Pernille Hermann Overlæge, Ph.D Afd M, OUH Osteoporose Hvem skal have taget blodprøver og hvorledes tolkes disse ? Pernille Hermann Overlæge, Ph.D Afd M, OUH Dean, directors, colleauges, friends and familiy, thank you for showing up in such strong numbers. Since this is a mixed audience, we have agreed that my talk will be in Danish – I’m sure that Wim will be able to follow the slides in English. I de næste 30-40 min vil jeg belyse en række udfordringer indenfor feltet osteoporose, som de ser ud fra en klinisk afdeling, der hvert år undersøger ca. 8000 patienter og behandler ca. 1000 nye patienter. 1 1

Målsætning Efter endt kursus kan kursisterne Forstå biokemiens rolle i osteoporosediagnostikken Skelne mellem primær og sekundær hyperparathyroidisme Selvstændigt behandle sekundær hyperparathyroidisme Selvstændigt behandle D-vitamin mangel tilstande Diagnosticere og henvise ptt med osteomalaci

Case Fru Pedersen på 77 år er faldet og har pådraget sig en colles fraktur. Via skadestuen er hun henvist til DXA Undersøgelsen viser T-score -2,7 i ryg, -2,4 i hofte Blodprøver er normale fraset PTH 9,8 nmol/l (1,8-7,2) Basisk fosfatase 125 u/l (37-102) Vitamin D: 12 nmol/l har fruen osteoporose ? Begrund svaret

Osteoporose - definition Osteoporose diagnosticeres hos Postmenopauselle kvinder med T-score <-2,5 Mænd (> ? År) med T-score <-3,0 Hvis reversible årsager og relevante differentialdiagnoser er udelukker Mænd eller kvinder med sammenfald i columna Hvis relevant traume er udelukket

Osteoporose - behandlingsindikation Nedsat BMD som beskrevet OG Tilstedeværelse af mindst en klinisk risikofaktor Lavenergi hoftebrud Lavenergi sammenfald i columna Hvorfor indgår BMD ikke ?

Hvem skal have taget blodprøver ? Alle ptt med ny-påvist nedsættelse af knoglemineral-indholdet Ptt med manglende behandlingsrespons Forud for Aclasta infusion eller Prolia injektion (ikke fuld pakke) Men ikke Rutinemæssigt ved opfølgende scanninger

Osteoporoseprøver Hvad siger de ? Hgb, TRC, LKC og CRP eller SR Na, K, creatinin/eGFR, BASP, ALAT 25-OH vitamin D, Ca, PTH TSH Hos mænd: total testosteron Ved sammenfald i columna tages også M-komponent PSA (mænd) DIFFERENTIAL-DIAGNOSTIK

Differentialdiagnoser Knogler Osteomalaci Endokrine Primær hyperparathyreoidisme Thyreotoxicose Cushing Hypogonadisme Hypopituitarisme CKD-BMD Arvelige Osteogenesis imperfecta Cystinuri Homocystinuri Knoglemarv Myelomatose Leucæmi Mastocytose Gastroinstestinale Gastrectomi Malabsorption Primær biliær cirrose Medicin Prednison Cyclosporin Anticonvulsiva

Differentialdiagnoser Fejler pt noget helt andet f.eks Osteomalaci Myelomatose

Myelomatose

Differentialdiagnoser Fejler pt noget helt andet f.eks Osteomalaci Myelomatose Har pt en anden sygdom der har medført knogletab Kan man forvente at knogletabet fortsætter ? Er en del af knogletabet reversibelt ?

Reversibilitet ? Sygdommen Helbredes eller bringes under medicinsk kontrol ? Knogletabet Reversibelt element Manglende mineralisering Øget turnover

Osteomalaci

Osteomalaci før og efter D-vitamin behandling

Knogle remodellering Formation Hvilende Aktivering Resorption

Irreversibelt knogletab (1) Negativ balance pr. remodelleringscyklus Formation Negativ balance pr. remodelleringscyklus Hvilende Aktivering Resorption

Reversibelt knogletab Remodelleringsrummet

Irreversibelt knogletab (3) Trabekulære perforationer Lis Mosekilde

Skal man måle testosteron hos alle mænd med osteoporose ? PRO Osteoporose kan være et tegn på hypogonadisme (hvor svært kan det være ?) Hypogonadisme kan være svært at ’fange’ på symptomerne Det er ikke altid vi får taget alt tøjet af patienterne CONTRA Der findes mange ptt med gråzone værdier, som ikke skal behandles Både osteoporose og hypogonadisme er hyppigt forekommende hos sk ’multimorbide’ ptt

Blodprøver der vedrører calcium metabolismen Det er ikke så svært ….

