EPJ-Observatoriet Årskonference 2006 Session C1 og C2 EPJ og den kliniske arbejdsplads

Session C1: 25 oktober 2006 13.15: ACURE an IBM Company v/ Key Account Manager Jakob Heuch og sundhedsfaglig konsulent Frey Eberholst 13.45: Systematic Software Engineering v/ Senior Clinical Advisor Pia Wichmann Madsen og Jens Friis Bak, ledende overlæge, dr. med. Medicinsk Endokrinologisk afdeling C, Århus Sygehus 14.15:TietoEnator v/ sundhedsfaglig chefkonsulent Susie W. Bondorf

Session C2: 25 oktober 2006 15.15: CSC Scandihealth 15.45: WM-data v/ adm. direktør Freddy Lykke  og forretningsarkitekt Claus Kjærgaard Andersen 15.45: WM-data v/ Key Account Manager Thorkild Biering-Madsen og klinisk produktansvarlig, læge Bo Hejl 16.15:TM Software v/Product Consultant Kristin Solveig Kristiansdottir og Senior Product Manager Ivar S. Helgasson

Agenda for hver demonstration Præsentation (5 min). Firma EPJ system (f.eks platform, moduler mv.) Brug af standarder Referencer Opgave (20 min). EPJ-Observatoriet har med baggrund i et virkeligt patientforløb udarbejdet en opgave. Opgaven skal løses og demonstreres ved brug af et kørende EPJ-system, og leverandøren må således ikke anvende PowerPoint eller lignende.

Opgaven (20 min). Den 12. august 2006 blev Hans Hansen, 78 år, indlagt akut på OUH af egen læge. Hans Hansen var netop hjemkommet efter 2 uger ophold i Chicago, hvor han var udsat for airconditionsanlæg og bruser i en lejlighed, som havde stået ubenyttet et stykke tid. Han fik efter hjemkomsten tiltagende hoste og ekspektoration og blev indlagt med høj feber og mistanke om lungebetændelse. Initialt blev han behandlet for mistanke om mulig legionellainfektion evt. ”blot” i form af Pontiacfever og blev behandlet med penicillin og ciproxin. To dage senere, var Hans Hansen afebril og velbefindende og blev udskrevet med følgende medicin: Tabl. surlid 300 mg x 1 i 10 dage Tabl. magnyl 75 mg x 1

Opgaven – anvendte symboler 12.08.06 I de røde kasser er der en kort beskrivelse af hvilken klinisk proces der udføres. F.eks: Hans Hansen indlægges via egen læge på Odense Universitets Hospital. I de grønne kasser beskrives hvilke oplysninger der dokumenteres i EPJ. Tekst med kursiv skrift er ledetekster og tekst med almindelig skrift er data som tastes ind i EPJ systemet: F.eks: Cpr nummer: 010228-1953 Navn: Hans Hansen

Trin 1.1 - Indlæggelse 12.08.06 Hans Hansen indlægges via egen læge på Odense Universitets Hospital. Modtagende spl: Christina Christensen Cpr nummer: 010228-1953 Navn: Hans Hansen Adresse: Regionsvejen 512 9999 X-Købing Pårørende 1: Datter Birgit Rasmussen Telefon: 46468888 Pårørende 2: Datter Susanne Petersen Mobil: 30302020

Trin 1.2 - Indlæggelse Pårørende underrettet om indlæggelse 12.08.06 Pårørende underrettet om indlæggelse Dato: 12.08.06 Sign: HBN Pårørende/kontaktperson: Susanne Petersen Kostform: Fuld kost Mobilitetsgrad: Selvhjulpen Samtykke til videregivelse af oplysninger Egen læge 

Trin 1.3 - Indlæggelse 12.08.06 Henvisningsdiagnose: Pneumoni. Været i USA – (Chicago). Hoste, dyspnø, febrilia, opkast Kendte sygdomme: Blodprop i højre arm. September 2002. Hjemlige forhold Aleneboende: 

