Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 2

Agenda Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? Kan menneskelige fejl undgås? Årsag til fejl Rutinebaserede-, regelbaserede- og vidensbaserede handlinger Human Factors Management – design af sikre arbejdspladser Tips til succesfulde beslutninger

Human Factor – den menneskelige faktor Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri Er universel overalt hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser Handler om mennesker i deres arbejds-miljø – specielt i komplekse systemer Human Error (menneskelige fejlhandlinger) er et begreb, der har tradition inden for den psykologisk baserede forskning, og som udmærker sig ved at inddrage arbejdets karakter, når menneskelig adfærd i forbindelse med risici og ulykker studeres (Kamp og Kock 1998). Human Factor tænkningen (Den menneskelige faktor) inden for luftfarten blev markeret af Paul Fitts i årene efter anden verdenskrig. Ved at studere 460 tilfælde af ’pilotfejl’ fandt han, at en stor del af fejlene var forårsaget af forveksling mellem håndtaget til landingsklapper (flaps) og gearet. Typisk når piloten landede maskinen, kom han til at trække i gearhåndtaget i stedet for håndtaget til landningsklapperne. Det bevirkede kollaps på landingsbanen og betydelige skader på maskinen (Decker 2002).   Human Factor begrebet er anvendt i relation til komplekse organisationer fx kernekraftindustrien og den petrokemiske industri fx olieboreplatforme, og det maritime område inden for transport og fiskeindustrien. Siden midten af 80-erne er Human Factors forskere(Leape, Reason, Vincent, Helmreich m.fl.) begyndt at undersøge de menneskelige og organisatoriske faktorers betydning for patientsikkerheden.

Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker (Helmreich 2002) Mennesket er det mest fleksible, smidige og værdifulde element i sundhedsvæsenet, men det er også det mest sårbare overfor påvirkninger, der har indflydelse på vores præstationsevne. Det anslås at menneskelige fejl mevirker i 85 - 90% af alle skader og ulykker (Helmreich 2002). Der er fortsat mange, der er af den opfattelse, at klinikere skal være - og kan være - perfekte og fejlfri, og sundhedsvæsenets sikkerhedskultur er i dag hovedsagelig baseret på enkeltpersoners omhu og samvittighedsfuldhed (Leape 1994). Alle har intentioner om at være omhyggelige og samvittighedsfulde, men de rammer, hvorunder vi arbejder, skaber ofte vilkår for fejl. Fejl kan være irriterende og medføre forsinkelser og øget ressourceforbrug – og i sundhedssektoren kan en menneskelig fejl forvolde alvorlig skade. Der skal derfor udvikles systemer, som tager højde for, at menneskelige fejl sker og for, at fejl i sig selv ikke skal kunne udløse skader på patienten. Næste billede er en øvelse for at illustrere og skabe opmærksomhed om emnet.

SCIENTIFIC STUDY COMBINED FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF MANY YEARS ’Opmærksomhedsøvelse’ For at deltagerne selv oplever, hvor let det er at begå fejl. Lad billedet stå 20 sekunder. Spørg: ”Hvor mange F’er er deri ovenstående sætning?” Det rigtige svar: 6 F’er. Undersøgelser har vist, at skrifttyper spiller en stor rolle for hvordan en skrift opfattes og aflæses. Fx kan et stort G forveksles med et 6-tal. Brug af udelukkende versaler (store bogstaver) nedsætter læseligheden (Olsen 2003). Viden om design af bogstaver er derfor vigtig i forbindelse med patientsikkerheden – fx i relation til medicinområdet – hvor der kan være tale om navneforveksling eller forkert dosis, som følge af uhensigtsmæssig læselighed.