Calcium balance

PTH

AKSER UDEN OVERORDNET HORMON GLUKOSE INSULIN GLUKOSE Ca PTH ’Termostat-princip’ DVS Se-PTH kan være højt for at kompensere for et lavt calcium Fysiologisk Men kaldes sekundær hyperparathyroidisme Eller PTH kan være patologisk forhøjet og medføre forhøjet se-Ca

Calcium-sensing receptor Brown et. al. 1997

Hypercalcæmi ↑→ ↑ ↓ PTH Ion-Ca Primær Hyperparathyroidisme Ikke PTH relateret årsag Malign Vitamin D forgiftning Calcium alkali syndrom ↓

Osteoclasts are stimulated by tumor celler

Hypocalcæmi ↓ ↑ PTH Ion-Ca Hypoparathyroidisme Idiopatisk Postoperativ Ikke PTH relateret årsag Kostbetinget Malabsorption ↑

’Hyperparathyroidisme’ PTH Ion-Ca Primær Hyperparathyroidisme ↑→ ↑ Sekundær hyperparathyroidisme ↓→

Summe-opgave Er det skadeligt for knoglerne at have hypoparathyroidisme ?

Hypercalcæmi-behandling kendt årsag Primær hyperparathyoidisme Watchfull waiting Operation Malign hypercalcæmi D-vitamin forgiftning

Primær hyperparathyroidisme Operations-indikationer Symptomer S-Ca-ion>1.42 mmol/l Nedsat creatinine clearance Urolithiasis Lav BMD Alder < 50 Komplikationer: Hypoparathyroidisme (evt forbigående) (< 1%) Recurrensparese (evt forbigående) (< 1%)

Hypercalcæmisk krise definiton Klinisk diagnose: Symptomgivende hypercalcæmi ofte ledsaget af udtalt dehydrering, nyrepåvirkning og cerebrale symptomer. Ses hyppigst ved S-Ca-ion > 1,75 mmol/l Eller S-Ca-ion > 1,50 mmol/l og se-Crea > 200 µmol/l 32

Håndtering af PHP på hospital Sikre diagnosen 2-3 samhørende værdier af ion-Ca og PTH Udelukke FHH Vurdere behandlingsindikation ion Ca symptomer komplikationer DXA CT-scanning mhp urinvejssten Hvis operationsindikation: Lokalisationsdiagnostik

Sesta-MIBI-scintigraphy and ULS

Håndtering af hypercalcæmi i praksis Ptt med symptomer og ion-ca > 1,5 indlægges eller ses subakut Andre tilfælde: Mål PTH Hvis lavt: henvises til hurtig tid Hvis højt: seponer calciumtilskud Seponer thiazid Mål igen Fortsat forhøjet: overvej henvisning

Hypercalcæmi symptomer Polyuri Tørst Obstipation Mental påvirkning Koncentrationsbesvær Konfusion nyrepåvirkning

Håndtering af andre calciummetabolske ubalancer i praksis Calciumforstyrrelser og nedsat nyrefunktion: henvises Hypoparathyroidisme: henvises hvis nyopdaget eller ustabil Sekundær hyperparathyroidisme: behandles i praksis hvis ikke tegn på malabsorption D-vitamin mangel og –insufficiens: behandles i praksis Osteomalaci : henvises Sekundær hyperparathyroidisme Lavt vitamin D Forhøjet basisk fosfatase

Calcium-carbonat og calcium-citrat er bedste alternativer Behandling af sekundær hyperparathyroidisme Absorption af calcium-tabletter Calcium-carbonat og calcium-citrat er bedste alternativer Absorptionen af calcium-carbonat er afhængig af Ph i ventriklen Skal helst tages med et måltid Tablettens fysiske opløselighed har betydning Alle mærker bør afprøves enkeltvis 38