Trin 1.4 - Indlæggelse Medbragte hjælpemidler: Ur 12.08.06 Medbragte hjælpemidler: Ur Værdigenstande: Tegnebog m. ca. 500,- kr. Deponeret: Sign. 1: KL Sign. 2: UM Øvrige væsentlige oplysnin.: Pt. informeret om eget ansvar Stamafdeling: B1 Stue: 3 Seng: 2 Kontaktsygeplejerske: Mette Olsen

Trin 2.1 – Anamnese Patienten tilses kl. 14.30 af læge Anni Jensen. 12.08.06 Patienten tilses kl. 14.30 af læge Anni Jensen. Akut indlæggelse afd. R/B. Indlægges af egen læge under diagnosen pneumoni. Allergier: Ingen kendte Tidligere: 1995, OUH, Wegeners granulomatose, behandling med Cortizon, nedsat nyrefunktion til 60%. Aktuelle: Hjemkom 03.08.06 efter 2 uger i Chicago. Derovre udsat for aircondition døgnet rundt, initialt tør hoste, senere gulligt ekspektoration. Pt. fik det tiltagende skidt og i fredags er der tilkommet feber, men pt. ønske at være tilskuer til Odense Teaters forestilling, hvorfor han først henvender sig til egen læge d.d., også fordi han i dag har haft kvalme og opkastninger.

Trin 2.2 – Anamnese (fortsat) 12.08.06 Øvrige organsystemer: I.a. Medicin: Tabl. magnyl 75 mg x 1 dagligt. Tobak: Ophørt i forbindelse med Wegeners granulomatose Alkohol: 1 øl til frokost og 1-2 glas vin til aften. Derudover intet.

Trin 2.3 – Intervention, objektiv u.s. 12.08.06 Objektivt: Vågen, klar, relevant, let akut påvirket. Puls 92. BT 180/100. Sat 95. Temp. 40, rektalt Varm og tør, ET middel, fysisk og psykisk yderst velbevaret. St.p.: Dæmpning basalt på ve. side, nogen sekretraslen St.c.: Regelmæssig aktion lig p.p., ingen mislyde. Abdomen: Blødt, uømt. Ekstremiteter: Ingen perifere ødemer

Trin 2.4 – Diagnose og planer 12.08.06 Konklusion: Pneumoni, muligvis hjembragt fra Chicago. rp. Rutineblodprøver rp. Venyler rp. Rtg. af thorax rp. Atypiske pneumoniprøver rp. Ekspektorat til D + R Antibiotikavalg vil være afhængigt af svar på rutineblodprøver og rtg. af thorax og evt. konference med mikrobiologierne/infektions-medicinerne. /Anni Jensen

Trin 3.1 – Standard plan Standard plan for udredning af pneumoni: 12.08.06 Standard plan for udredning af pneumoni: Rutine blodprøver Atypisk pneumoni Levertal Inf. Parametre RTG. af thorax EKG Vægt Tp + p x 2 dgl. Stix af urin Ekspektorat, D+R + PCR

Trin 4.1 – Resultat af røntgen u.s. 12.08.06 Der modtages et svar fra røntgenafdelingen Us. af: thorax Ru af thorax sammenlignet med 25.09.04 Viser uændrede normale forhold ved hjerte og lunger. RD: i.a. /PP/ya

Trin 6.1 – Resultat af blodprøver 12.08.06 Der modtages resultater af rutine blodprøver fra klinisk kemisk afdeling Hæmatologi 8,7 B-Hemoglobin mmol/l 8,0-11,0 6,9 B-Leucocytter 10E9/l 3,0-9,0 0,41 B-Eryth.vol.frac 1 0,40-0,52 140 B-Throbocytter 10E9/l 150-400 :

Trin 7.1 – Anamnese Patienten gennemgås kl. 17.00 af læge Tim Sunesen 12.08.06 Patienten gennemgås kl. 17.00 af læge Tim Sunesen Gennemgang: Under ophold i New York – eksponeret for aircondition anlæg og brusebad i lejlighed som sædvanligvis står ubenyttet. Debuterede for ca. 1 uge siden med ”en tusse i halsen” men først for 3 dage siden har der været feber og tiltagende hoste med gulligt ekspektoration. Føler sig tiltagende træt og mat i benene, men mener at have indtaget tilstrækkeligt væske her i varmen. Har tidligere haft et par TCI-tilfælde, var kortvarigt AK-behandlet. Herefter overgang til Dipyridamol behandling, som patienten imidlertid ikke tålte, og har siden været i monoprofylakse med Magnyl.

