Skizofreni – tag på opdagelsesrejse i hjernen Forskningens Døgn i Region Hovedstadens Psykiatri

Del 1: Hvad er skizofreni? og et eksempel på hvordan det kan behandles Dagens program Del 1: Hvad er skizofreni? 14.00-14.10 Velkommen 14.10-14.25 Hvad er skizofreni? 14.25-14.40 Hvordan ser den skizofrene hjerne ud? 14.40-15.10 Kan skizofreni måles? (workshop) Pause Del 2: Hvorfor får man skizofreni? og et eksempel på hvordan det kan behandles 15.25-15.40 Er skizofreni arveligt? 15.40-15.55 Kan man få skizofreni af at ryge hash? 15.55-16.30 Hvordan kan skizofrene træne deres hukommelse? (workshop)

Hvad er skizofreni? v. Professor Merete Nordentoft Psykiatrisk Center Bispebjerg

SEVERIN NORDENTOFT: LÆGEBOG - SPECIEL SYGDOMSLÆRE, GYLDENDALSKE BOGHANDEL – NORDISK FORLAG –KJØBENHAVN OG KRISTIANIA, MDCCCXV

Skizofreni og psykose Emil Kraepelin inddelte psykoser i: Manio Depressiv Psykose (affektive lidelser) og Dementia Praecoxx (skizofreni) Kronisk progredierende forløb

Hvad er skizofreni? Førsterangssymptomer eller ”Bizarre” vrangforestillinger Mindst to af følgende: Vedvarende hallucinationer med vrangforestillinger Sproglige tankeforstyrelser Kataton adfærd Negative symptomer

Hvad er skizofreni? Førsterangssymptomer: Tankepåvirkningsoplevelser Tankepåføring Tankehørlighed Tredjepersons hørelseshallucinationer Kommenterende stemmer Diskuterende stemmer Styringsoplevelser

Negative symptomer Træghed Affektaffladning Initiativløshed Passivitet Sprogfattigdom Kontaktforringelse Manglende fremdrift Tom eller formålsløs adfærd Indsynken i sig selv Social tilbagetrækning

Prognosen ved skizofreni Mette Bertelsen, in press 5 års opfølgning på incident psykose (N = 301) 42 % ingen psykosesymptomer sidste to år 17 % fuld ”recovery” (i arbejde, i selvstændig bolig, ingen symptomer sidste to år, ikke psykiatrisk indlagt sidste to år) 39 % i arbejde, uddannelse eller revalidering ved 5 års opfølgning (N=547)

Prognosen ved psykose fem år efter 20 procent klarer sig selv i egen bolig, går på arbejde og har ikke symptomer og klarer sig uden hospitalsindlæggelser 35 procent har ikke psykosesymptomer, men kan have problemer enten med negative symptomer, lavt socialt funktionsniveau eller er ude af stand til at klare et arbejde. 30 procent har psykosesymptomer, men klarer sig uden at være langvarigt indlagt eller på institution 15 procent har vedvarende behov for enten hospitalsindlæggelser eller ophold på institution hvor der er god personaledækning

Prædiktorer for kronisk forløb ved psykose fem år efter Mænd Patienter med skizofreni Psykotiske og negative symptomer var fra start Lille socialt netværk fra start, Dårligt socialt funktionsniveau fra start Socialt dysfungerende før sygdomsudbrud Lang varighed af ubehandlet psykose Misbrug Dårligt forløb efter to år

Faser i udviklingen af psykose Prodromal fase Tilbagefald, måske kronisk fase Remission Ube-handlet psykose Faser i udviklingen af psykose Præmorbid fase Behandling Funktions- niveau

Faser i udviklingen af psykose Funktions- niveau Tertiær forebyggelse Sekundær forebyggelse Primær forebyggelse Behandling Remission Ube-handlet psykose Tilbagefald, måske kronisk fase Præmorbid fase Prodromal fase Psykose

Faser i udviklingen af psykose Prodromal fase Tilbagefald, måske kronisk fase Remission Ube-handlet psykose Faser i udviklingen af psykose Præmorbid fase Behandling Funktions- niveau

Komplikationer til skizofreni Ved skizofreni og psykose er der forøget risiko for Selvmord Naturlig død Drab Misbrug Hjemløshed

