Patientsikkerhed - fra sanktion til læring 03-04-2017 Patientsikkerhed - fra sanktion til læring 1 1

Disposition Definition af begrebet patientsikkerhed Individ- og systemperspektivet Udvalgte måder til at identificere og analysere problemer i forhold til patientsikkerheden Typer og forekomst af utilsigtede hændelser Udarbejdelse af handlingsplaner

Patientsikkerhed - definition Beskyttelse af patienter mod skade eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats eller mangel på samme

Havari Myndigheder Forsikringsselskab Luftfartselskab Inspirationen til patientsikkerhedsarbejdet kommer fra andre områder, hvor høj grad af sikkerhed er nødvendig – især luftfart, olieindustrien, atomkraftværker. Her har man i årevis systematisk analyseret ulykker for at uddrage læring med henblik på forebyggelse og integrering af sikkerhed i hele organisationen. Parallelt hermed går såvel myndigheder som forsikringsselskaber i gang med at undersøge årsagerne. Men også organisationen selv ønsker at undersøge om noget fremoverskal ændres for at reducere risikoen. 4

Markante hændelser - to dødsfald hos børn Ben Kolb (2000) Michael Colombini (2001) Markante hændelser, der skabte overskrifter. Ben Kolb var en 7-årig amerikansk dreng, der døde i 2000 i forbindelse med et mindre kirurgisk indgreb på øret. På grund af forveksling af medicinbeholdere i operationsstuen fik kan et 1000 gange for stærkt adrenalin-præparat og fik hjertestop. Michael Colombini var 6 år, da han blev ramt af en tung iltbeholder, der fløj af hænderne på en anæstesiolog i forbindelse med en MR scanning.

17-04-03 Udviklingen i Danmark Udvidelse af Lov om Patientsikkerhed, 2009 / 2010 Ordet “patientsikkerhed” fandtes ikke I det danske sprog før 2000. Herefter begyndte en udvikling, der af og til bliver kaldt “de magiske år”. I 2003 blev den første lov om patientsikkerhed vedtaget enstemmigt I Folketinget, og vi fik dermed et godt grundlag for at uddrage læring fra utilsigtede hændelser og at etablere en god patientsikkerhedskultur. Evaluering af Lov om Patientsikkerhed, 2006 Implementering af Lov om Patientsikkerhed, jan.2004 Lov om Patientsikkerhed, juni 2003 Ekspertgruppe rekommandationer, sept. 2002 Dansk Selskab for Patientsikkerhed, dec. 2001 Dansk undersøgelse vedr. utilsigtede hændelser, sept. 2001 6 6

To perspektiver - forskellige syn på utilsigtede hændelser Individperspektivet Systemperspektivet

Individperspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed elle egentlige forsømmelser og afvigende adfærd ”Slemme ting sker for slemme mennesker” Derfor: ”Opdragelse”, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler Konsekvens: Skyld og skam. Det sanktionerende system (Sundhedsstyrelsen, Patientklagenævnet, Patientforsikringen) ser på den enkelte sundhedspersons indsats og ansvar)

Systemperspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner ”Fejl sker selv for de bedste” Derfor: Barrierer, sikkerhedsforanstaltninger Konsekvens: Åbenhed, tillid, læring Patientsikkerhedsorganisationen ser på systemperspektivet. Med vedtagelse af Lov om Patientombudet i 2010 vil patienter også kunne klage over sundhedsvæsenet i organisatorisk forstand, og Patientombudet vil således også indtage systemperspektivet, mens det individuelle ansvar vil blive bedømt af Disciplinærnævnet, der overtager denne opgave fra Patientklagenævnet.

