Screening – fremtidige udfordringer inden for tarmkræft 6. marts 2014 Screening – fremtidige udfordringer inden for tarmkræft Knud Thygesen Lene H. Iversen Ledende overlæge Overlæge, dr.med., PhD Kirurgisk afdeling P Næstformand for DCCG Århus Universitetshospital Kirurgisk afdeling P Århus Universitetshospital

Tarmkræft Tredjehyppigste kræftform Incidens: >4.000 / år <50 år: 5 % 50-74 år: 55 % ≥75 år: 40 % Stadie I Stadie II 14 % 29 % Stadie III Stadie IV 23 % 26 % DCCG årsrapport 2012 Billeder fra Kræftens Bekæmpelses pjece om tarmkræft

Tarmkræft Overlevelse DCCG data 2007 + 2008

Tarmkræft Præsentation / debut Akut operation 13 % Ileus – obstruktion - tarmslyng Perforation Ældre  komorbide Mere fremskreden stadie  opereres af specialist (69 % vs. 95 %)  30 dages mortalitet (17 % vs. 2.8 %)  5 års overlevelse (næsten halveret i forhold til elektiv)

Tarmkræftscreening Formålet med screening for tarmkræft er dels at nedsætte dødeligheden af sygdommen ved at finde kræfttilfælde i tidlige stadier, så helbredelse er mulig, dels om muligt at nedsætte forekomsten af tyk- og endetarmskræft ved at identificere og fjerne forstadier til sygdommen, før de udvikler sig til kræft Start 3. marts 2014 Invitation af 50-74 årige til iFOBT hvert andet år Forventninger: 59,8 % deltagelse 5,3 % positive iFOBT undersøgelser Af disse 86,5 % deltagelse i koloskopi Heraf vil 9 % have cancer 60 % af undersøgte personer har polypper 40-50% svære forstadier til kræft (høj risiko polypper) Anbefalinger vedrørende screening for tyk- og endetarmskræft Sundhedsstyrelsen 2012

Danske erfaringer Gennemførlighedsstudier Vejle og København Vejle Kbh. DCCG 2012 Tarmkræft 8% 10% Tarmkræft tidlige stadier (I + II) 74% 55% 43% Fund af forstadier (polypper) 39% 51%

Behandlingsforløb i 2012 Operation alene 44 % Operation kombineret med onkologisk behandling 40 % Onkologi alene 10 % Ingen behandling 6 % n = 4141 patienter DCCG årsrapport 2012

Hvad kommer der til at ske? Koloskopi-aktivitet Behandling af tarmkræft

Koloskopi opgaven de første 10 år Anbefalinger vedrørende screening for tyk- og endetarmskræft Sundhedsstyrelsen 2012

Koloskopi opgaven de første 10 år 2014 2019 2024 Screening udløste koloskopier 11.000 22.000 22.000 Polypkontrol 0 12.600 22.100 I alt 11.000 34.600 44.100 Meraktivitet (80%) 8.800 27.680 35.280 Ikke-screening udløste koloskopier 54.000  ?  ? Awareness-effekt  ?  ?  ?

Koloskopi opgaven Hvem skal lave koloskopierne? Polypper hos 60%, som skal behandles Tager længere tid (4 alm. svarer til 2 - 3 screening) Potentielt raske borgere Kvalitet RUTINERET KOLO-SKOPØR / SPECIALLÆGE VED HÅNDEN

Koloskopi opgaven Opgaveglidning: Sygeplejerske som endoskopikere? Gode resultater fra Vejle Uddannelse – tager tid >1000 koloskopier per sygeplejerske (Roland Valori, UK) Monotont/fysisk belastende – laver ikke andet modsat læger

Koloskopi opgaven Kvalitets monitorering Gennemførlighed (nå caucums bund) Korrekt diagnosticering – finde hvad der skal findes Fjerne alle polypper Ingen komplikationer Tarmlæsion Blødning Post polypektomi syndrom Medicinske