Tertiær forebyggelse, status Ved skizofreni og psykose er der forøget risiko for: Relativ risiko Forebyggelige tilfælde Selvmord 20 ca 60 Naturlig død 2 ca 40 Drab 30 (?) ca 7 Misbrug 5 (?) ca 5000 Hjemløshed 40 (?) ca 1000

Skizofreni og psykose Symptomspektret – hørehallucinationer Tankemylder Tankeekko Indre dialog Som om man kan høre tanker Tankehørlighed Hører stemmer i hovedet Hører stemmer uden for hovedet

Skizofreni og psykose Symptomspektret forfølgelsesforestillinger Socialt ubehag ved samvær med fremmede Tanker om at andre kigger skævt Forestillinger om at bagtalelse Forestillinger om sammenrotning/komplot Forestillinger om overvågning Forestillinger om overvågningsudstyr Forestillinger om at andre vil gøre skade Frygt for forgiftning/ mordforsøg Handlinger der sigter mod at fjerne overvågningsudstyr, undgå/flygte fra forestillede farlige emner og situationer, uskadeliggøre fjender

Tak for opmærksomheden Professor Merete Nordentoft Psykiatrisk Center Bispebjerg

Hvordan ser den skizofrene hjerne ud. v. læge og ph. d Hvordan ser den skizofrene hjerne ud? v. læge og ph.d. studerende Bjørn H. Ebdrup Center for Neuropsychiatric Schizophrenia Research Copenhagen University Hospital Psychiatric Center Glostrup WEB: www.cnsr.dk

? Disposition Baggrund: Hvorfor ser man på hjernen? Metoder: Hvordan ser man på hjernen? Resultater: Hvad ser man i hjernen? Konklusion ?

Baggrund Viden om synlige forandringer kan danne grundlag for mere differentierede diagnoser og mere specifikke behandlinger Afstigmatisere skizofreni Fundamentalt interessant spørgsmål

Metoder I Billeddannende teknikker anvendt i skizofreniforskning Postmortem Pneumo-encefalografi Computer Tomografi, CT Magnetisk Resonans, MR Single Photon Emission Computer Tomography, SPECT Positron Emission Tomografi, PET MF…

Metoder II Magnetisk Resonans, MR Grå substans Hvid substans Væske Ikke-invasiv metode MR scanner, 3 Tesla Danish Research Centre for Magnetic Resonance, DRCMR, Hvidovre Hospital Computer software Grå substans Hvid substans Væske MR billeder, enhed: Voxel: 1x1x1 mm

Metoder III Strukturel MR Manuel optegning Voxel-baseret, automatisk Tractografi Diffusion Tensor Imaging, DTI MF…

Metoder IV Funktionel MR (Blood Oxygen Level Dependent, BOLD)

Resultater I Generelle MR fund ved skizofreni: Jo længere sygdomsvarighed jo flere hjerneområder er involveret Jo længere sygdomsvarighed jo større volumenforskelle Volumenændringerne optræder ikke lineært over tid Volumenændringerne er påvirkelige af: Sygdommens ’aktivitet’ (psykopatologi) Eventuelt misbrug Antipsykotisk medicin NB: gruppe-forskelle, ikke forskelle på individ-niveau, dvs. ikke diagnostisk Debutant projekt: Første-episode ubehandlede skizofrene patienter

Resultater II Globale forandringer, hele hjernen Reduceret total hjerne volumen Reduceret volumen af grå substans Forstørret ventrikel-system

Resultater III a) Lokale forandringer Pandelapperne (lobes frontales)

Resultater IV b) Lokale forandringer Tindingelapperne (lobes temporales) Superior temporal gyrus Hippocampus Parahippocampale gyrus Amygdala

} Resultater V c) Lokale forandringer Basal ganglier: Nucleus caudatus Putamen Globus pallidus } Striatum Thalamus

Konklusion Hvordan ser den skizofrene hjerne ud? Afhænger af: Metode Sygdomsstadium Sværhedsgrad(?) Hvor sidder skizofreni? Hjernen!

