Jytte Andersen, socialrådgiver, 03-04-2017 Mennesker med komplekse kroniske smerter i en social-psykologisk forståelsesramme Jytte Andersen, socialrådgiver, Smertecenter Syd, OUH 28.06.2011 Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 1

Den smerteramte og omgivelserne 03-04-2017 Den smerteramte og omgivelserne Hvad præger patienterne. Hvorfor er stress et væsentligt omdrejningspunkt? Hvad kan vi gøre? Dilemmaer. Processen fra aktuttanke-gang til kronikertankegang Sygeroller Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 2

Socialt portræt Tab af kontrol Stress Ændrede sociale relationer: 03-04-2017 Socialt portræt Ændrede sociale relationer: Ændret balance i familien Tab af omgangskreds Isolation Truet arbejdsmarkeds- tilknytning: Truet forsørgelsesgrundlag Truet økonomi Stigmatisering: ? ved moral ? ved troværdighed lavt selvværd Tab af kontrol Stress 3

Stress opstår ved… utryghed, usikkerhed og manglende kontrol. 03-04-2017 Stress opstår ved… utryghed, usikkerhed og manglende kontrol. Ingen støtte (hjælp og bekræftelse) fra venner, familie, omgivelser. Mangel på kontrol (f.eks. med arbejdet, - høje krav man ikke kan leve op til). Store livsbegivenheder (skilsmisse, sygdom…) Psykolog, ph.d. Jill Byrnit, SDU; Naja Hulvej Rod, København Universitet. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 4

Krav > ressourcer = stress. Vores hjerne er ikke fulgt med tiden. 03-04-2017 Stress og hjernen Krav > ressourcer = stress. Vores hjerne er ikke fulgt med tiden. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 5

Hvad kan vi gøre…. For at genskabe kontrol for 03-04-2017 Hvad kan vi gøre…. For at genskabe kontrol for smerteramte kan vi hjælpe dem til at Kende sig selv Kende omgivelsernes forståelsesrammer Kende samfundets spilleregler Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 6

Kende sig selv Via psykologien i en kognitiv forståelsesramme 03-04-2017 Kende sig selv Via psykologien i en kognitiv forståelsesramme Tanke Adfærd Følelse Suppleret med mindfulness og afspænding Krop 7

De forvirrer omgivelserne 03-04-2017 De forvirrer omgivelserne De sygemelder sig – går på arbejde – sygemelder sig igen De sygemelder sig ikke – skjuler besværet – bruger ferie/afspadsering m.v. De søger omplacering, finder andet arbejde … Sygemelder sig først år senere. Gør det svært at se sammenhængen mellem evt. skade og sygemelding. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 8

Den sociale trappe 03-04-2017 9

03-04-2017 Problem i vurderingen HR: Tilstanden skal være stationær og alle behandlingsmuligheder skal være udtømt! Hvornår er tilstanden stationær? Hvornår er alle behandlingsmuligheder udtømte? Hvornår er afklaringen fyldestgørende? Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 10

Sygedagpengeforlængelse Sygedagpenge - Ankestyrelsen. Ankeafgørelse D-09-02 - Ankestyrelsen fandt som udgangspunkt ikke, at en uafklaret helbredsmæssig situation er til hinder for at forlænge efter bestemmelsen (sygedp. § 27.1.2). Det må dog forudsættes, at det på afgørelsestidspunktet vurderes, at afklaringen af arbejdsevnen forventes at kunne ske indenfor højst 2 x 13 uger (nu 39 uger). § §

Ressourceprofil Uddannelse Arbejdsmarkedserfaring Interesser 03-04-2017 Ressourceprofil Uddannelse Arbejdsmarkedserfaring Interesser Sociale kompetencer Omstillingsevne Indlæringsevne Arbejdsrelevante ønsker Præstationsforventninger Arbejdsidentitet Bolig og økonomi Socialt netværk Helbred Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 12

03-04-2017 De siger, at…. De bruger alle kræfter på arbejdet - og ”ligger lig” når de kommer hjem Mistet arbejdsproduktivitet pga. kronisk smerte 41% Mistet aktivitet i fritid pga. kronisk smerte 71% Kronborg og Handberg, 2007 Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 13