Eksempel på sikkerhed i transportsektoren Større sikkerhed Menneskelig faktor tænkningen er indarbejdet i den måde, vi tænker på i en lang række forhold. Trafiklys i kryds er mere sikre end almindelig vigepligt. Jernbaneviadukter er mere sikre end bomme. Dvs. designet er med til at forebygge menneskelige fejl. Større sikkerhed

Design af udstyr Menneskelig faktor tankegangen er ikke på samme måde indtænkt i sundhedssektoren. Fx er der i patientbehandlingen ens studse på sprøjter, sonder og kathetre, der bruges til indgift af medicin i rygmarven eller i blodbanen - eller til sondemad. Dette design forhindrer ikke fejl, da designet ikke forhindrer sundheds-personalet i at indsprøjte væsken i den forkerte studs. Det kan få fatale konsekvenser for patienten at få sondemad i blodbanen eller medicin i rygmarven, som skulle have været i sonden. For at skærpe opmærksomheden om sikkerhedsproble-matikken, er det nødvendigt, at sundhedsfagligt personale lærer om de bagvedliggende årsager til, at vi som mennesker begår fejl, og hvordan vi kan forebygge disse ved at designe hensigtsmæssige modtræk. Eksempel: Hvis to slanger ikke må samles, skal det ikke kunne lade sig gøre at samle dem.

Forskelligt gasudtag på to fødestuer i samme afdeling Her ses to gasudtag, der anvendes til samme formål, men betjenes principielt forskelligt, idet man på det ene indstiller andelen af ilt og på det anden andelet af lattergas. Apparaturet findes på samme afdeling på forskellige stuer. Det skal således betjenes forskelligt af personalet. En oplagt faldgrube i en stresset situation. Analog kommentar: Hvem vil f.eks køre med højhastighedstog, hvor hvert andet lokomotiv blev betjent fundamentalt forskelligt.

Ens udseende ampuller med forskelligt virkende præparater Medicinering Ens udseende ampuller med forskelligt virkende præparater Ens udseende ampuller, der har fundamental forskellig efftekt og som opbevares side om side giver risiko for forveksling der kan være katastrofal. Selvom det er i modstrid med gældende retningslinier, tages ampuller ud af originalemballagen før brug. Der er således et misforhold mellem de gældende retningslinier og personalets adfærd i den kliniske praksis. Forslag til diskussion: Hvorfor foregår det på denne måde? Hvordan skabes en sikker praksis inden for dette område?

Kommunikation Forveksling af præparater Tbl. Panodil Tbl. Corodil Tbl. Hexabutin Tbl. Plendil Tbl. Cardil Tbl. Hexoptin Der er øget risiko for forveksling, når præparatnavne lyder ens eller ser ens ud. Fx har en patient i to år fået smertestillende medicin (Panodil) i stedet for hjertemedicin (Plendil), som følge af overskrivnings-fejl (transskriptionsfejl) af patientens medicin - dvs. brist i kommunikationen mellem sekundær- og primærsektor. Der er særlig risiko ved telefonbestilling af medicin og ved håndskrevne ordinationer, recepter og medicinkort og transskribering mellem disse. Enslydende og ens udseende navne præparat øger risikoen for menneskelig fejlhandling

Paris in the the spring Vis dette billede i 5 sekunder - og sæt på ”sort skærm” fx ved at trykke på Fn + F7 Gå tilbage til forrige billede – og spørg: ”Hvad stod der på denne overhead?” Snak om, hvorfor vi overser det ene ”the” – er det uopmærksomhed, skødesløshed ….. ? Hjernen ser det, den vil se – vi forsøger at skabe ’orden’. Denne øvelse illustrerer, hvordan vores hjerner ønsker at skabe ’orden’. Dvs. hvordan kan vi sætte det, vi oplever/ser, ind i en kendt sammenhæng.

Kan menneskelige fejl undgås? To syn på menneskelige fejl Det individorienterede Det systemorienterede

