det evidensbaserede og det politisk styrede sundhedsvæsen? Er der konflikt mellem det evidensbaserede og det politisk styrede sundhedsvæsen? ’MTV og EBP fra forkromede modeller til daglig drift’ Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

Mindst 368 hits på ’evidence-based medicine’ på Amazon Evidence-based medicine/practice Evidence based health policy

Svar: NEJ! Forudsat at man forstår evidens og politik/politisk styret

Grundsynspunkt: Beslutninger skal så vidt muligt være evidensbaserede MEN: der indgår andet og mere i (politiske) beslutninger end evidens OG: ikke alle beslutningstyper kan være lige evidensbaserede HERTIL kommer: hvis alle beslutninger var evidensbaserede, ville vi have ekspertvælde, ikke styring af repræsentativt valgte politikere

Evidenshierarki og beslutningstyper: I Evidenshierarkiet 1. Meta-analyser af randomiserede studier Randomiserede studier Kontrollerede studier med sammenligningsgruppe(r) ’Før-efter’ måling, uden sammenligningsgruppe Deskriptive analyser/kvalitative analyser m.m. Ekspert-vurdering og case-studier/kasuistik Hovedvægten er på intern validitet (undgå bias), ikke på ekstern validitet (generalisering)

Evidensens præcise karakter? Drejer sig især effekt og bieffekter Efficiens (drivhus) vs. effectiveness (køkkenhaven) Effectiveness er relevant for den ’virkelige verden’ ’pragmatic trials’ som vigtig design Evidens (i Cochrane-betydningen) udgør sjældent det nødvendige og tilstrækkelige beslutningsgrundlag Ofte en naiv opfattelse af beslutningstagen og beslutningsgrundlag i den ’hårde evidenslejr’ MEN hvad er ikke med? Kontekst Organisatoriske aspekter Langt fra alt drejer sig om medicin (’piller’) Implementering

Evidenshierarki og beslutningstyper: II Behandlings/teknologibeslutninger Strukturbeslutninger Organisationsbeslutninger Regulerings/styringsbeslutninger Politisk styring omfatter mindst disse fire beslutningstyper

Evidenshierarki og beslutningstyper: III Evidensformer 1. Toppen af evi-hierarki 2.-4. Blandet sjældent meta/RCT case/kvalitativ teoretiske argumenter blandingsformer af evidens Beslutningstyper Behandlings/teknologibeslut. Strukturbeslutninger Organisationsbeslutninger Regulerings/styringsbeslut.

Politik & politiske beslutninger Politik og politiske beslutninger drejer sig bl.a. om værdier tolkning af evidens implikationerne af evidens er sjældent meget entydige sammenvejning af (måske modstridende) evidens enighed (eller i det mindste et flertal) Værdi-dimensionen er (vel) kernen i politik mange ansatte vil også gerne være værdi-sættere MEN den klareste arbejdsdeling mellem faglig ekspertise og politiske beslutningstagere vedrører utvivlsomt den værdimæssige & retningssættende dimension: politisk opgave værdi-optikken fører ofte til forskellige tolkninger af evidens

Almindelig (mis)opfattelse Læger/sundhedsfaglige grupper baserer deres handlinger på evidens 2. Politiske beslutninger er ikke (altid) evidensbaserede Det er en misforståelse

Læger/sundhedsfaglige grupper baserer deres handlinger på evidens? Behandlingsretningslinjer er ofte ’forhandlede’ evidens-baserede ordninger og følges langt fra altid Udfasning af ikke-effektive tilbud sker ikke, eller kun langsomt Eksempel: rutinemæssige ultralydsscanning under svangerskabet OG der er langt fra enighed om nødvendig evidens i alle tilfælde Eksempel: mammografisk screening

Politiske beslutninger er ikke (altid) evidensbaserede Ved behandlingsmæssige beslutninger følges evidens normalt OG prioriteringsbeslutninger er ikke lig med, at evidens ikke følges At der er evidens for ét eller andet tilbud er lig med, at det bør indføres, blot kandidat til ibrugtagning Eksempler: 1. beta-interferon behandling af sekundær progressiv sklerose, 2. NAT-screening af blod En række beslutninger, fx. omkring struktur, organisation eller incitamentsordninger Er ikke evidensbaserede i samme forstand som behandlinger Ofte alene (halvdårlig) teori, positive cases, tro, håb …. Og på nogle områder dominere værdier og grund- opfattelser, fx omkring kommunal medfinansiering En række beslutninger er næsten rene ’værdibeslutninger’ Eksempel: IVF-behandling, fx vedr. lesbiske Kan værdier flyttes med empirisk evidens? Fx spørgsmålet om ’børnenes tarv’