Arbejdsprøvninger - opmærksomhedspunkter 03-04-2017 Arbejdsprøvninger - opmærksomhedspunkter Smerternes variation over dagen/døgnet/ugen/ måneden/året? Variation ved varme/kulde? Variation efter aktivitet/belastning – generelt /specifikt? Behov for længerevarende hvil? - Smerterne reduceres sjældent til ”grundniveau” ved korte hvil. 14

Arbejdsprøvninger - opmærksomhedspunkter 03-04-2017 Arbejdsprøvninger - opmærksomhedspunkter Kognitive gener (koncentrations- og hukommelsesbesvær, nedsat stresstærskel, manglende evne til at multitaske, fungere i forsamlinger med mange mennesker, stærkt lys, støj …) 15

Arbejdsprøvninger - opmærksomhedspunkter 03-04-2017 Arbejdsprøvninger - opmærksomhedspunkter Indlæring af nye færdigheder/huske ny information? Besvær med at læse/huske læst stof? Øget træthed og trætbarhed? Langsomt tempo – evt. også i samtale – ordfindingsbesvær? 16

Arbejdsprøvninger - opmærksomhedspunkter 03-04-2017 Arbejdsprøvninger - opmærksomhedspunkter Start langsomt op i timetal. Er smerteniveauet først øget kan det tage uger – mdr. at reducere igen. Accept af at patienterne respekterer deres smerteniveau. Arbejd til grænsen, men ikke over grænsen mere end kortvarigt. Copingstrategier og psykologisk smertetackling fjerner ikke smerten. Patienterne skal finde en ny balance i livet med smerten. 17

Arbejdsprøvninger - opmærksomhedspunkter 03-04-2017 Arbejdsprøvninger - opmærksomhedspunkter Er i en livsomstillingsfase og kan have svært ved at forestille sig egen formåen på forhånd. 18

Livsomstillingsproces 03-04-2017 Livsomstillingsproces Fra katastrofefølelse, magtesløshed Over erkendelse af forandringsbehov og udforskning af nye muligheder Til at integrere de nye erfaringer i livssituationen Ann-Christine Gullacksen, 1998 Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 19

Bort fra akuttankegang… 03-04-2017 Bort fra akuttankegang… Akuttankegangen fastholder Smerten skal fjernes – hvorfor ændre på krav og forventninger? Negativ spiral – også socialt Kronikertankegangen – åbner for forandring Smerten er der – hvordan kan livet blive godt alligevel? Selvom det bliver anderledes? Den negative spiral vendes til en positiv Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 20

Hvorfor er det så svært? Akut sygerolle er kendt – forbundet med 03-04-2017 Hvorfor er det så svært? Akut sygerolle er kendt – forbundet med forventninger og rettigheder Rollen som kronisk syg er ukendt – vi overfører forventninger fra den akutte sygerolle Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 21

Akut – kronisk sygerolle 03-04-2017 Glenton, 2003, Parsons, 1951 Akut sygerolle - Kendt Kronikerrolle - Ukendt Sygdom knyttes til objektive fund/diagnose Diagnose legitimerer sygdom. Hvis ikke kliniske fund – fokus på psykologiske og psykosociale forståelsesmodeller. Overført fra akut sygerolle Problem: ofte ikke en anerkendt forklarende diagnose. Derfor fokus på psykologiske og psykosociale forståelsesmodeller. Forventning: Synlig smerteadfærd og konsistente symptomer. Ofte manglende sammenhæng mellem objektive fund/diagnose smerteklage adfærd/udseende Rettigheder: 1) ret til sygemelding. 2) Behandling – medicin 3) Anden behandling f.eks. fysioterapi Behandling bliver bevis på lidelse 1) sygemelding? 2) Behandling: medicin = misbrug? – Ingen medicin = fejler intet? 3) Anden behandling virker sjældent. Ingen behandling = ingen lidelse? Helbredelse ikke alene eget ansvar. MEN har pligt til at vise aktive forsøg på at blive rask og samarbejde med behandlere. Kræver vi fortsat det samme som i den akutte sygerolle – at folk bliver raske? Men er ansvaret flyttet til patienten? Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 22

