Patientsikkerhed i speciallægepraksis Riskmanager Martin E. Bommersholdt.

Præsentationer af emnet: "Patientsikkerhed i speciallægepraksis Riskmanager Martin E. Bommersholdt."— Præsentationens transcript:

1 Patientsikkerhed i speciallægepraksis Riskmanager Martin E. Bommersholdt

2 Statistik DPSD 2007 2007 – ca. 25.000 rapporterede hændelser, heraf 100 alvorlige (dødsfald/ svær skade)

3 Hvorfor rapportere utilsigtede hændelser? Det er menneskeligt at fejle, men utilgiveligt ikke at lære af fejlene.

4 Analyse metoder: Kerneårsagsanalyser Aggregeret kerneårsagsanalyse FMEA Fejl- mode-effekt-analyse Global Trigger Tool Patientsikkerhedsrunder (audit)

5 Problemområder i ambulatorier Ambulante forhold Mødekort Oversete prøvesvar/epikriser Ordination af medicin Dosisdispenseret medicin Fælles medicin kort Procedurekasser Bestilling og kontrol af instrumenter til OP. Forbytning af journalpapirer Hvem har ansvaret for pt mens de venter (toiletbesøg) Hjemtransport efter lukketid

6 Person versus systemforklaringer Person – centreret vinkel  Fokuserer på personer involveret i den utilsigtede hændelse  Individuelt ansvar og skyld  Mål for indsats er at ændre personalets adfærd System- vinkel  Mennesket er ikke ufejlbarligt, fejl må forventes  Fokus på faktorer der influerer på fejl  Forholdsregler retter sig mod arbejdsbetingelser

7 Human Factor Steve Irwin Meget risikabelt Risikabelt Mindre risikabelt Ikke risikabelt

8

9 Human Factor PROFF. Ingen risiko Tager ”chancer”

10 Analyse af fald

11 Kerneårsagsanalyse Ekspertgruppe spørger: Hvorfor – fordi - Hvorfor – fordi - Hvorfor – fordi. Kommunikation Procedurer / retningslinjer Oplæring / uddannelse Arbejdsmiljø Udstyr / apparatur Barrierer / kontrolforanstaltninger

12 Individ GruppeTeknologi Praksis Fysisk miljø Samfund og kultur Organisation Ref.: Koester, T. (2007). Terminology Work in Maritime Human Factors. Situations and Socio-Technical Systems. Copenhagen: Frydenlund Publishers. * Septigon refererer til titlerne på noderne I modellens engelske version: Society and Culture, Physical Environment, Practice, Technology, Individual, Group og Organisational Environment Network. Septigon er også betegnelsen for en figur med 7 sider svarende til omridset af modellen. Individuelle faktorer, psykologiske evner og begrænsninger, personlighed, personlig håndtering af arbejdsbelastning, ydelsesregulerende faktorer, erfaring, viden og anciennitet Andre individer, relationelle og kommunikationsmæssige aspekter, interaktion, samarbejde, crew/team resource management, supervision Retningslinier, normer, formelle regler, procedurer, virksomhed og ledelse arbejdets organisering Socio-politisk og økonomisk miljø, lovgivningsmæssige aspekter, kulturelle aspekter og barrierer, nationalitet og sprog Kotume og praksis, uformelle regler, ”..som vi gør tingene her” Fartøjer, udstyr, instrumenter, maskiner, værktøj, automation, manualer, operationelt materiale, skilte Arbejdsmiljø, luftkvalitet, temperatur, belysningsforhold, støj, røg, dampe, vibrationer, vejr og vind Septigon-modellen Det socio-tekniske system

13 Men husk analysen er det mindste!

14 Medicinodination Du har ordineret metronidazol til en kvinde på klinisk mistanke om Garderella infektion. Apoteket ringer og får fat i kollega, ved en fejl er der skrevet metotrexat på recepten. Kollegaen retter ordinationen, skal kollegaen underrette dig, eller blot regne med at det var en fejltastning som du godt ved, og ikke laver igen.

15 Medicinordination Tobias på 2 år har feber og hoste. Konsultationslægen diagnostiserer hø-sidig pneumoni. Der ordineres Primcillin mixtur. Moder ringer nu til dig og spørger om det er penicillin, for det tåler Tobias ikke, og hun har sagt det til kons- lægen. 1.Du ændrer ordinationen 2.Du ændrer ordintionen og underretter kons-lægen 3.Beder kons-lægen ringe til pt.?

16 Lægesekretær bestiller undersøgelse til forkert patient. Lægesekretæren anvender 3 programmer på PCen samtidig. Når patienter ringer anvendes bookingsystem. Når journaler skrives anvendes journalsystem. Når prøver bestilles anvendes LABKA. Lægesekretæren kommer således til at kopiere et forkert cpr nummer fordi funktionen copy/paste funktionen anvendes.

17 Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Medicinskabet Fagpersonen Fejl, sikkerhed og hændelser Enhver person og ethvert team laver fejl...

18 Case 5: Jeres analyse – og ideer til forbedringer Mindre sårskade. Behov for tetanus vacc. 1. Da pt er gået kommer du i tanke om vaccinationen Hvad gør du? 2. Da pt er gået opdager du at du har givet immunoglobulin i stedet for vaccination. Hvad gør du?