Tak til: Birte Glenthøj William Baaré Henrik Lublin Bob Oranje Bodil Aggernæs Hans Rasmussen Rune Andersen Bjørn Ebdrup: bebdrup@cnsr.dk

Tak for opmærksomheden Bjørn H. Ebdrup Læge og ph.d. studerende Center for Neuropsychiatric Schizophrenia Research Copenhagen University Hospital Psychiatric Center Glostrup WEB: www.cnsr.dk

Kan skizofreni måles? v. læge og ph.d. studerende Bodil Aggernæs og ph.d. og seniorforsker Bob Oranje Center for Neuropsychiatric Schizophrenia Research Copenhagen University Hospital Psychiatric Center Glostrup WEB: www.cnsr.dk

Skizofreni – måske toppen af et isbjerg Hvorfor påvirkes nogle symptomer ikke af medicin? Hvorfor virker medicin ikke på alle? Hvorfor har skizofreni så mange forskellige udtryk? Hvorfor har mange med skizofreni også mange andre problemer (fx glemmer aftaler, har svært ved at planlægge, eller taber opmærksomheden)?

Skizofreni – mange tilstande? Måske er der tale om flere forskellige slags forstyrrelser!? Hvis vi kan måle forhold, der er karakteristiske for hver af disse tilstande, så kan vi bedre behandle de mange former for skizofreni!?

Skizofreni – sammenhæng med menneskelig variation? Nogle menneskelige træk synes at være forbundet med en øget sårbarhed for udvikling af skizofreni Forskellige egenskaber er karakteristiske hos undergrupper af individer med skizofreni Sådanne egenskaber ses også hyppigt hos pårørende til individer med skizofreni, og de kan også ses hos individer, der er raske uden familie med skizofreni

Forstyrrelser i informationsbearbejdning Eksempler på sådanne egenskaber er forstyrrelser i den informationsbearbejdning, der foregår fra et individ sanser en påvirkning (fx en lyd), til man reagerer på påvirkningen. Forstyrrelser i informationsbearbejdning kan undersøges neuropsykologisk og elektrofysiologisk

Cocktail party fænomenet Individet må kunne sortere, udvælge og fastholde relevante påvirkninger i omgivelser med mange sanseindtryk. Samtidig skal individet kunne ignorere irrelevante stimuli og kunne skifte fokus

Filtrering af information Filter Sanseindtryk Fortolkning Lyd fra bilmotor Duft af mad Dør smækker Naboen har gæster til middag Gardin bølger Naboen snakker

Defekt filterfunktion Sanseindtryk Fortolkning Filter Lyd fra motor Naboen har lukket pizzabuddet ind. Hvor er buddet nu? Han er kravlet ud af vinduet. Han må have været i lejligheden. Naboen og pizzabuddet udspionerer og danner et komplot. Duft af mad Dør smækker Gardin bølger Naboen snakker

Elektrofysiologisk måling af forstyrrelser i informationsbearbejdning Hjernens reaktion på lydindtryk registreres som elektriske afledninger fra hjernen og ansigtsmusklerne

Eksempel på måling Præpuls Hæmning af Forskrækkelses reaktionen (PPI - prepulse inhibition of the startle response) PPI er en psykofysiologisk målemetode, der afspejler filtrering og bearbejdning af information I PPI hæmmer en svag forudgående sansepåvirkning reaktionen af en efterfølgende kraftig påvirkning, der normalt kan fremkalde en forskrækkelses reaktion Forskrækkelses reaktionen kan undersøges hos både dyr og mennesker

PPI i studier af mennesket Hos mennesker kan forskrækkelsesreaktionen måles ved blinkerefleksen Forskrækkelsesreaktionen registreres med elektroder og synliggøres som kurver på en computerskærm

PPI reaktion Rask person, patient Patient Rask person

Tak for opmærksomheden Læge og ph. d. studerende Bodil Aggernæs og ph Tak for opmærksomheden Læge og ph.d. studerende Bodil Aggernæs og ph.d. og seniorforsker Bob Oranje Center for Neuropsychiatric Schizophrenia Research Copenhagen University Hospital Psychiatric Center Glostrup WEB: www.cnsr.dk

Så er der pause!

Er skizofreni arveligt? -arvelighedens paradoks v. forskningschef Thomas Werge Forskningsinstitut for Biologisk Psykiatri, Psykiatrisk Center Sct. Hans Københavns Universitetshospital

Det løber i familien … Risiko for at udvikle skizofreni (%) Familierelation Det løber i familien …

… og det er jo ikke særligt arveligt! Men, det er der jo meget der gør: Mæslinger Sprog Sølvtøj … og det er jo ikke særligt arveligt!