Fra kontrol til læring Sundhedsloven §201 En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Det er helt central med ”vandtætte skodder” mellem rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser og det sanktionerende system. Det er afgørende for mulighederne for at få relevante oplysninger, og for at kunne arbejde med det lærende aspekt, at både rapporterende og andre involverede personer kan afgive oplysninger i tillid til at oplysningerne ikke bliver anvendt til at drage dem personligt til ansvar. 10

De 4 søjler Klagesystemet Tilsynssystemet Det kompenserende system 17-04-03 De 4 søjler Klagesystemet Tilsynssystemet Det kompenserende system Det lærende system ’De 4 søjler’ ’De 4 søjler’ Utilsigtede hændelser håndteres legalt i fire forskellige systemer: ·         Det lærende system ·         Klagesystemet ·         Tilsynssystemet ·         Det kompenserende system Lov om patientsikkerhed giver sundhedsvæsnet mulighed for at lære af utilsigtede hændelser uden risiko for sanktion som følge af en indrapporteret hændelse. Det er således adskilt fra de sanktionerende systemer (Patientklagenævn og Sundhedsstyrelsens tilsynssystem). Loven fratager dog ikke det sundhedsfaglige personale for det faglige ansvar, de til enhver tid har i henhold til anden gældende lovgivning herunder blandt andet autorisationslovene. Og patienters ret til at klage til Patientklagenævnet eller at søge erstatning i Patientforsikringen eksisterer uændret. Denne PowerPoint-præsentation vedrører alene det ene system – nemlig det lærende patientsikkerhedssystem. Se læringssættet om Legale aspekter. Læringssættets Hyppigt stillede spørgsmål giver mere detaljerede svar på nogle af de mange spørgsmål, der kan stilles i relation til lovens udmøntning. 11 11

Hvad er en moden patientsikkerhedskultur? Vi er ikke ufejlbarlige Vi kan lære af vores fejl Vi kan identificere og handle på specifikke problemer og risici Vi tænker patientsikkerhed ind i alle vores beslutninger 12

Trin på vejen Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt Trappen repræsenterer stigende grader af modenhed i patientsikkerhedskulturen. Fra den opfattelse, at patientsikkerhed er spild af tid, over en situation, hvor der reageres på utilsigtede hændelser og er opbygget en organisation, der kan håndtere patientsikkerhedsproblemer, og videre til et system, der har integreret opmærksomhed og forholdsregler mod utilsigtede hændelser i hele organisationen. Vi taler også i andre sammenhænge om 7 trin til patientsikkerhed. Opbyg en sikkerhedskultur: Skab en kultur, der er åben og gennemskuelig Skab et klart og utvetydigt fokus på patientsikkerhed Integrer aktiviteter vedrørende risikostyring: Udvikl systemer og processer til at håndtere risici og identificer og registrer forhold, der kunne gå galt Styrk rapportering. Skab gode rammer for rapportering af utilsigtede hændelser Involver og skab dialog med patienter og offentligheden: Lyt til patienterne og skab rammer for en åben dialog Uddrag læring og del viden om patientsikkerhed: Understøt kerneårsagsanalyser og andre analyser af utilsigtede hændelser og risici. Implementer løsninger, der forebygger skade: Skab forandringer i praksis, i processer og systemer til fordel for øget patientsikkerhed (National Patient Safety Agency, 2004, Seven steps to Patient Safety: full reference guide, National Patient Safety Agency, viewed 6. januar 2011, http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collections/seven-steps-to-patient-safety/?entryid45=59787 ) (Region Hovedstaden Enheden for Patientsikkerhed 2008, Patientsikkerhed i Region Hovedstaden: Handlingsplan 2008-2010, 1. udgave, Region Hovedstaden Enheden for Patientsikkerhed, Hvidovre) Parker, D 2009, Managing risk in healthcare: understanding your safety culture using the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF), Journal of Nursing Management, vol. 17, no. 2, pp. 218-222 13

Medarbejdernes oplevelser Vi siger til, når vi bemærker noget, der kan true patientsikkerheden 89% positive Man kan trygt rapportere UTH 84% positive Min nærmeste leder er god til at støtte personalet efter alvorlige hændelser 72% positive Ledelsen støtter personalets forslag om forbedringer af patient sikkerheden 69% positive Der kommer forbedringer ved at rapportere UTH 49 % positive Resultater fra en interviewundersøgelse to år efter at rapporteringspligten blev indført på sygehusene. Tallene udtrykker, at vi er godt på vej til en moden patientsikkerhedskultur, men at der også er problemer. Region Hovedstaden 2007, Vurdering af Patientsikkerhedskulturen 2006, Enheden for Brugerundersøgelser, København 14