Koloskopi opgaven Koloskopi efteruddannelse efter engelsk forbillede Region Midtjylland Screeningsenhederne har hver udpeget 3 skopører (12) Efteruddannes (4 moduler af 2 dg) af engelske specialist: Roland Valori Teoretisk Superviseres / feedback Slutevaluering af engelske undervisere Skopørerne træner herefter andre speciallæger

Koloskopi opgaven Polyp-kontrol Kontrolprogram fastlagt

Behandling af tarmkræft Fase 1 – Prævalensfasen – første screeningsrunde Fase 2 – Incidensfasen Fase 3 – Ændrede behandlingsregimer af tidlige stadier ?

Behandling af tarmkræft Fase 1 – Prævalensfasen 2000 nye med tarmkræft (ophobning – uerkendt tarmkræft) Overvejende standardbehandling  Andel med akut præsentation Mere favorabel stadie fordeling

Afledt kirurgi – er der et kapacitetsproblem? Operationskapacitet (Kirurger, OP, anæstesi) Sengekapacitet? Radiologi - staging Patologi - diagnostik Onkologi (ca. 3 behandlinger per patient, Region Nordjylland) Forbehandling – neoadjuverende kemo-strålebehandling Efterbehandling Pallierende

Behandling af tarmkræft Fase 2 – Incidensfasen Kræft hos ny-inviterede / førstegangsscreenede Udvikling af kræft siden screening 2 år tidligere – incidente tilfælde  Andel med akut præsentation  Mere favorabel stadie fordeling

Behandling af tarmkræft Fase 2 – Incidensfasen Færre akutte Aktuelt 0,5-2,6 akutte tarmkræft-operationer per afdeling per måned Den akutte tarmkræft-kirurgi må samles på færre hænder (hele set-up)

Behandling af tarmkræft Fase 2 – Incidensfasen  Mere favorabel stadie fordeling  Lokalbehandling Excision / organbevarende behandling Kontaktstrålebehandling (endetarm)

Behandling af tarmkræft Fase 2 – Incidensfasen  Mere favorabel stadie fordeling  Tarm-resektioner / ekstirpationer  Forbehandling inden kirurgi – (Neo-)adjuverende kemo-strålebehandling  Avanceret kirurgi  Metastase- og recidivbehandling/-kirurgi Yderligere samling af kirurgien?

Konsekvens for patienten af ændret kirurgisk behandling  Tarmresektioner +/- neoadjuverende kemo-strålebehandling  Funktionelle forstyrrelser - Senfølger Tarmfunktion (ses hos 50% 1 år efter endetarmsresektion) Vandladning Sex  Stomier  Livskvalitet Ændret opfølgning

Behandling af tarmkræft Fase 3 – Ændrede behandlingsregimer af tidlige stadier ? T1 tumores – 30-40% Differentieret behandling Vurderes på MDT Erfaringer fra UK Fejlklassifikation af 1-2% - pseudoinvasion Falsk-positiv Dobbelt-checkes Små aggressive tumores med stort spredningspotentiale?

Behandling af tarmkræft Fase 3 – Ændrede behandlingsregimer af tidlige stadier ? Hvilken lokal behandling ? Lokal excision Kontakt-strålebehandling (endetarm) Kemo og lokal excision International focus Individualiseret opfølgning – algoritme? MERE SKÅNSOM BEHANDLING - UDEN AT TABE LIV !

Konklusioner Nedsat mortalitet af tarmkræft På sigt nedsat incidens af tarmkræft Flere tarmkræft patienter findes i tidlige stadier Flere kan lokalbehandles Færre sen-følger Færre med akut debut / akut operation Behov for onkologisk behandling ændres Nye udfordringer med behandlingsregime af små tidlige cancere Øget opmærksomhed

Opfølgning: Evidens eller best practice Stratificering: Bruge ressourcerne hvor det nytter Primær tumor Social klasse Patientinvolvering: Gøre patienterne medansvarlige. Forventet effekt Direkte hot line Rehabilitering/palliation: Flere lever længere med en kræftdiagnose