Evidensbaseret behandling af KOL Jørgen Vestbo Lungemedicinsk sektion, Hvidovre Hospital.

Disposition Interessekonflikter Interventioner Retningslinjer Problemer Virkeligheden Konklusion

Interesse-konflikter Jeg har modtaget honorar fra AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GSK, Pfizer, Nycomed, Novartis, Chiesi og Hoffmann - La Roche. Jeg har været investigator på flere store lægemiddelafprøvninger. Min kone har tidligere arbejdet i flere medicinfirmaer.

Disposition Interessekonflikter Interventioner Retningslinjer Problemer Virkeligheden Konklusion

Tiltagende sværhedsgrad af KOL Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 Stadium 1 Tiltagende sværhedsgrad af KOL

Tiltagende sværhedsgrad af KOL Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 Stadium 1 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL

Tiltagende sværhedsgrad af KOL Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 Stadium 1 Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL

Tiltagende sværhedsgrad af KOL Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 Stadium 1 Inhalationssteroider Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL

Tiltagende sværhedsgrad af KOL Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 PDE4-hæmmere Stadium 1 Inhalationssteroider Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL

Tiltagende sværhedsgrad af KOL Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 Ilt PDE4-hæmmere Stadium 1 Inhalationssteroider Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL

Tiltagende sværhedsgrad af KOL Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 Ilt PDE4-hæmmere Stadium 1 Inhalationssteroider Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL

Rehabilitering Rehabilitering kan reducere åndenød, øge livskvalitet og arbejdskapacitet, reducere depression, forkorte fremtidige indlæggelser og muligvis påvirke overlevelsen.

Rehabilitering Rehabilitering kan reducere åndenød, øge livskvalitet og arbejdskapacitet, reducere depression, forkorte fremtidige indlæggelser og muligvis påvirke overlevelsen. Effekten er kortvarig, typisk 12 måneder. Rehabilitering kræver stor motivation men har ”added benefits”, ikke mindst af social art.

Bronkodilatatorer Beta2-agonister og antikolinergika Kan forbedre lungefunktion og lindre åndenød uden væsentlige bivirkninger Korttidsvirkende BD er udviklet til astma og giver ikke meget mening ved KOL

Bronkodilatatorer Beta2-agonister og antikolinergika Kan forbedre lungefunktion og lindre åndenød uden væsentlige bivirkninger Korttidsvirkende BD er udviklet til astma og giver ikke meget mening ved KOL Langtidsvirkende BD bør være førstevalg til enhver patient med KOL og åndenød

Langtidsvirkende bronkodilatatorer Øger lungefunktion, mindsker åndenød og forbedrer arbejdskapacitet og livskvalitet Reducerer hyppighed af eksacerbationer med 15-35% Reducerer risiko for hospitalsindlæggelse Påvirker næppe sygdomsprogression og har ingen dokumenteret effekt på overlevelse

Eksempel: Tiotropium Tiotropium reducerede risiko for exacerbation (OR 0,74; 0,66-0,83) og relateret indlæggelse (OR 0,64; 0,51-0,82) sammenlignet med placebo eller ipratropium. Ved antaget risiko på 45% for exacerbation og 10% for indlæggelse, er NNT hhv. 14 (11-22) for at undgå en exacerbation og 30 (22-61) for at forebygge en indlæggelse sammenlignet med placebo og ipratropium. Cochrane Library, 2008.

Langtidsvirkende bronkodilatatorer Øger lungefunktion, mindsker åndenød og forbedrer arbejdskapacitet og livskvalitet Reducerer hyppighed af eksacerbationer med 15-35% Reducerer risiko for hospitalsindlæggelse Påvirker næppe sygdomsprogression og har ingen dokumenteret effekt på overlevelse FEV1 < 70% af forventet, imidlertid …..

Inhalationssteroider (ICS) Øger lungefunktion, mindsker åndenød og forbedrer livskvalitet Reducerer hyppighed af eksacerbationer med 20-40% Påvirker næppe sygdomsprogression og har ingen effekt på overlevelse Øger risiko for pneumoni FEV1 < 50% af forventet med eksacerbationer, dog …..

Cochrane om ICS Der var ingen statistisk signifikant effekt på fald i lungefunktion eller på død (OR 0,98, 0,83-1,16). Langtids anvendelse reducerede det gennemsnitlige antal exacerbationer med 0,26 (0,14-0,37) pr patient pr år. ICS reducerede det årlige tab i livskvalitet (målt med St George’s Respiratory Questionnaire) med 1,22 enheder/år (0,60-1,83). Cochrane Library, 2009.