Patientsikkerhedsrunder Topledelse går en runde i afdelingen Spørger til sikkerhedsproblemer Der laves handlingsplaner ud fra: hvilke risici kan accepteres? hvilke risici skal kontrolleres? hvilke risici skal elimineres? Patientsikkerhedsrunde er en metode til at identificere problemer med patientsikkerhed og til at fremme og understøtte en patientsikkerhedskultur. På sigt vil metoden fremme en proaktiv patientsikkerhedskultur. Patientsikkerhedsrunde er et ledelsesredskab for topledelsen. Formålet med at gå patientsikkerhedsrunde er at fremme en kulturændring til fordel for en sikkerhedskultur. Det gøres ved at motivere og understøtte ledere og medarbejdere til at have et kontinuerligt fokus på patientsikkerhed. Endvidere tages konkrete patientsikkerhedsproblemer op med henblik på at løse dem. 15

Sådan arbejder vi med patientsikkerhed Rapportering Analyser Handlingsplaner Formidling Forbedring Værktøjer 16

Hændelsesanalyser Hvad skete der? Hvorfor skete det ? Hvordan kan vi forebygge lignende hændelser? Der findes en række forskellige analysemetoder: Kerneårsagsanalyse, MTO-analyse (Menneske-Teknik-Organisation), SEA (Significant Event Audit) for at nævne nogle. Fælles for dem er brugen af spørgsmålene: Hvad skete? Hvorfor skete det? Hvad kan vi gøre for at forebygge lignende hændelser? 17

Kvinde dør af medicineringsfejl 17-04-03 Kvinde dør af medicineringsfejl 86-årig dement patient, urolig, forstyrrer Ny sosu-assistent: Normalt gives alle tabletter dagligt Risiko Illustrationen erJames Reasons schweizerostemodel for utilsigtede hændelser. Osteskiverne er sikkerhedssystemer eller barrierer, der skal forhindre utilsigtede hændelser. Opstår der huller, bliver vejen banet for, at der sker skade. (Denne model kritiseres for at forenkle de komplekse problemstillinger. Men den fungerer i praksis, er let forståelig og gør arbejdet med patientsikkerhed tilgængeligt.) Utydelig håndskrift på medicinkardex Skade Symptomer fejldiagnosticeres 18 18

Utilsigtede hændelser - typer Medicineringshændelser Ulykker Fald Snit- og stiksår Efterladt patient Kommunikation og sektorskift Kontinuitetsbrud Misforståelser og forstyrrelser Plejerelateret Tryksår, infektioner Forvekslinger Patient, legemsdel, medicin, indgreb 19

Hvad ved vi om omfang? Hændelser på sygehuse: Medicinering 32 % Operationer/invasive indgreb 4 % Fald 10 % Selvmord/selvmordsforsøg 0,5 % Anæstesi 2 % Forveksling/fejlkommunikation 15 % Kontinuitetsbrud 13 % Øvrige 24 % Fra primærsektoren foreligger der kun få og små opgørelser, men medicinhændelser og hændelser i forbindelse med kommunikation forventes at være store grupper. På plejehjem forventes desuden mange fald at blive rapporteret. Vi kender ikke den ”sande” hyppighed og fordeling af utilsigtede hændelser. Det der bliver rapporteret er hvad personalet har valgt at rapportere, og der kan være store forskelle fra afdeling til afdeling, fra sygehus til sygehuse, kommune til kommune og praksis til praksis. Sundhedsstyrelsen 2010, Årsrapport 2009 – DPSD – Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Sundhedsstyrelse, København 20

Medicineringsfejl Hvad skete der? En beboer i et botilbud får en anden beboers aftenmedicin Hvilken konsekvens? Beboeren indlægges på hospital pga. sløvhed Årsager: To doseringsæsker er markeret med samme fornavn og stuenummer En vikar administrerer medicin ved det fælles middagsbord Beboernes aftendoserings ”fingre” er samlet i en kurv 21