03-04-2017 Tak for i dag! Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital

Sygeroller Kronisk Akut 03-04-2017 Sygeroller Glenton 2003, Parson 1951 Akut Sygdom knyttes til objektive fund/diagnose Diagnose legitimerer sygdom. Forventning: Synlig smerteadfærd og konsistente symptomer Kronisk Problem: ofte ikke en anerkendt forklarende diagnose. Objektive fund/ diagnose Adfærd/ udseende Smerteklage Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 24

Sygeroller Kronisk Akut Som ved den akutte sygerolle 03-04-2017 Sygeroller Kronisk Som ved den akutte sygerolle Akut Hvis ikke kliniske fund: fokus på psykologiske og psykosociale forståelsesmodeller Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 25

Sygeroller Akut sygerolle Rettigheder 03-04-2017 Sygeroller Akut sygerolle Rettigheder Ret til sygemelding Ret til behandling Medicin Anden behandling, f.eks. Fysioterapi Behandling bliver bevis på lidelse/ sygdom Kronikerrolle Rettigheder Ret til sygemelding? Ret til behandling? medicin = misbrug? Ingen medicin = fejler intet? Anden behandling virker sjældent. Ingen behandling = ingen lidelse? Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 26

Sygeroller Kronisk Akut 03-04-2017 Sygeroller Kronisk Kræver vi fortsat det samme som i den akutte sygerolle – at folk bliver raske? Men er ansvaret flyttet til patienten? Akut Helbredelse ikke alene eget ansvar. MEN har pligt til at vise aktive forsøg på at blive rask og samarbejde med behandlere. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 27

De smerteramte frygter… 03-04-2017 De smerteramte frygter… at omgivelserne Mistænker dem for at være simulanter, hypokondere eller psykisk syge. Stiller spørgsmålstegn ved om smerterne er reelle. Stiller spørgsmål ved motiverne for deres adfærd. Tæt forbundet med frygt for eller oplevelse af stigmatisering! Glenton, 2003. Kleinman, 1992; Walker, Holloway & klenk, 1999; Borkan, Reis, Hermoni & Biderman, 1995; Åbyholm & Hjortdahl, 1999; Fretland & Holmen, 1990; Gullacksen, 1998. 28

Fase 1 Fra tidligere kontinuitet i livet til: 03-04-2017 Fase 1 Fra tidligere kontinuitet i livet til: Tidligere livserfaring rækker ikke. Har mistet fodfæstet i nuet. Har mistet troen på fremtiden. Depression, nedstemthed, tilbagetrækning Forværres ved: Spørgsmål ved smertelidelse, mistet tro på egenkontrol over eget selvbillede Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 29

Fase 2 Diagnose/forklaring. – Accept. 03-04-2017 Fase 2 Diagnose/forklaring. – Accept. Familieliv, sociale fællesskaber, arbejdsliv + fritid kommer i fokus. Hvordan påvirkes de? Fremtidsbilledet opleves diffust. Udforsker sig selv (krop, værdier) og prøver nye metoder Forandring som mulighed ikke som tab. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 30

Smertetackling Smertekurven/løget 03-04-2017 Smertetackling Smertekurven/løget De biologiske fænomener i smerteprocessen og behandling Hukommelse/koncentration, stress, træthed Mindfulness/afspænding/kropsbevidsthed Kommunikation Accept Aktivitetsregulering – alment Nødplaner når smerterne er værst. Tilbagefald til gammel adfærd, på ret spor igen. Det sociale system/arbejdsmarked . Hvordan ”tænker” loven. Begrænsninger - muligheder? Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 31

Fase 3 Ny livsholdning Repareret selvbilledet 03-04-2017 Fase 3 Ny livsholdning Repareret selvbilledet Forandringer i det sociale liv er en integreret del af det ”nye” liv. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 32

