Lidt om EPJ - igen Kick-Off i dag !!!

Vigtigt At vide inden Kick-OFF Lægelig dokumentation Notattyper Konkret brug (procedure / tilsyn) Sagsmappen

Læger kan dokumentere i OPUS Notat ved at: Diktere i MIRSK: der udfyldes altid patientkontakt-skema (erstatter orange haste og lilla notat seddel) Skrive selv direkte i OPUS Notat; hvis lægenotatet kræver efterfølgende involvering af sekretær fx ved takstning, registrering af procedure eller ambulant besøg, booking af undersøgelser eller efterfølgende kontroltid, udsendelse af producentbrev m.m. skal der altid udfyldes patientkontakt-skema altså Almindelige stuegangsnotater indskrevet direkte i OPUS, er patientkontakt-skema ikke nødvendigt (med mindre der skal bookes noget, registreres noget etc.) Skrive kladder på gult kladdepapir (når IT er nede) Her skal vi vise og demonstrere patient-kontakt-skemaet

Ved dokumentation i opus notat HUSK: Man skal være opmærksom på at skrive med det korrekte forløb (status) i kontekst, og notatet skal skrives tidstro Læger skriver under faggruppen ”læger”, sygeplejersker under ”sygeplejersker” osv. Notater skal underskrives med fuldt navn HUSK : GEM/GODKEND NÅR I HAR SKREVET ET NOTAT ( gemt korrekt = rød tekst, sort tekst er ikke godkendt) Det er muligt at rette/tilføje i teksten efter godkendelse JD: er det ikke rigtigt ? Rød = ok ? Jo det mener jeg også

I VAGTEN: Vagthavende lægers notater og andre akutte notater skal skrives af lægen i OPUS Notat efter kl. 14.30 (fredage kl. 14.00) samt i weekender og helligdage, inkl. Den 1. maj, 5. juni (grundlovsdag), 24. december og 31. december. Postoperative planer og pleje skal altid noteres i ORBIT, medmindre den endelige operationsbeskrivelse foreligger. Gult kladdepapir anvendes kun i nødstilfælde (fx akutte situationer eller IT-nedbrud).

Vigtigt: NOTATTYPER LÆS PVI’en – sæt jer ind i de forskellige typer af notater Typen af notater korresponderer med notattyper i MIRSK Vælg nu det rigtige notattype (if in doubt vælg da notat)

Notattyper ”Indledende vurdering” Forundersøgelse (fuld journal) Indlæggelse (fuld journal) allergi/cave, samt procedureoplæg klippes til af sekr. og placeres i de rigtige notattyper Indledende vurdering kan henvise – med specifik datering – til tidligere indledende vurdering. Kan fx ved indlæggelse henvise til nyligt forambulant notat. Vigtigt at nævne: notattyper er hvad i skal dikterer under, skrive under i Opus notat og søge under i Opus Notat hvis I vil det.

NotattypeR ”Notat” Daglige notater / ambulante notater / svar på patologi Gennemgang Indikation for henvisninger Ordinationer Information og samtykke til behandling Undersøgelsesresultater Diagnoser Oplysning om evt. Livstestamente Epikrise-tekst (der findes ikke notattypen epikrise”). JD: svar på patologi ? Er det under denne notattype ? Ja 

NotattypeR Procedure: (giver sig selv) + de fem trin Plan/konference: anvendes ved beslutninger f.eks. taget til morgen- konference Samtale, resume, visitation (anvendes sjældent) Udskrivningsnotat (kun ved specielle foranstaltninger ved selve udskrivelse eller skrivningen af epikrise… standard udskrivelser er under notat) Tilsyn (gennemgås senere)

Konkret brug: ”Procedure” – to muligheder 1: Diktér i MIRSK a: Dikter på vanlig vis under ”procedure” b: Udfyld patientkontaktskema c: Lav en foreløbig postoperationsplan i Orbit (observation, lejring, ordinationer i øvrigt) 2: Skriv selv direkte i Opus Notat: a: Anvend standarder eller skriv selv direkte under notattypen ”Procedure” b: Udfyld patientkontaktskema c: Ikke nødvendigt at lave postoperativ pleje i Orbit da denne er i Opus Notat og kan læses med det samme af andet personale enkelte operationsbeskrivelser vil ligge som skabelon, hvor denne kan vælges i Opus Notat og tilpasses. Dette gælder en del onkologiske, få brystrelateret, et par mikrokirurgiske Her i overgangsfasen vil de gamle standarder ligge i papirformat som ”i gamle dage” JD: i princippet ligger standardopbeskrivelserne jo allerede på U-drevet, så hvis man vil kan de kopieres herfra - sandt

Konkret brug: ”Tilsyn” – 2 muligheder 1: Diktere i MIRSK a: Diktér på vanlig vis under ”tilsyn” - tilsynsgående kliniks sekretær skriver notatet. b: Udfyld patientkontaktskema 2: Skriv selv direkte i Opus Notat: a: vælg den rigtige patientkontakt (indlæggelse) B: HUSK producentkoden 3004PBB9 – afslut notat med navn / stilling c: Udfyld patientkontaktskema (skal gives til sekr. på vores klinik) JD er dette rigtigt ? Kun hvis den tværgående patientjournal er implementeret både i den tilsynsgående klinik og patientens stamafdeling,må lægen selv skrive notatet i OPUS Notat. Akutte tilsyn kan skrives på kladdepapir. Tilsynet skrives af sekretæren i patientens stamafdeling. JD: ja det mener jeg. De fleste akutte tilsyn i vagten skrives jo på kladdepapir og derfor af sekretær på stamafd. Men tilsyn i form af feks CE-visitation og assistanceopertioner skrives af vores sekretærer

Konkret brug - assistance operationer Assistanceoperationer (dvs. operationer på patient indlagt i fremmed afdeling) skrives og registreres af egen sekretær Rekvirent: den afdeling som pt. er indlagt i. Producent: egen operationsgang: 3031PBB1 Der udfyldes altid Patientkontakt-skema   Hvad med diktering ?

Allergi / CAve Lægesekretæren opretter notattypen Allergi/Cave efter ordination fra lægen i den indledende vurdering. Allergi/Cave dikteres under indledende vurdering, men skrives af sekretæren under (”klippes til/flyttes”) de relevante notattyper. Læger som selv skriver indledende vurdering, skal skrive under de relevante notattyper. Fra d. 1. 9.11 skulle alle klinikker være på OPUS, hvorfor klistermærket med Cave på omslaget derefter bør være obsolet Såfremt patienten senere kommer i tanke om Cave/allergi og oplyser dette til plejepersonalet skal oplysningen viderebringes til lægen som skal notere det under faggruppen læger Endelig ansvar for at Allergi/Cave er opdateret er kontakt-lægens HUSK alle tidligere Cave’er skal så opdateret i ny Allergi/Cave notat. Kopier evt. Er dette nødvendig at fremhæve igen ? JD: ja men måske i kortere form

Sagsmappen Der oprettes en ny sagsmappe på alle patienter. Sagsmappen består af et nyt lægejournalomslag samt transfusionsskemaer, anæstesiskemaer, samtykkeerklæring, observationsskema, ernæringsskema og andre registreringsskemaer, LABKA svar, histologisvar etc. samt sygeplejens plejeplaner. (altså alt minus kontinuationer) Såfremt det findes mest hensigtsmæssigt at have plejeplaner i en særskilt mappe er det muligt. Dog skal evt. tidligere journal og patientens sagsmappe inkl. plejeplaner være placeret samme sted i journalvogn/hylde.

SUPPORT EPJ- support: 5-8746