1 Klassifikationer og kodning Brit Ross Winthereik og Anne Hatting

2 Dagsorden 8.00 – 9.00 Forelæsning 9.00 – 9.15 Pause 9.15 – 9.45 Oplæg v. gruppe – Gruppearbejde – Pause – Rotation (Gr.1->Gr.2 ->Gr.3->Gr.1) – Fremlæggelse og opsamling

3 Hvad er en patientjournal?

4 Hvad gør en patientjournal? Personalets eksterne hukommelse Akkumulerer information Koordinerer arbejdsopgaver der finder sted forskudt i tid og rum (Berg 1999) Fungerer gennem standardisering af oplysninger Personalet underlægger sig journalens indbyggede ”regler” Arbejdsopgaver og journalens ”regler” må tilpasses hinanden for at journalen kan virke efter hensigten

5 Papirjournaler og EPJ

6 Fællestræk Begge slags journaler akkumulerer information og koordinerer sundhedsarbejde EPJ ”gør mere”; koordinerer fx flere aktører (internt og eksternt) Berg: Der bør fokuseres mere på at skabe synergi mellem EPJ-design og arbejdspraksis

7 Hvordan skabes synergi? Gennem standardisering –af journalens indhold –af det kliniske arbejde Dette finder sted samtidig Væsentlig betingelse: Sundhedsarbejdet skal reorganiseres for at udnytte ITs potentiale (fx reorganisering af patientforløb)

8 Berg’s forslag 1.Beskriv standardiserede patientforløb 2.Lad være med at digitalisere nuværende rutiner – lav om på arbejdsopgaverne 3.IT skal ikke konkurrere med eksperternes egenskaber, men supplere dem 4.”Fleksibel standardisering” er ikke en umulighed 5.Gør det muligt for folk at integrere IT i deres arbejdspraksis

9 Standardisering af journalens indhold Terminologi (nomenclatur): Et standardiseret sprog, en liste af termer Sprog har flere termer for det samme ord Terminologier tillader også dette: Hvert ord/begreb har en kode (nogle har den samme kode selvom ordet er forskelligt – hovedpine, migræne, spændingshovedpine) Kodningens formål kan variere

10 Klassifikationssystemer Klassifikationssystemer ordner de enorme terminologier vha hierakier Akser: Specialisering, anatomi (ICD) etc. Mulige relationer: del-helhed, undergruppe af/ligner, causal Multiaksiale klassifikationssystemer rummer flere mulige relationer (Snomed CT)

11 Det store spøgsmål Hvert fagområde har egen terminologi –ICPC –NIC –ICD (SKS) –.... Hvordan ”tale sammen”? –Integration af systemer –Integration af sprog: mapning/oversættelse DK: Sundterm-projektet –Flere termer, mere præcision, del af datamodel for EPJ

12 Bowker & Star om klassifikation ”To classify is human” (Bowker & Star 1999) Klassifikationer siger noget om hvordan mennesker ordner verden Hvilke kategorier er vigtige? Hvad er standarder og hvordan bruges de til at skabe orden? Hvordan ændrer klassifikationer vores ”væren i verden”? Normativ, men på en anden måde end Berg: Hvad naturaliseres, hvad udelukkes?

13 Mere end koordinering En standardiseret journal er også et styringsredskab Hvordan fordeles ressourcerne i SV?

14 Praksissektor Ressourcer fordeles hovedsagelig vha takststyring (honorar for hver ydelse) Oprindeligt: Indtægt primært fra basishonoraret (betaling pr. tilmeldt gruppe 1-sikret borger) og 3 grundydelser: Telefonkonsultation, konsultation og sygebesøg Senere overenskomster: Enkelte konsultationsydelser med specifikt indhold Seneste aftale: Fokus på patientforløb (forløbsydelse for diabetespatienter) og ”aftalt forebyggelseskonsultation” (2 gange takst for almindelig konsultation)

15 Sygehuse Offentlige sygehuse: Underlagt regionerne Hvert sygehus tildeles budget + krav til aktivitet og service (kvalitetsstyring) Takststyring: Budgetters størrelse afhængig af aktiviteters størrelse 50 % af sygehusvæsenets ressourcer fordeles via takststyring med DRG-point som aktivitetsmål Patienters diagnose(r) registreres og et computerprogram tildeler afdelingen et vist antal ”DRG-point” DRG-point: Et mål for afdelingens behandlingsaktivitet

16 Koder i almen praksis Inspireret af Berg + Bowker & Star Hvad er forholdet mellem koder som værktøj til at ordne journalens oplysninger og journalen som styringsværktøj? Hvordan påvirker kodningens mange formål det konkrete arbejde med at kode oplysninger i klinikken?

17 Koder i almen praksis EPJ rummer klassifikationssystemer, som består af diagnostiske koder Bibringer patientjournalen en ny slags orden – men orden skal laves

18 Hvad gør koden? For lægen: –Muliggør søgning i journalen –Muliggør standardudtræk fra udvalgte journaler For styrende organer: –Muliggør evaluering og sammenligning af praksis-performance (generelt og indenfor bestemte sygdomsområder)

19 Hvad gør koden? Koden virker kun hvis lægen ændrer sin måde at arbejde på Læger må underlægge sig ”kodningens regelsæt” Ny optagethed: Hvad har jeg med at gøre? Hvordan udvikler det sig? Til: Hvordan skal jeg dokumentere mest præcist i EPJ?

20 Kodningens paradoks Standardiseringen skaber potentielt muligheder for samarbejde og sammenligning på tværs, men også dilemmaer: –“Der er så mange måder at kode på, og det synes jeg er problematisk, fordi det er svært at vide hvilket princip man skal bruge. Vil jeg skrive “ondt i armen” eller “fraktur”? Det er svært at beslutte sig for, hvor specifikt man vil kode” Paradoks: Tilpasning af koder til lokal praksis nødvendig, men noget skal være standardiseret på tværs af organisationer

21 Lokale strategier Dansk praksis: Ingen fælles regler Hollandsk praksis: Der kodes med lokale formål for øje Engelsk praksis: Der kodes efter officielle retningslinier og efter individuelle lægers forskningsinteresse Fælles for de tre lande: –Gennem tilpasning af koderne forholder lægerne sig aktivt til kodningens mange mulige formål –Koden bliver brugbar lokalt, men brugen på tværs af organisationer begrænses hvis der ikke er styring

22 Hvordan forstå lokale strategier? Som modstand mod forandring –Læger yder modstand mod standardiseringens orden –Ønsker ikke ekstern styring Som det der får koderne til at virke omend i begrænset omfang –Lægers strategier får koderne til at virke som standard –Lægers brug af koder skaber en kontekst for oplysninger i EPJ

23 Konklusioner Kodning er ikke en enkel måde at standardisere journaler og højne kvaliteten af klinisk arbejde Koder er kun brugbare kun hvis lægerne forholder sig aktivt til kodningens begrænsning Koden virker kun som standard, hvis der er en kontekst for den, fx. –Enighed om klassifikationssystemet og kodens relation til andre koder –Regler for hvad der skal kodes og hvornår –Tilstedeværelsen af teknologier til analyse af kodede data

24 Konklusioner Coiera 2003: Kvaliteten af kodning kan forbedres hvis –Kodning finder sted hvor oplysningerne indsamles –Den der koder kender kodningens formål –Den der koder drager fordel af kodningen