Vævsklæber klæber handsker fast på hovedbund
2 Vævsklæber Vævsklæber bruges som alternativ til suturering til at lukke mindre, ikke gabende læsioner hos børn eller nervøse voksne Hyppigheden af fejlagtig anvendelse kendes ikke
3 Vævsklæber klæber handsker fast til hovedbund Pga. blødningen fra læsion i hovedbunden henvender en midaldrende mand med ”nåleskræk” sig til skadestuen. Man beslutter sig på den baggrund at lukke såret med vævsklæber, på trods af at forvagtens erfaring med vævsklæber er begrænset til at have set det anvendt en enkelt gang. Lægen og sygeplejersken forsøger at aflede patientens opmærksomhed fra proceduren og mens sygeplejersken holder sårrandene mod hinanden påfører forvagten vævsklæberen.
4 Såret sutureres på vanlig vis Handskerne viser sig herefter at være klæbet fast til hovedbunden hvorefter såret bryder op ved forsøg på at fjerne disse. Patientens sår sutureres herefter på vanlig vis
5 Kerneårsager Ved afledning af patientens opmærksomhed fra proceduren afledte lægen og sygeplejersken også deres egen opmærksomhed Den manglende formelle introduktion til teknikken øgede sandsynligheden for at faldgrupper og komplikationer ikke i tilstrækkelig grad kunne forudses
6 Handlingsanvisninger ”Time out” blev indført som konsekvent procedure ved indgreb i skadestuen og ved andre ambulante indgreb Der blev indført en formel procedure, hvor afdelingsledelsen konsekvent skulle tage stilling til hvordan nye teknikker eller produkter skulle introduceres i afdelingen.