Behandling med kombination af langtidsvirkende BD og ICS Bedre end præparaterne hver for sig, bedst dokumentation for ICS + beta2-agonist Kan forbedre lungefunktion, lindre åndenød og reducere eksacerbationer Kan formentlig påvirke overlevelsen og muligvis påvirke sygdomsprogression FEV1 < 50% af forventet med eksacerbationer, dog …..

Eksempel: Salmeterol + Fluticason propionat Vestbo et al. UfL 2007; 169: 3198-3201.

PDE4-hæmmere (roflumilast) Udviklet som KOL-specifikt anti-inflammatorisk medikament Øger lungefunktion og reducerer hyppighed af eksacerbationer behandlet med kortikosteroid med 10-20% Flere bivirkninger end de øvrige medikamenter til behandling af KOL FEV1 < 50% af forventet med kronisk bronkitis og eksacerbationer

Kombinationer – mere polyfarmaci ? To langtidsvirkende BD Rationale OK Få kortidsstudier, men OK Ingen langtidsstudier To langtidsvirkende BD og ICS

Hvilke medikamenter skal ikke bruges? Leukotrienantagonister (Singulair) Acetylcystein Teofyllin Langtidsbehandling med prednisolon Langtidsbehandling med antibiotika

Disposition Interessekonflikter Interventioner Retningslinjer Problemer Virkeligheden Konklusion

Retningslinjer - GOLD 2011-revision afventes Vil bryde med den vanlige pyramide-struktur og primært se på patientens præsentation hos lægen med vægt på symptomer og risiko

Retningslinjer - NICE 2010-opdatering af 2004-retningslinjen Bevæger sig også bort fra den vanlige pyramidestruktur: ”Many of the new recommendations for treatment are based on the persistence of symptoms (including exacerbations) and not on arbitrary levels of lung function”

Disposition Interessekonflikter Interventioner Retningslinjer Problemer Virkeligheden Konklusion

Problemer med evidens-baseret behandling af KOL Få store undersøgelser

TORCH-undersøgelsen 15,2% Relativ RR 17,5% Absolut RR 2,6% p = 0,052 12,6% Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-89.

Problemer med evidens-baseret behandling af KOL Få store undersøgelser Metodeproblemer med langtidsstudier af medikamenter med symptomatisk virkning

TORCH-undersøgelsen Placebo SFC 0-6 6,8 3,0 >6-12 2,2 1,7 >12-18 1,3 >18-24 1,5 >24-30 1,1 >30-36 0,9 0,8 Vestbo et al. CRJ 2010; 5: 44-9.

Problemer med evidens-baseret behandling af KOL Få store undersøgelser Metodeproblemer med langtidsstudier af medikamenter med symptomatisk virkning Negativ attitude (”Rygerlunger”) Ingen risiko- eller aktivitets-markør

Disposition Interessekonflikter Interventioner Retningslinjer Problemer Virkeligheden Konklusion

Behandling i den virkelige verden 2 undersøgelser, 2001 og 2007, 300 patienter 3 hospitaler (Hvidovre, Holbæk og Hillerød) Eriksen & Vestbo. CRJ 2010; 4: 208-14.

Behandling i den virkelige verden 2 undersøgelser, 2001 og 2007, 300 patienter 2001 2007 LABA 34% 84% Tio - 52% ICS 59% 87% Eriksen & Vestbo. CRJ 2010; 4: 208-14.

Behandling i den virkelige verden 2 undersøgelser, 2001 og 2007, 300 patienter 2001 2007 LABA 34% 84% Tio - 52% ICS 59% 87% 1 års overlevelse 69,7% 74,5% HR 0,65 (0,44-0,96) Eriksen & Vestbo. CRJ 2010; 4: 208-14.

Konklusioner Evidensbaseret KOL-behandling bør ideelt omfatte effektiv bronkieudvidende behandling, pulmonal rehabilitering og anti-inflammatorisk behandling til patienter med progredierende sygdom og/eller eksacerbationer. Polyfarmaci vil ses ved KOL som ved alle andre kroniske sygdomme – og behøver ikke være et onde. KOL er et område, hvor patientgruppens størrelse slet ikke afspejles i relevante studier af de hyppigt anvendte medikamenter. Tolkning af resultater indenfor KOL sker ofte uden indsigt i metodologiske begrænsninger af de foreliggende studier – og ofte med en negativ attitude.