?

Ronald D. Laing (1967): Theodore Lidz (1973): “Det er vores opfattelse, at … skizofreni … er en speciel strategi, som en person opfinder for at kunne leve i en utålelig situation” Theodore Lidz (1973): ”Jeg forsøger specifikt at udtrykke, at … skizofrene lidelser kan forklares … hvis vi blot undersøger de abnorme omstændigheder som en patient voksede op i”

Duer ikke! Seymour S. Kety: “For at forstå psykiatrisk sygdom må vi først forstå hjernens biologi” Spørgsmål: - Er det ‘opvæksten’ eller den genetisk arv, der betyder mest? Duer ikke! Svar: Det kan bedst opnås ved at studere bortadapterede børn: - adskillelse mellem opvækst og den genetiske arv (biologiske forældre)

Begge forudsigelser er forkerte! Lidz & Laing: Opvæksten betyder alt (også for adaptivbørn)! Seymour: Hvad er konsekvensen, hvis det er korrekt? (1) Årsagen til adaptivbørns sygdom ikke kommer fra de biologiske forældre, men fra adaptivforældrene. Forekomst af skizofreni: adaptiv forældre > biologiske forældre (2) Ingen konsekvenser for adaptivbørn af syge biologiske forældre: Forekomst af skizofreni: adapterede børn < ikke-adapterede børn Begge forudsigelser er forkerte!

Men det er paradoksalt! Skizofreni skyldes altovervejende arvelige faktorer! Men det er paradoksalt! For mennesker, der lider at skizofreni får færre børn end gennemsnittet. Så skizofrenien burde uddø af sig selv!

To mulige løsninger: ? 1. Skizofrenien uddør ikke. De arvelige faktorer forsvinder ikke, fordi de også har nogle fordele for mennesket. (for meget af det ’gode’ i én person er dårligt) 2. Skizofrenien uddør faktisk hele tiden (inden for den enkelte familie). Men den genopstår desværre igen (i samme eller i andre familier). (menneskets arvemasse er simpelthen ustabil) !

Er der eksempler på ustabil arvemasse? 22q11 deletionssyndrom (en lille del af kromosom-22 mistes)

22q11 deletionssyndrom (en lille del af kromosom-22 mistes) Di George Syndrome VCFS (Velo-Cardio-Facial Syndrome) 1/4000 levende fødsler (= meget hyppig mutation i arvemassen) Personer med 22q11 får meget få børn. 22q11 ”uddør” hurtigt, men den genopstår … 25% af mennesker med 22q11 udvikler skizofreni. ½-2% af mennesker med skizofreni lider også af 22q11 syndromet. - Skæve ansigtstræk - læbe-gane spalte - hjerte problemer - indlæringsproblemer (ikke retardering)

Så måske er der mange forskellige skizofrenier ! ½-2% skyldes 22q11 syndromet 1% skyldes … 13% skyldes … Så måske er der mange forskellige skizofrenier !

Det arvelige er ikke selve mutationen, men den ustabile arvemasse Jamen, hvis skizofreni skyldes nyopståede mutationer … hvad er det så, der er arveligt? ? Det arvelige er ikke selve mutationen, men den ustabile arvemasse

Tak for jeres opmærksomhed! Forskningschef Thomas Werge Forskningsinstitut for Biologisk Psykiatri, Psykiatrisk Center Sct. Hans Københavns Universitetshospital

Psykiatrisk Center Bispebjerg, CapOpus-projektet Kan man få skizofreni af at ryge hash? V. forskningsassistent, ph.d. studerende Carsten Hjorthøj Psykiatrisk Center Bispebjerg, CapOpus-projektet carsten@capopus.dk – 3531 6240 – 2613 6290 65

Konklusionen først Meget tyder på, at man er i øget risiko for at udvikle skizofreni, hvis man ryger hash Men skizofreni kan også føre til hashbrug Hash er temmelig sikkert en dårlig idé, hvis man først har udviklet skizofreni Men mange vil opleve det modsat