Trin 7.2 – Intervention, objektiv u.s. 12.08.06 Objektivt: Vågen, fuldt orienteret, men meget mat. Føler sig alment utilpas og lidt svimmel, når han kommer op at sidde på sengekanten. Højfebril. Øjne: Pupiller runde, egale, reagerer nat. For lys. Cavum oris: Lidt tørre slimhinder RES: Ingen adenit. St. p.: Let, men utvetydigt krepitation på venstre side og bagflade St. c.: Ingen mislyde Abdomen: Blødt, uømt, ingen udfyldninger. Ekstremiteter: Svage, men egale senerereflekser, normale plantarreflekser, normal FNF og KHF.

Trin 7.3 – Objektiv u.s. - fortsat 12.08.06 Røntgen af thorax er uden sikre samlede infiltrationer, men jeg kan ikke helt udelukke et diskret infiltrat ved venstre hjerterand. CRP diskret forhøjet, normal leukocyttal, diskret trombocytopeni og hyponatriæmi. EKG viser sinusrytme, i.a..

Trin 7.4 – Diagnose og planer 12.08.06 Konklusion og plan: Eksposition, den almindelige påvirkning, svimmelhed, hyponatriæmi og febrilia gør patienten suspekt for Pontiac fever, diskret stetoskopisk med holdepunkter for venstresidig pnumoni afgiver endvidere behandlingsindikation. rp. Parenteral Penicilin og peroral Ciproxin rp. Ekspektorat til D + R DCR for legionella, mycoplasma og klamydia rp. 1000 ml natriumklorid Forventet indlæggelsestid 3-4 døgn Patienten er informeret om og accepterer plan. /Tim Sunesen/yn

Trin 8.1 – Diagnose og planer 13.08.06 Patienten gennemgås kl. 11:30 af læge Tim Sunesen TP er faldet, pt. betydelig mere velbefindende til morgen sep. i.v. væske kontrollere levertal Kan evt. overgå til peroral behandling (med Macrolid) i morgen og udskrives. / Tim Sunesen/yn

Trin 8.2 – Diagnose og planer 14.08.06 Patienten gennemgås kl. 10:00 af læge Tim Sunesen Velbefindende, afebril. Der foreligger først svar fra PCR-undersøgelser fra SSI sent i eftermiddag. sep. Penicillin sep. Ciproxin rp. Tabl. surlid 300 mg x 1 i 10 dage Pt. UDSKRIVES PCR-svarene skal ses af undertegnede, når de kommer. / Tim Sunesen/yn

Trin 9.1 – Epikrise 14.08.06 Ved udskrivningen af patienten, udarbejdes en epikrise. EPIKRISE DIAGNOSER: A DJ189 Pneumoni uden specifikation Hjemkommet efter 2 års ophold i New York, hvor han var udsat for airconditionsanlæg og bruser i en lejlighed, som havde stået ubenyttet et stykke tid. Havde der udviklet diskrete luftvejssymptomer. Efter hjemkomst tiltagende hoste og ekspektoration. Indlægges højfebril med CRP 55, normale leukocytter. Stetoskopisk (men ikke røntgengenologisk) mistanke om venstresidig pneumoni.

Trin 9.2 – Epikrise Behandles for initialt mistanke om mulig legionellainfektion evt. ”blot” i form af Pontiacfever, sættes i behandling med penicillin og ciproxin. PCR for atypisk pneumoni foreligger ikke ved udskrivelsen. To dage senere, hvor pt. er afebril velbefindende. Udskrives med følgende medicin: Tabl. surlid 300 mg x 1 i 10 dage Tabl. magnyl 75 mg x 1