Teknisk svigt – fanget i vendelagen Hvad skete der: Plejekrævende tung patient findes viklet ind elektrisk vendelagen Konsekvenser: Patienten er blå i hovedet, vejrtrækningssvækket, kommer sig Årsag: Teknisk fejl på elektrisk mekanisme, så lagenet kan rotere af sig selv uden at være aktiveret af personalet Plejepersonalet - ”den skarpe ende” - kunne ikke forebygge hændelsen ud fra deres viden. Problemet fandtes i ”systemet”, i dette tilfælde i det tekniske produkt. I det aktuelle tilfælde havde personalet en meget vigtig rolle med rapportering af hændelsen, så information og forebyggelse kunne spredes hurtigt. Der var andre vendelagner med samme problem andre steder i landet. OBS-meddelelse fra DPSD. Selvaktivering af motor til glidelagen. http://www.dpsd.dk/Publikationer%20mv/OBS-meddelelser/glidelagen.aspx 22

Medicineringsfejl Hvad skete der? Der gives 10 ml Cisordinol (200 mg/ml) i stedet for som ordineret 1/10 ml., dvs. 100 gange ordineret dosis. Hvilken konsekvens? Patienten får akutte bivirkninger og må observeres Årsager: Overføringsfejl, kollega modtager beskeden 1/10 ml. og skriver 1:10 ml i plejeplanen (håndskrift), læses af den ansatte som 10 ml Den ansatte er uvant med at give intramuskulær injektion, og er uvant med præparatet Cisordinol 23

Utilsigtede hændelser i kommunerne Patient skal rejse sig fra badebænk. Den ene sten fra pungen sidder fast mellem ribberne. Sygeplejerske tilkaldes og retter kontakt til hjælpemiddelafdelingen. De kommer straks til adressen og saver badebænken itu for at få patienten fri. 24

Principper for løsninger Tekniske løsninger er – sammen med ændringer i den basale sikkerhedskultur – de mest effektive - løsninger. Maskinel dosisdispensering er – alt andet lige – en sikrere løsning end ”menneskelig” dosisdispensering. Men (spørgsmål til tilhørerne) kan der også være patientsikkerhedsproblemer forbundet med denne løsning? 25

Udarbejde handlingsplaner 17-04-03 Udarbejde handlingsplaner Sværhedsgrad Langtidseffekt Kulturændringer Tekniske løsninger Forenkle processen Mere undervisning Sanktioner Vanskeligt Høj Kun ved reelt at indføre ændringer kan man gøre sig håb om at forbedre sikkerheden. Traditionelt er hoved budskabet at indskærpe frontliniepersonalet dvs. f.eks. Sygeplejersker og læger, at de skal være mere opmærksomme. Det er let, men ikke særlig virksomt, eller ikke virksomt i længere tid. Alle har jo intensioner om at være omhyggelige og samvittighedsfulde, men det er en almindelig menneskelig reaktion at have øjeblikkes uopmærksomhed, som arbejdsprocesserne må tage højde for. Uopmærksomhed kan være irriterende og medføre forsinkelser eller øget ressourceforbrug i andre typer job, men i Sundhedssektoren kan det medfører katastrofer. (Tekniske løsninger: Hvis to slanger ikke må samles, skal det ikke kunne lade sig gøre at samle dem.) Let Lav 26 26

Udarbejde handlingsplaner Hovedvægten i handlingsplanerne bør ligge på det rigtige organisatoriske niveau og så vidt muligt indebære permanente tekniske løsninger, standardisering og forenkling. 27

Ryd op Se Selskabets publikation (Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2009, Orden og overblik – fremmer patientsikkerhed, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, København) 28

Forenkle og standardisere Udarbejde handlingsplaner De 5 S’er hjælper med at strukturere oprydningen, og give orden og overblik. Sortér – Sæt i system – Støv af – Standardisér – Selvdisciplin (Dette er samme rum som billedet før) 29

Alternativ til skjult kamera Den modne patientsikkerhedskultur er et alternativ til skjult kamera og brandslukning. Den afdramatiserer hændelserne og sikrer, at mediefokus bliver ledt i retning af analyse og læring i organisationen frem anklager og straf rettet mod den enkelte medarbejder. Et redskab og en kultur, der sikrer, at ledelsen har et højt informationsniveau om kvalitetsproblemer og som kan medvirke til at organisationen kan udvikles som helhed. En vi-arbejder-sammen kultur til forskel en jeg-er-alene kultur. 30

www.patientsikkerhed.dk www.sikkerpatient.dk 31