Kan hash føre til skizofreni? Hash giver akutte, skizofrenilignende symptomer i eksperimentelle forsøg Både når man giver det til raske og til folk med skizofreni (Fra konference om cannabis og skizofreni, London 2007) Psykotiske symptomer Negative symptomer Perceptions-forstyrrelser Mistænksomhed Paranoia Tanker om at ting var arrangeret for at drille dem Mente ikke at kunne kontrollere egne handlinger Vanskelighed ved at afgøre om der blev givet budskaber med flere lag af betydninger

Kan hash føre til skizofreni? Flere hashbrugere blandt skizofrene I gennemsnit, ud af 100 m/k med skizofreni, har 23 et aktivt brug af hash 29 brugt hash det sidste år 42 nogensinde brugt hash Sammenlignet med folk uden skizofreni er der dobbelt så mange der nogensinde har brugt hash halvanden til seks gange så mange, der har brugt hash inden for det sidste år (Green B et al. The British Journal of Psychiatry (2005) 187: 306-313)

Men hvad vej går det? Skizofreni

Hash kan nok give skizofreni Undersøgelser der følger personer over tid Hvis hash kan give skizofreni, vil der være flest, der udvikler skizofreni i denne gruppe Nogen af dem begynder på et tidspunkt at ryge hash …og der vil så selvfølgelig være færrest her De andre begynder ikke på at ryge hash En gruppe tilfældige mennesker, der aldrig har røget hash og aldrig har haft symptomer, der kunne minde om skizofreni Nye, større undersøgelser viser, at der er mellem halvanden og to en halv gang større risiko for at udvikle skizofreni, når man sammenligner hashrygere med ikke-rygere Og risikoen er størst blandt dem, der ryger mest! (Moore THM et al. Lancet 2007;370:319-328)

Hvor stor er risikoen så? Almindeligvis siger man, at risikoen for at få skizofreni er 1 % - altså at 10 ud af 1000 i løbet af deres liv vil få skizofreni En meget stor undersøgelse fra 2002 fandt, at tallet i virkeligheden nok snarere var 0,55 %, altså at ca. 5 ud af 1000 i løbet af deres liv vil få skizofreni Altså ligger den absolutte risiko for skizofreni blandt hashrygere nok mellem 1 og 2 %. Betyder at vi kan forebygge 70 tilfælde om året i Danmark hvis vi får alle til at lade være med at ryge. (Nordentoft M & Hjorthøj C. Lancet 2007;370:293-294)

Selvmedicinerings-hypotesen En anden forklaring på sammenhængen mellem hash og skizofreni kunne være, at folk der oplever skizofreni-symptomer ryger hash for at dulme disse En undersøgelse fra 2005 bekræfter, at det kan gå begge veje: Blandt folk, der ikke havde psykose-symptomer inden de begyndte at ryge hash, gav hashen øget risiko for skizofreni Blandt folk, der ikke havde røget hash før de fik skizofreni, gav psykotiske symptomer øget risiko for at begynde at ryge hash (Ferdinand F et al. Addiction 2005;100:612-618)

Selvmedicinerings-hypotesen Hvis man spørger folk med skizofreni om, hvorfor de ryger hash, hvad svarer de så? Kedsomhed Socialt samvær Afhjælpe søvnbesvær, angst, anspændthed Formindske negative symptomer og depression (Schofield S et al. Aust N Z J Psychiatry. 2006;40:570-574)

Blandingen hash + skizofreni Hash får muligvis skizofreni-medicin til at virke dårligere – måske også vice versa Sammenlignet med ikke-rygere har hashrygende patienter med skizofreni: Dårligere ”compliance” – de følger behandlingen dårligere Flere indlæggelser Dårligere funktionsniveau Flere tankeforstyrrelser Mere paranoia (Kamali M et al. Eur Psychiatry. 2006 Jan;21(1):29-33.) (Coldham EL et al. Acta Psychiatr Scand. 2002 Oct;106(4):286-90.) (Linszen DH et al. Arch Gen Psychiatry. 1994 Apr;51(4):273-9.) (Caspari D. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1999;249(1):45-9.) (Negrete JC et al. Psychol Med. 1986 Aug;16(3):515-20.)

