Håndtering af utilsigtede hændelser på Århus Universitetshospital, Skejby og erfaringer fra Klinisk Biokemisk Afdeling Else Marie Vestergaard Afdelingslæge, Ph.D. Klinisk Biokemisk Afdeling Århus Universitetshospital Skejby

24 timer torsdag den 15. marts 2007

I forord til dette dokument hedder det bla… Arbejdet med utilsigtede hændelser på Skejby Sygehus kræver et målrettet arbejde med udvikling af patientsikkerhedskultur, hvor der er fokus på åbenhed, ærlighed, læring og handling. Målet er gennem forebyggelse af utilsigtede hændelser at øge sikkerheden for patienterne på sygehuset. Ledelsen skal stå bag arbejdet… Der fokuseres i arbejdet på systemfejl og altså ikke på enkelpersoners uopmærksomhed, glemsomhed, fejl på grund af travlhed osv. Utilsigtede hændelser sker som følge af at personalet arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner. Derfor skal der opbygges sikkerhedsbarrierer og sikkerhedsforanstaltninger således, at systemfejlene mindskes. Det er menneskeligt at fejle, men vi skal lære af fejlene og forbedre systemet således, at fejlene så vidt muligt undgås i fremtiden.

Typer af utilsigtede hændelser, der skal indberettes Medicineringsfejl (eksempelvis forveksling af medicin, forkert dosis, administration trods kendt allergi, tidspunkt mv.) Kirurgiske/invasive fejl (eksempelvis forvekslingskirurgi, glemte ting, forkert patient mv.) Apparatur- tekniske fejl (Eksempelvis defekte pumper, patienten får overdosis, elektrisk stød, stråler eller lignende) Alvorlige hændelser (eksempelvis uventet dødsfald, invalidering af patient på grund af fejl mv.) Andre hændelser med væsentlig læringspotentiale

Overordnede initiativer Indberetningssystem Organisering Læring Synlighed

Indberetningssystemet Indberetningsmodul Sagsbehandlingsmodul Formidlingsmodul

Indberetning til databasen..

Når der sker en utilsigtet hændelse Fejlen erkendes og stoppes Nærmeste leder orienteres samme dag eller indenfor få dage Patienten informeres Fejlen noteres i journalnotat Det besluttes, hvem der skal indberette hændelsen Indberetning hændelse i database

Patientsikkerhedsteam Organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser på Skejby Sygehus Afsnit Nøgleperson Kvalitetsudvalg Afdelingsledelsen Ledelsesrådet Kvalitetsrådet Patientsikkerhedsteam Kvalitetsenhed Kontaktpersoner

Nøglepersoners rolle Hjælp i forbindelse med organisering af arbejdet med utilsigtede hændelser i afdelingen Ansvarlig for scoring af utilsigtede hændelser i afdelingen samt færdig indberetning af hændelse i database Medansvarlig for gennemførelse af audit proces herunder gennemførelse af årsagsanalyse. Kan evt. uddelegeres. Medansvarlig for udvikling af afdelingens sikkerhedsprocedure Deltagelse i afdelingens kvalitetsudvalg herunder forberedelse af præsentation af utilsigtede hændelse i afdelingen. Hjælp til iværksættelse af korrigerende eller forebyggende initiativer Information i egen afdeling om indberetning og opsamling på utilsigtede hændelser Medvirke i forbindelse med gennemførelse af kerneårsagsanalyse

Kontaktpersoners rolle Hjælpe afsnittets medarbejdere i forbindelse med den elektroniske eller manuelle registrering af utilsigtede hændelser Hjælpe afsnittets medarbejdere i forbindelse med den umiddelbare håndtering af hændelser I samarbejde med nøgleperson score af hændelse Ansvarlig for orientering og opsamling på score 1 hændelser Når det er relevant deltager kontaktpersonen i audit og kerneårsagsanalyser Nøglepersoners kontaktled til afsnit.

Sagsbehandlingen skridt for skridt 1. Indberetningen modtages 2. Afgør hvem der skal stå for sagsbehandlingen (ved flere forskellige nøglepersoner) 3. Scor hændelsen i scoringsmatrix 4. Hvis score 1 drøftes hændelsen på personalemøde, konference eller lign, ved score 2 gennemføres audit og ved score 3 gennemføres kerneårsagsanalyse i samarbejde med patientsikkerhedsteamet 5. Sagsbehandling: Hvad skete?, Hvad var årsagerne til det skete? Hvilke forebyggende initiativer kan iværksættes og hvem har ansvaret for udvikling og gennemførelse af disse 6. Gennemførelse af forebyggende initiativer

Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Skejby

Indrapportering Klinisk Biokemisk Afdeling Indrapportering Klinisk Biokemisk Afdeling. Juni 2004 –marts 2007 (35 mdr.) 26 scorede hændelser (0,7 pr måned) Fejl 9. Nærfejl 16 Præanalytiske 19 (73%) Analytiske 7 (27%)

Scoring af hændelse 3 - Kerneårsagsanalyse 2 - Audit Mindre hyppig Vurderes til at forekomme igen inden for et år til to Moderat: Lettere øget udredning/behandlingsintensitet, som kan håndteres på stamafdeling. Ved 1-2 patienter skadet af samme begivenhed. Forlænget indlæggelsesvarighed 3 - Kerneårsagsanalyse 2 - Audit 1 - Drøftelse/orientering

Patientidentifikation Forsinket diagnose Ekstra blodprøvetagning og analyser Fejlbehandling Død

Erfaringer… Velfungerende indberetningssystem Fejl på de ”andre afdelinger” Kræver fortsat opmærksomhed Ændring af kultur

Forbedringer af patientsikkerhed: Indsatsområder.. Patientarmbånd med stregkoder Tilgængelige instrukser Oplæring og uddannelse (også POCT) Minimer manuel indtastning Brug primærrør/robot