risiko for venøs blodprop Øget risiko for stroke Øget risiko for brystkræft Forebygger osteoporose Ingen påvirkning af koagulationsfaktorer Brystkræft? Osteoporose? Ditte Trolle 14

Mirena og kræft Ditte Trolle 14

Mirena – antal kræfttilfælde Ditte Trolle 14

Lokalbehandling - kontraindikationer Ditte Trolle 14

opsporing Ditte Trolle 14

Opsporing Ikke sygeliggøre Patient henvendelsesmønster Proaktiv lægearbejde > mindsker risiko For IHD Osteoporose RA

Hvordan kommer vi i gang med HT behandling? Anamnese Dispositioner Kontraindikationer Paraklinik

Anamnese Afdækning af symptomer KRAM faktorer Blodtryk BMI

Paraklinik Ikke een sandheds blodprøve - Ditte FSH TSH Evt Hgb /anæmiprøver/d-vitamin

sYmptomer Ditte Trolle 14

Diagnose Symptomer Andre tilstande udelukkes Måle FSH? Thyreoidea Phæokromocytom, carcinoid Panikangst Diabetes Medicinbivirkning (Ca-antagonister) Måle FSH? Ditte Trolle 14

Symptomer Indikation Ikke indikation Vasomotoriske gener Urogenitale gener Blødningsforstyrrelser Hud Øjne Hår Led, muskler Skelet Søvn Kognition Ditte Trolle 14

Hedeture Begynder tidligt Varer 5 - 10 år 3 af 4 har det Der er disponerende faktorer Ditte Trolle 14

Hvem får hedeture? 60-80% Overvægt Fjernede eller ødelagte æggestokke Arv Afroamerikansk kontra asiatisk afstamning Rygning PMS Smal temperaturstyringszone i hypothalamus Ditte Trolle 14

Blødningsforstyrrelser Flere år før menopausen Normalt kortere intervaller, men alt ses Hos de fleste skyldes det hormonforstyrrelser Ditte Trolle 14

Søvnforstyrrelser Svært at falde i søvn Sover afbrudt, flere vågne perioder Sover kortere tid Søvnapnø Hedeture Ditte Trolle 14

Behandling Ditte Trolle 14

Hormoner: Østrogener Østriol Østradiol Østradiolvalerat Etinyløstradiol Konjugeret østradiol (Tibolone) Ditte Trolle 14

Hormoner: Gestagener Progesteron Noretisteronacetat Levonorgestrel Medroxyprogesteronacetat Dienogest Drospirenon (Tibolone) Ditte Trolle 14

Testosteron? Ikke noget præparat for kvinder registreret Usikker effekt på sexlivet Usikkerhed om langtidsbivirkninger Testim God effekt på muskelstyrke Ditte Trolle 14

Hedeture Transdermal østradiol, start med 50 mkg Provera 5-10 mg dgl i 10 dage Mirena Lutinus Ditte Trolle 14

Vaginale gener Hormoner Fugtgivere Smøremidler Mælkesyre Vagifem, Estring, Ovestin Fugtgivere Cicatridina, Replens, Vivag, Multi-Gyn Smøremidler Div. glidecremer Mælkesyre Vivag, EcoVag mm Ditte Trolle 14

Hvorfor transdermal behandling? Ingen first-pass effekt Større biotilgængelighed Mindre effekt på SHBG Ingen effekt på koagulationsfaktorer Mindre risiko for galdesten Mindre individuel variation Lavere totalt østrogenload Ditte Trolle 14

Total østrogendosis Ditte Trolle 14

Placebo Akupunktur Zoneterapi Soja Omega 3 Forskellige planteekstrakter Ditte Trolle 14

Hormonfri behandling, hedeture Paroxetin 20 mg dgl Fluoxetin 20 mg dgl Cipralex 10-20 mg dgl Venlafaxin 37,5-150 mg dgl + 10-40% Katapresan 25-75 mkg x 2 dgl Gabapentin 100-900 mg dgl Bivirkninger! Ditte Trolle 14

Gode råd 1: Hedeture + - Rygning Alkohol Stress Overvægt Lag-på-lag tøj Kølige drikke Kølige omgivelser Mindfulness, hypnose, kognitive metoder, træning Ditte Trolle 14

Gode råd 2: Vulvovaginale gener Styrke: Lokalt østrogen, fx Vagifem Fugt: Cicatridina, Replens Skylle: Håndbruseren to gange daglig Beskytte: Panthotenol, Calendulasalve Smøre: Glidecreme, fx Doctor Love Træne: Sex, dilatator, massagestav Ditte Trolle 14

Gode råd 3: Resten Hud Undgå sol, rygning Hår Regaine. Vaniqa, blegning, alm. hårfjerningsmetoder Øjne Evt. kunstig tårevæske Tænder Mundhygiejne Vægt, fedtfordeling, led og muskler, skelet Livsstil Ditte Trolle 14

Summa summarum Kvinder < 60 år og < 10 år efter menopausen: fordele større end risici Individuel vurdering Arv Helbred i øvrigt Livsstil Kvindens ønske Ditte Trolle 14

Hvordan? Hvor længe? Ingen livmoder: Ren østrogenbehandling, 10 år? Laveste effektive dosering Livmoder tilstede: Østrogen + gestagen, 5 år? Evaluering en gang årligt Kvinden bestemmer Ditte Trolle 14

Case 2 54 årig kvinde. Afdelingssygeplejerske. Gift 3 børn, 2 udeboende voksne børn. Den mindste lige startet i gymnasium Sjælden gæst i praksis Plaget af parastæsier, dårlig nattesøvn, koncentrationsbesvær og voldsom sygdomsangst Neurologisk vurdering x 2 inklusiv MR cerebrum. Alt paraklinik : Ia

Case 3 72 årig kvinde med recidiverende UVI’er let urininkontinens. BMI 30. Kendt med IHD Klager sig selv i det daglige, forsat seksuel aktiv, plaget af tørhed i vagina GU ses blege atrofiske slimhinder.

Kontrol Hvor ? AP eller gynækolog i kombination Blodprøver BT, vægt ? Mammografi – hvor ofte ?

Tak for i dag Husk udfyldelse af evalueringsskemaer Præsentationer fra dagens undervisning Find dem på www.plo-e.dk