Reasons svejtserostmodel – om årsager til ulykker Aktive fejl Hændelser James Reason, professor i psykologi i England og ulykkesforsker, bruger en svejtserost som metafor for at beskrive det systemorienterede perspektiv på håndtering af fejl. I højteknologiske systemer er der mange forsvarslag mod ulykker - svarende til skiverne i osten. Nogle er konstruerede som fx alarmer, fysiske barrierer og automatiske lukkemekanismer. Andre sikkerhedsforanstaltninger afhænger af mennesket fx kirurgen, anæstesipersonalet eller flyvelederen. Barierers funktion er at beskytte mod ulykker. Oftest gør de det meget effektivt, men der kan opstå sikkerhedsbrist - svarende til hullerne i osten (Reason 2000). Tilstedeværelsen af ét hul volder sædvanligvis ikke problemer, men hvis alle hullerne i de forskellige forsvarslag kommer ”ud for hinanden”, giver det anledning til en ulykke. Nogle huller er forårsaget af aktive fejl, som er usikre handlinger ”udløst” af dem ’i den skarpe ende’ af systemet (fx lægen, sygeplejersken). Nogle huller er forårsaget af latente fejl som er et resultat af beslutninger truffet ’højere oppe i systemet’ (arbejdsgange, procedurer og retningslinjer, lovgivning). Deres skadevoldende konsekvenser kan ligge latent/’sovende’ i systemet og dukke op givet særlige omstændigheder. Dette vil kun ske, hvis alle lagenes forsvars mekanismer har fejlet samtidigt. Der er derfor et ansvar på alle niveauer for at forebygge, at fejl penetrerer systemet og forårsager en utilsigtet hændelse. Latente fejl Skade

Forebyggelse af aktive og latente fejl Sikkerhedsbarrierer Hændelser Sikkerhed skal indbygges i systemet. Ofte reddes fejl og utilsigtede hændelser af ’den skarpe ende i systemet’ - frontliniepersonalet – dvs. fagpersonen i klinisk praksis. Det gør sikkerheden i organisationen skrøbelig, når den alene beror på enkeltindividers konduite, opmærksomhed, erfaring og evne til problemløsning (menneskelige faktorer). Derfor handler det om på forhånd at lukke så mange af hullerne i osteskiverne som muligt.

Fra den skarpe til den stumpe ende Frontliniepersonen Kommunikation Barrierer mod fejl Kompetence Procedurer og retningslinier Personale med direkte patientkontakt kan populært udtrykkes som ’Den skarpe ende’ eller frontliniepersonalet. Fx narkoselægen, sygeplejersken eller jordemoderen. Det er her, der skal udføres opgaver i usikre og dynamiske omgivelser, hvor beslutninger og handlinger har øjeblikkelige og evt. alvorlige konsekvenser. Fejl på dette niveau betegnes som aktive fejl og er som regel karakteriseret af umiddelbar synlig effekt. I den anden ende, ’den stumpe ende’, illustreres det organisatoriske niveau. Dvs. de forudsætninger som frontliniepersonalet har at arbejde under. Som konsekvens af beslutninger på dette niveau opstår der latente fejl, som kan føre til aktive fejl. Arbejdstilrettelæggelse Apparatur og udstyr Menneskets samspil med miljøet

Præstationsrelaterede fejl Rutinebaserede ”Svipsere” (slipses & lapses) Fejl Regelbaserede Fejltagelser (mistakes) Reason siger om årsager til fej,l at de ofte er nært knyttet til de handlinger, der udføres. Fx er forglemmelser og uopmærksomhed ofte knyttet til rutinemæssige opgaver (opgaver der udføres ’på rygmarven’). Viden om, hvordan opgaver løses, kan bidrage til at forstå, hvorfor fejl sker og til en vis grad til at forstå, hvordan de kan håndteres. Den danske forsker Jens Rasmussen, professor emeritus, opdeler de menneskelige handlinger i de rutinebaserede (skillbased), de regelbaserede (rulebased) og de vidensbaserede (knowledge-based) handlinger. (Rasmussen 1999). Mange af de rutinebaserede handlinger lærer vi at gøre auto-matisk, uden at bevidstheden er involveret. Andre handlinger kører efter faste skemaer og regler (rulebased), mens atter andre er baseret på aktive vurderinger og beslutninger (knowledgebased). Pointen er, at hvis fejl skal forebygges, så skal den imødekommes af den type handling, der er tale om og for at arbejde sikkert, skal man i så høj grad som muligt flytte opgaven ’opad’ – fra det vidensbaserede til det rutinebaserede niveau. Vidensbaserede Fejltagelser (mistakes) (Reason 2002)