Mødet mellem fagperson og klient 03-04-2017 Flere niveauer i spil Mødet mellem fagperson og klient Borgerens indflydelse/samspil: Klientstrategier. fagpersonens faglighed, personlighed m.v. Institutionelle forhold: Organisationen, doxa Strukturelle forhold: Kulturelle, økonomiske og politiske forhold Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital

Hvad sætter rammerne? Diskurser samfundsmæssigt/politisk Lovgivning 03-04-2017 Hvad sætter rammerne? Diskurser samfundsmæssigt/politisk Lovgivning Diskurser i socialt arbejde Uddannelsesbaggrund Organisatoriske rammer – doxa Personlige erfaringer, holdninger m.v. Klientens baggrund, personlighed m.v. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 34

Det kommunitære princip 03-04-2017 Det kommunitære princip Mennesket er et socialt væsen og forstås som en del af et fællesskab med andre. Normalitet og afvigelse vigtige begreber. Normalitet = tilslutning til et fælles moralsk værdigrundlag Bevisbyrden for at have den rette moral ligger hos den enkelte Staten skal understøtte de fælles værdier Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 35

Nanna Mik-Meyer: Dømt til personlig udvikling. (Ph.d. 2004) 03-04-2017 Nanna Mik-Meyer: Dømt til personlig udvikling. (Ph.d. 2004) Doxa: Klienterne har brug for personlig udvikling.- Personlig udvikling er godt. Forandringsvillighed - et omdrejningspunkt 3 kategorier af klienter: Den ”flytbare” klient (kan og vil) Den ”fastlåste” klient med ”modstand på” (antages at kunne, men vil ikke) Den ”ægte” syge klient (antages ikke at kunne, men ville, hvis hun kunne) ------------------------------------------------------------------------------ NB! Manglende accepteret diagnose tolkes ofte som manglende vilje. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 36

Nanna Mik-Meyer – 3 kategorier af klienter 03-04-2017 Nanna Mik-Meyer – 3 kategorier af klienter Skal ville, og gøre hvad hun kan (”den flytbare”). Vil ikke, selvom hun kunne (”den fastlåste”). Skal ikke gøre, hvis hun ikke kan, men skal stadig ville, hvis hun kunne (”den ægte syge”). Manglende accepteret diagnose tolkes ofte som manglende vilje. Nanna Mik-Meyer: Dømt til personlig udvikling. Ph.d., 2004. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 37

Målet med aktiviteter i aktivering/reva.: 03-04-2017 Målet med aktiviteter i aktivering/reva.: Ansatte: fokus på personlig udvikling. Aktiviteter af mindre betydning. Klienter: fokus på det ordinære arbejdsmarked. Arbejdsopgaver og organisering relateres hertil Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 38

03-04-2017 At vedkende sig magten Vigtigt at vedkende sig magten. Magten er i udgangspunktet ikke god eller dårlig. Afgørende er at den udøves demokratisk, fagligt forsvarligt og gennemskueligt. det giver mulighed for at undgå at frembringe falske forventninger, forvirring, mistro, krænkelser, ydmygelser og vrede. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 39

03-04-2017 Livskvalitet Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 40

03-04-2017 Livskvalitet – SF-36 PF (physical functioning): Fysisk funktion RP (role-physical): Begrænsninger – fysisk betinget BP (bodyly pain): Fysisk smerte GH (general health): Generelt helbred VT (vitality): Energi SF (social functioning): Social funktion RE (role-emotional): Begrænsninger - psykisk betinget MH (mental health): Psykisk velbefindende Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 41

De forvirrer omgivelserne 03-04-2017 De forvirrer omgivelserne De sygemelder sig – går på arbejde – sygemelder sig igen De sygemelder sig ikke – skjuler besværet – bruger ferie/afspadsering m.v. De søger omplacering, finder andet arbejde osv. Gør det svært at se sammenhængen mellem evt. skade og sygemelding. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 42