Behandling af sekundær hyperparathyroidisme Calcium-tilskud- bivirkninger Obstipation Spec ved doser over 1g/dag Nedsætter absorptionen af andre præparater Jern Eltroxin Mikronærings-stoffer ? Andet ? Sjældent calcium-alkali syndrom Blodpropper ? 39

Hurtig metode til beregning af calcium-indtagelse Alle får 200 mg Antal glas mælk x 200 mg Antal ostemadder x 200 mg Antal portioner ’mælkemad’ x 200 mg 40

Vitamin D-status Følgende niveauer er vejledende: Serum 25-OH-vitamin D < 12 nmol/l er D-vitamin mangel. Mange vil have osteomalaci eller rachitis. Serum 25-OH-vitamin D < 25 nmol/l er utilstrækkeligt for alle Serum 25-OH-vitamin D 25-50 nmol/l er utilstrækkeligt for mange Serum 25-OH-vitamin D >50 er tilstrækkeligt for de fleste Serum 25-OH-vitamin D > 200 nmol/l medfører risiko for toxicitet

Vitamin D og dødelighed

Vitamin D mangel/insufficiens BEHANDLINGSINDIKATION: Serum 25-OH-vitamin D < 25 nmol/l Serum 25-OH-vitamin D 25-50 nmol/l hos følgende grupper: Patienter med symptomer, som kan være relateret til D-vitamin mangel Patienter med forhøjet PTH Patienter med osteoporose eller høj fraktur risiko (f.eks pga alder >70 år) Patienter i behandling med antiepileptika eller systemisk glukocorticoid¨ Patienter med tilstande associeret med malabsorption Patienter med øget risiko for at udvikle D-vitamin mangel i fremtiden f.eks pga ophold inden døre, dækkende klæder eller mørk hud

Vitamin D behandling Bolus Anvendes hvor hurtig korrektion er indiceret: Symptomatisk sygdom (herunder osteomalaci og rachitis) Patienter der skal starte behandling med potente antiresorptiva (zoledronsyre, denusomab) Anbefalet bolus er 300.000 IE vitamin D, som ikke bør ikke gives på en gang. I stedet tilrådes en af følgende doseringsmetoder. Detremin dråber 10 dråber dagligt i 6 uger (pris ca 600 kr) UniKalk Mega 2 tabl dgl (3000 IE dgl) i 16 uger ( 336.000 IE) (pris <200 kr) Ved dårlig compliance kan D-vitamin dråber doseres i konsultationen: 2,5 ml Detremin dråber (50.000 IE) om ugen eller 5 ml (100.000 IE) hver 2. Uge doseret i konsultationen i 6 uger

Vitamin D behandling Vedligeholdelse VEDLIGEHOLDELSESBEHANDLING: Oftest 800 IE (20 µg) dagligt MONITORERING: Ved bolus-behandling kontrolleres ion-Ca ca 1 måned efter påbegyndt behandling. Det er ikke nødvendigt med rutinemæssig kontrol af behandlingsresultatet, men kontrol kan være relevant hos symptomatiske ptt og hvis klinikeren skønner at der er risiko for at behandlingsmålet ikke nås. Kontrollen bør først udføres efter 6 mdr, hvor en ny steady state er opnået.

Vitamin D behandling Vedligeholdelse Hos patienter, som har haft betydende D-vitaminmangel (dvs symptomgivende eller hvor en sufficient D-vitaminstatus er væsentlig for prognose og/eller behandlingseffekt) spørges jævnligt til compliance og 25-OH-vitamin-D kontrolleres en gang årligt om vinteren (februar til april), indtil man når frem til hvilken vedligeholdelsesdosis, der kan fastholde 25OHD over 50 nmol/l hos den enkelte patient. (Vedligeholdelsesdosis vil som regel være på mindst 400 IE (10 μg) og ofte 800-1600 IE (20-40 μg) D-vitamin dagligt). Ved længerevarende behandling med doser >2000IE ( 50 μg)/dag anbefales kontrol af 25-OH-vitamin- D både sommer og vinter.

Solen som D-vitaminkilde

konklusion Det er nødvendigt at tage blodprøver for at diagnosticere osteoporose Men først efter DXA Det er (nogenlunde/ret) simpelt 