Spørgsmål: NU! eller på carsten@capopus.dk / Konklusionen igen! Meget tyder på, at man er i øget risiko for at udvikle skizofreni, hvis man ryger hash Men skizofreni kan også føre til hashbrug Hash er temmelig sikkert en dårlig idé, hvis man først har udviklet skizofreni Men mange vil opleve det modsat Spørgsmål: NU! eller på carsten@capopus.dk / tlf. 3531 6240 / mobil 2613 6290

Psykiatrisk Center Bispebjerg, CapOpus-projektet Tak for opmærksomheden Carsten Hjorthøj forskningsassistent og ph.d. studerende Psykiatrisk Center Bispebjerg, CapOpus-projektet carsten@capopus.dk – 3531 6240 – 2613 6290 76

Hvordan kan skizofrene træne deres hukommelse Hvordan kan skizofrene træne deres hukommelse? - erfaringer fra kognitiv træning for patienter med skizofreni Master i sundhedspædagogik, sygeplejerske Marianne Melau & Psykolog Lone Vesterager Københavns Universitet og Psykiatrisk Center Bispebjerg Kontakt: mm21@bbh.regionh.dk lv12@bbh.regionh.dk

Løve

Smaragd

Hest

Telt

Safir

Hotel

Grotte

Opal

Tiger

Perle

Ko

Hytte

Hvilke ord kan du huske? Raske husker typisk mellem 7 +/- 2 – v. denne øvelse har I også fået det visuelle indtryk, så testen kan ikke bruges som mål for auditiv(verbal) indlæring Patienter med skizofreni husker i gennemsnit 8 ord (range 5-11) ved 1. forsøg Dertil kommer indlæringsdelen, hvor listen gentages, og testeren beder patienten gentage så mange ord fra listen som muligt – her er der tendens til, at patienter har sværere end raske til at indkode og genkalde sig ordene - besvær med indkodning/opmærksomhed - besvær med genkaldelse - besvær med at kategorisere, benytte hjælpestrategier

Kognitive dysfunktioner ved skizofreni Hastighed af informationsbearbejdning Opmærksomhed Arbejdshukommelse Verbal læring Visuel læring Eksekutivfunktioner Social kognition

Hvad påvirker vores kognition i hverdagen? Stress Manglende søvn Alkohol og stoffer Humør

Kognitive strategier til selvhjælp i hverdagen Skrive huskelister Dele opgaver op i mindre enheder Sige tingene højt Reducere ydre påvirkninger og støj

Hvorfor er kognitive dysfunktioner kernesymptomer ved skizofreni? Tilstede før sygdommens psykotiske symptomer Karakteristisk mønster stabilt over tid Relativt uafhængigt af klinisk tilstand Påvirkes kun i ringe grad af farmakologisk behandling Stærkt associeret til funktionsniveau Stærk prædikativ værdi for outcome

Betydning af kognitive vanskeligheder i dagliglivet for patienter med skizofreni Indlede social kontakt Holde en samtale gående Lave et måltid mad Købe ind Huske at tage sin medicin Sørge for personlig hygiejne Benytte offentlig transport Holde koncentrationen og lægge rigtigt mærke til, hvad der sker Hænge sig i detaljer og miste overblikket Må anstrenge sig for at følge med i tv-udsendelse / læse en bog Må tænke aktivt på dagligdags handlinger

Hvor stor effekt kan vi forvente? Gennemsnitlige effektstørrelser (Hedges’s Q): Bedring af kognitiv performance 0.41 Reduktion af symptomsværhedsgrad 0.28 Bedring af psykosocial funktion 0.36 Kilde: McGurk et al: A Meta-Analysis of Cognitive Remediation in Schizophrenia.American Journal of Psychiatry 2007; 164:1791-1802.

Opmærksomhedstræning

Opmærksomhedstræning

Problemløsning

Træningsprocedurer Ineffektive Læringsfremmende: Simpel gentagelse Learning-by-error Økonomisk belønning Læringsfremmende: Stilladsering Errorless learning Didaktisk instruktion Kilde: Wykes, T. & van der Gaag, M. (2001

Hukommelsesøvelse Lær at huske 20 ord! Frivillig ? – gratis læring  Fokus på teknikker

Tak for opmærksomheden Master i sundhedspædagogik, sygeplejerske Marianne Melau & Psykolog Lone Vesterager Københavns Universitet og Psykiatrisk Center Bispebjerg Kontakt: mm21@bbh.regionh.dk lv12@bbh.regionh.dk