RH Patient safety organization Riskmanager Kim Garde

Dagens emne Utilsigtede hændelser Skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje og som ikke skyldes patienternes underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både komplikationer og fejl.

Sundhedspersonale rapporterer Sygehusejere agerer Sundhedsstyrelsen informerer

”Helle” hvor systemfejl kan analyseres og elimineres Enestående i verden

Indrapporteringer Patientskade ifm. Svigt af medicinsk udstyr UH ifm. Overleveringer/overflytninger Dødsfald ifm. Graviditet Intrapartum dødsfald blandt fuldbårne nyfødte Transfusionsreaktioner Nosokomielle infektioner Uh medicin Fald med skade Patientskade ifm. At pt. bortkommer Selvmord/selvmords-forsøg Patientskade sfa. Brand Uventet hjertestop/dødsfald UH ifm. Kirurgi herunder forveksling UH ifm. Anæstesi

Indrapporteringer Intranettet "Riget"                                                   Brand: 112 + 5-3322 Uro -5-2411 Hjertestop (5)-2222 Beredskab Sikkerhed Søg Telefonbog( Nyheder - fra Rigshospitalet - i pressen (H:S I-net) Sundhedsfagligt Vejledninger Intern Service Kvalitet og akkreditering Uddannelse og udvikling Patientsikkerhed Forskning og udvikling Råd, udvalg og inforum Genveje på nettet Links ud i centre mv. www.rigshospitalet.dk Øvrige H:S Links ud i verden...                       Dig & Riget Personale- foreningen Rigsmarked Kantine & Café Kunstforening Feriehuse Kirke & kor Stillinger Personale                             Beredskabsplan Det siger loven ... Jura Frit Sygehusvalg... Ventelister Admini-stration Plan for data-og informationsstyring Alt om IT E-Rekvirering Grønt system DRG og DAGS Økonomi Kristian Wadskaer Knudsen tlf 5-0591 -Lene Galsgaard tlf 5-5587 - Lisbeth Westergaard tlf 5-4142

Opgavefordeling 70 patientsikker-hedsansvarlige på RH fordelt i klinikkerne. Gerne én pr. afsnit H:S Enheden Betjener alle 6 hospitaler Modtager analyserne mhp yderligere aktion Udarbejder overordnede retningslinjer Koordinerer arbejdet Risikomanager En på hvert hospital Modtager rapporter Analyseeksperterne Afrapporterer til ledelsen Placeret i direktionerne Uddannet specialkursus i USA/DK Patientsikkerheds-ansvarlige Placeret i klinikken Formidler budskab og kultur Vidende om projektet Minde om rapporteringer Deltager i analyser 3-(1) dags kursus i patientsikkerhed

Falls (n = 84)

Kerneårsagsanalyser ”havarirapporter” Hændelsesforløb Tekst Flowdiagram Årsager til problemer identificeres ved at stille ”hv”-spørgsmål til de bliver meningsløse 6 hovedområder Kommunikation – Udstyr Arbejdsmiljø – Barrierer Uddannelse – Procedurer

Kerneårsagsanalyser ”havarirapporter” Relevante områder beskrives Hvordan indgik området i hændelsen Hvordan plejer man at gøre Flere ”hv” – spørgsmål Kerneårsag: Hvis denne årsag elimineres så var hændelse ikke indtruffet!

KERNEÅRSAGSANALYSER PÅ RH UVENTET DØDSFALD (KLINISK UNDREN) x 3 SELVMORD UNDER INDLÆGGELSE x 2 UVENTEDE DÅRLIGE OUTCOMES – CEREBRAL ATROFI (KLINISK UNDREN) HJERTESTOP IFM. OPVÅGNING x 2 FORVEKSLING x 6 (10) OVERDRAGNINGSHÆNDELSE x 3 TUBETILKLOTNINGER MEDICINERINGSFEJL SCORE 3

Kommunikations ”Barriers” Den nonverbale kommunikation udgør op til 78 % af din kommunikation! Sender Modtager Modtager Sender Et eksempel fra “hverdagen”: En overlæge kommer ind i et opholdsrum og stiller følgende spørgsmål (mens han peger på nogle billeder på en lystavle): Er det de rigtige billeder? De tilstedeværende ser undrende op ….. Men ingen svarer. Overlægen forlader rummet! Lidt senere påbegyndes operationen! Mangeartet og samtidig kommunikation (eller mangel på verbal kommunikation) Et eksempel fra et operationsrum: ”Det bløder meget” ”Okay, jeg giver lige en slat mere” …..Tavshed……! ”Vi er næsten færdige” Sprog, teknisk/faglig terminologi, ikke standard fraseologi eller kompleksitet Nedsat hørelse, reduceret mental kapacitet eller følelsesmœssigt påvirket Fokusering ikke observerede ting (subjektiv) Uddannelsebaggrund (manglende standardisering)

KERNEÅRSAGSANALYSER PÅ RH FORVEKSLING Sideforveksling ved operation Patienten identificeres Forkerte billeder hentet fra nettet Kirurgen har spurgt til billederne Utilstrækkelig kommunikation mellem operationspersonale og operatør Peroperativt opgiver man at anvende billederne Fejlen opdages postoperativt Ingen patientskade

”De fem trin” Dage, timer eller umiddelbart før indgrebet: Lige før indgrebet: I sekunderne før indgrebet: Trin1: Informeret samtykke Trin 2: Marker sted Operatøren markerer med en pen det rette operationssted i samarbejde med patienten. Trin 3: Patienten identificeres Trin 4: Time Out Trin 5: Time Out, dokumenta-tion checkes Informeret samtykke indhentes og dokumenteres Identifikation af patienten sker ved at patienten på forespørgsel selv siger sit fulde navn og cpr-nummer Teamet bekræfter overfor hinanden, at der er enighed om korrekt patient, operationssted, lejring. Alle giver udtryk for deres forventning til forløbet Kontrol af billeddokumen-tation og evt. implantat Her ses trinene samlet

Den Menneskelige Faktor! % Enighed Fatigue vs Performance

Fokusområder Medicineringsfejl Infusionspumper – smartpumps Forstyrrelsesfri zoner Advarsler om stigende antal medicinændringer Infusionspumper – smartpumps De fem trin (time out) Selvmordsforebyggelse Faldforebyggelse

Fremtiden – analyser Kerneårsagsanalyser Aggregerede kerneårsagsanalyser HFMEA Patientsikkerhedsstuegange Lokal gennemgang Tværgående analyser i H:S

Fremtiden – tiltag De fem trin Smartpumps Barrierer mod kirurgiske brande Forstyrrelsesfri zoner ”Skriv ned og læs op” Elektronisk sikring Faldforebyggelse selvmordsforebyggelse

Terminologi Hvad skete der? …….Der findes en visdommens vej - det er den, som bør være let at erindre: Dum dig og dum dig igen men mindre og mindre og mindre Piet Hein ? Hvis skyld er det?