Kerneårsagsanalyser Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30–45 minutter) DREJEBOG 2

Kerneårsagsanalyser Hvornår og hvordan?

Hvad er en KÅA ? En systematisk metode til afdækning af –Hvad skete der? –Hvorfor kunne det ske? –Hvordan undgå at det sker igen? –…… men aldrig hvem gjorde det?

KÅA – hvornår ? Når en utilsigtet hændelse har haft alvorlige konsekvenser for patienten –Faktuelt eller potentielt –Død eller varigt betydende funktionstab eller risiko herfor = score 3

Trin i analysen 1.Igangsættelse af analysen 2.Afklaring af hændelsesforløb 3.Afdækning af problemområder 4.Identifikation af kerneårsager 5.Yderligere dataindsamling 6.Prioritering af kerneårsager 7.Udarbejdelse af handlingsplan 8.Godkendelse af rapport

Hændelsen scores –baseres på bedste faglige skøn Ledelsen tager – evt. i samråd med direktionen – beslutning om at igangsætte kerneårsagsanalyse Trin 1: Igangsættelse

Safety Assessment Code (SAC) Matrixscore baseret på alvor af skade på patienten og risiko for gentagelse SAC har fastlagte kriterier for skadens omfang og hyppighed Potentiel risiko for skade sidestilles med faktuel skade Trin 1

KatastrofalBetydendeModeratMinimal/ ingen Hyppig3321 Mindre hyppig 3211 Sjælden3211 Meget sjælden 3211 Faktuel skade / potentiel risiko for skade Trin 1 Matrixscore-skema

En utilsigtet hændelse Et nyfødt barn, født ved sectio, får umiddelbart efter fødslen injektion Methergin i.m. Barnet skulle have haft injektion K- vitamin i.m. Forvekslingen opdages umiddelbart efter indgift af lægemidlet Barnet overflyttes til observation i neonatalafdelingen Trin 1 Eksempel:

Hvilken score får denne utilsigtede hændelse? –Faktuel –Potentiel Øvelse

KatastrofalBetydendeModeratMinimal/ ingen Hyppig3321 Mindre hyppig 3211 Sjælden3211 Meget sjælden 3211 Faktuel skade / potentiel risiko for skade Trin 1 Matrixscore-skema FaktuelPotentiel

Trin 2: Faktuelt forløb En præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse –Beskrives som tekst og/eller i et forløbsdiagram

Er baseret på hændelses- historien, men kan evt. inddrage en delmængde af sygehistorien Det faktuelle forløb Trin 2 Hændelses- historie Syge- historie

Forløbsdiagram Trin 2 Barnet forløses ved sectio og lægges på Sechers bord Da barnet er dårligt, og ikke trækker vejret – ventileres, hvorefter vejrtrækning normaliseres Barnet får injektion i.m. i højre lår Personalet opdager at der er givet Methergin i stedet for K-vitamin

Trin 3: Problemområder Kommunikation (K) Oplæring (O) Arbejdsmiljø (A) Udstyr (U) Procedurer (P) Barrierer (B)

Trin 4: Kerneårsager Teamet gennemgår de supplerende spørgsmål i Håndbogen side 21 – 40 indenfor de områder, hvor der blev konstateret problemer Teamet spørger: ”hvorfor” og svarer: ”fordi…” indtil det ikke længere giver mening

Trin 5: Dataindsamling Afhængig af analysens karakter! Interviews Billedmateriale Love/Procedurer/retningslinier m.v. Litteraturgennemgang - som minimum –Sentinel Event Alerts (JCAHO) –”Making Health Care Safer” (AHRQ)

Trin 6: Prioritering Teamet mødes igen og identificerer kerneårsager ud fra oplægget fra RM Der er altid flere kerneårsager til en utilsigtet hændelse.

Kerneårsager formuleres ud fra: ’De fem regler’ – og reglen om at ”hvis vi fjernede denne årsag, så ville hændelsen ikke være sket –Håndbogen side Kontrol af kerneårsager Trin 6

1.Beskrivelse af kerneårsager skal klart vise forholdet mellem ”årsag og virkning” 2.Negative beskrivelser bør ikke bruges i kerneårsagsanalyser 3.Hver menneskelig fejl skal have en underliggende årsag 4.Overtrædelser af procedurer / retningslinjer er ikke kerneårsager, de skal have en underliggende årsag 5.Manglende handling er kun kausal, hvor der allerede er en velbeskrevet og velkendt pligt til at handle De fem regler

Trin 7: Handlingsplan Teamet udarbejder for hver kerneårsag forslag til handlingsplan –hvordan undgå at det sker igen? –hvem gør hvad til hvornår? –Hvordan skal handlingsplanen monitoreres

Trin 8: Analyserapporten Kerneårsagsanalyserapporten er ikke en del af patientjournalen – derfor: –Ingen cpr.numre eller andre data, der kan identificere patienten Ingen navne eller andre data der kan identificere de involverede fagpersoner Er et internt arbejdsdokument –Direktionens og de(n) involverede afdeling(er)s ejendom Trin 8

Formidling Lokal læring –I de(n) involverede afdeling(er) Generel læring –På hospitalet via kvalitetsrådet Fx via nyhedsbreve –På landsplan via Trin 8