Inspiration fra Goffman 03-04-2017 Inspiration fra Goffman Selvet er socialt skabt og kan samtidig manipulere og agere strategisk. – Spiller roller mhp. at styre de indtryk vi giver af os selv. 4 tilpasningslinier: Trækker sig ind i sig selv – væk fra interaktionen. Uforsonlig holdning - Nægter at samarbejde med personalet. Lader sig kolonisere af institutionen. Samarbejder. Reducerer spændingen. Klienten omvendes, - overtager den officielle opfattelse af ham/hende. ”Den perfekte klient” Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 43

03-04-2017 Ann Christine Gullacksen, 1998 Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 44

Hvad kan vi gøre? Give forklaring 03-04-2017 Hvad kan vi gøre? Give forklaring Validere smertesituation og handlinger Nyt fremtidsperspektiv Nye copingstrategier Genvinde kontrol over eget liv Virker inkluderende socialt Nedsætter stress Genvinder (nyt) selvbillede Ann Christine Gullacksen, 1998 Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 45

Det kommunitære princip 03-04-2017 Det kommunitære princip Moral forudsætter autonome valg. Man skal selv have valgt, at ville og gøre det rigtige, ellers er der ikke tale om moral. Bevisbyrden ligger hos den enkelte for at han er i overensstemmelse med de fælles normer. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 46

03-04-2017 Selvopfattelse og indre moralske holdninger vurderes på basis af adfærd, samspil og oplysninger fra andre. Vurderer om og med hvilke midler man skal påvirkes i den rigtige retning Og om den enkelte er i stand til og har ret til at vælge sit eget livsprojekt på velinformeret og velovervejet grundlag. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 47

Autonomiprincippet (fortsat) 03-04-2017 Autonomiprincippet (fortsat) Staten skal fremme alle borgeres lige muligheder for at vælge deres eget livsprojekt. Staten skal i princippet forsyne den enkelte med de ressourcer, han har brug for til at realisere dette. Bevisbyrden ligger hos staten for at princippet om, at den enkelte ved bedst må tilsidesættes i netop dette tilfælde. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 48

03-04-2017 Kan man BÅDE have så stærke smerter, han siger, uden ”objektive” fund OG have viljen. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 49

Aktivlinien har 3 hovedsigter 03-04-2017 Aktivlinien har 3 hovedsigter Holdningsændrende sigte: motivere for selvforsørgelse. Genskabe velfærdsstatens moralske fundament. Selvforsørgelsesprincippet som et fælles moralsk værdigrundlag. Legitimere velfærdssystemet . Opretholde villigheden til at betale. Beskæftigelsesfremmende sigte. Skal bibringe de syge/ledige autonomi og identitet. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 50

03-04-2017 9.15-10 Hvem er smertepatienterne i SMEC – social karakteristik. Tal + beskrivelse. Hvor er de: akuttankegang - kronikertankegang - livsomstilling. Hvad får det til at vende. 10-10.15 Pause 10.15-11 Hvor er de og vi: sygeroller: sygerollen vi kender fra akut sygdom passer ikke til kronisk sygdom, derfor svært at finde sige ben i en kronikerrolle. Del af gruppen: vores overlevelse, som race at være i flok. Hvad gælder i flokken: Samfundsmæssige / lovgivningsmæssige normer: Man skal have viljen til at klare sig selv. Udgangspunkt: 1) klare sig selv. 2) hvis du ikke kan skal du ikke, men du skal stadig stadig ville, hvis du kunne. Er i klemme: Ingen diagnose, som er anerkendt til at forklare smerter og nedsat funktionsniveau er tolkes ofte som manglende vilje. Den tolkning har patienterne svært ved at anerkende/genkende. Reagerer ved, 1) modløshed, passivitet, depression. 2) oprør, vrede over stemplet/kategoriseringen. 3) forsøger at tilpasse sig, får problemet, når de ikke kan leve op til det de i første omgang har sagt ja til: (forvirrer, hvorfor først, og nu ikke…) 11-11.15 Pause 11.15-12 Opmærksomhedspunkter i arbejdsprøvninger, funktion i dagligdagen. Socialrådgiver Jytte Andersen, Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital 51