Human Factors Management Handler om menneskets samspil med 1. Design af apparatur og udstyr 2. Procedurer og retningslinier 3. Andre mennesker – kommunikation Opbygning af patientsikkerheden og en pålidelig (sikker) organisation, der inddrager den menneskelige faktor, handler om menneskets samspil med omgivelserne – Human Factors Management. I det følgende vil kerneområderne i relation til menneskelig faktor principperne indenfor sundhedsvæsenet kort blive præsenteret ved hjælp af eksempler, der er relateret til: Design af apparatur og udstyr Procedurer og retningslinier Andre mennesker - kommunikation Dette skal få deltagerne til at relatere sikkerhedsproblemer til egen praksis og give inspiration til at få øje på sikkerhedsproblemer.

1. Design af apparatur og udstyr Tre pumper – tre betjeninger – DET kan være livsfarligt. Undersøgelser har vist at sundhedsfagligt personale ikke nødvendigvis oplever vanskeligheder med at anvende forskelligt udseende infusionspumper. Men i kombination med den samtidige anvendelse af forskellige infusionsSLANGER kan der fx opstå regnefejl i forbindelse med beregning af dråbeantal (Department of Health and Design Council 2003). Til diskussion: Har man i din afdeling flere slags udstyr til samme opgave der betjenes forskelligt?

2. Procedurer og retningslinier Der findes i dag ikke mange nationale referenceprogrammer og nationale kliniske retningslinier, men der udvikles i stigende grad lokale standardiserede behandlingsprogrammer (patientforløbsbeskrivelser) og evidensbaserede kliniske retningslinier. Der hvor kliniske retningslinier udvikles, implementeres og overvåges efter internationale krav, er der ikke tvivl om at de har en gunstig effekt på det kliniske arbejde (processen) og på resultatet for patienten. Kliniske retningslinier er et effektivt redskab til at implementere videnskabelig evidens i klinisk praksis. Det er derfor rimeligt at antage, at med mindre der er en god forklaring på hvorfor en evidensbaseret klinisk retningslinie ikke følges – bør denne være ’en gylden standard for god praksis’ (Williams 2001, Kjærgaard, J, Hansen, M. N og Mainz, J. 2001, Thomas et al 1998).

3. Andre mennesker Teamarbejde og kommunikation Sundhedsfaglige ydelser leveres oftest af multidisciplinære teams på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer - dvs. patienten ’udsættes’ for komplekse organisatoriske processer. Forskning inden for luft- og søfart har vist, at fokus på teamarbejde og kommunikation mellem teammedlemmer kan have afgørende betydning for menneskers præstationsevne og for sikkerheden. Helmreich, en professor i flyvepsykologi, har sammenlignet piloter og lægers kommunikation og selvopfattelse i relation til håndtering af kritiske situationer. Undersøgelsen viste bl.a., at interpersonelle relationer og upræcis kommunikation er årsag er til ineffektivitet, fejl og frustrationer. Man fandt også, at der blev anskaffet nyt og mere avanceret udstyr for at undgå fejl og løse problemer. En forbedring i oplæring, uddannelse, kommunikation og teamarbejde kunne have været langt mere effektfuld og billigere. (Sexton og Helmreich 2000)

Generelle tips til succesfulde beslutninger Antag at du har tid Tid brugt på diagnose er sjældent spildt At rådføre sig er IKKE et svaghedstegn Beslutninger skal altid vurderes At ændre en beslutning er IKKE ubeslutsomhed Spring ikke for hurtigt til konklusioner Sikkerhed kræver, at der træffes de rigtige beslutninger. (Peter Kr. Sørensen, Afd. Chef, FORCE, Technology, Division for Maritime Industry,(DMI))

”Den bedste er ikke fejlfri men forberedt” James Reason (Air Safety Week, vol 13, no. 20) Det er vigtigere at forudse risici og have en plan for det, der kan gå galt, end at træne i at være fejlfri.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed www.patientsikkerhed.dk www.trygpatient.dk Her kan du finde nyheder og links om patientsikkerhed, og du kan også tilmelde dig selskabets nyhedsbrev.