”Man har en viden, til man får en ny” BENZODIAZEPINER OG CYCLOPYRROLONER FORBRUGSMØNSTER, EFFEKT OG BIVIRKNINGER ”Man har en viden, til man får en ny” IRF seminar Rationel ordination af benzodiazepiner Ebba Holme Hansen Institut for Samfundsfarmaci FKL - Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse E-mail: ehh@dfuni.dk

”Nej altså det…nogle af dem jeg skriver benzodiazepiner ud til, der ved jeg det er fuldstændig utopisk at forestille dig at de kommer ud af det på nogen måde. Og så er der mange…nok flere… hvor jeg har lidt dårlig samvittighed over det. Synes at det er egentlig for dårligt. Men altså det…de ringer om morgenen, ik’: ’Åh jeg må have nogle flere’ og så siger man: ’Jamen så må vi have en snak om det’. De kommer aldrig og får den snak. Og hvis de endelig kommer så bliver de jo ved med at klage og klage og ’det er jo kun en lille sovepille jeg får, doktor. Nu har jeg fået den i så mange år. Der sker jo ikke noget ved det’. Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

Nogle af dem…fornuftige mennesker…påstår jo at de sover bedre og har det bedre, når de får det. Og det er jo stik imod alt hvad vi hører fra…psykiateres side. At benzo-diazepiner virker kun i 3 måneder. Og når man tager det ud over tre måneder så har det ingen effekt længere. Det har jeg på fornemmelsen ikke er helt så enkelt. At sovemidler alligevel har nogen betydning ud over…. Selvfølgelig er der meget rituelt i om man tager en tablet. ’Når nu jeg har taget min sovepille, falder jeg nok godt i søvn’, ik’? Men jeg tror alligevel, at de har også en effekt efter de tre måneder. Men jeg skriver for meget af det ud. Det ved jeg godt.” Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

Pigers større/mindre brug af lægemidler med alder (%)

Andel 15-årige som har brugt lægemidler mod nervøsitet seneste måned, 1988-1998 (%) Holstein, Hansen, Due, Almarsdóttir. Scandinavian Journal of Public Health 2003;31:334-41.

Overforbrug af lægemidler blandt børn fra lavere socialgrupper OR kontrolleret for køn, alder og forekomsten af det relevante symptom. Holstein, Hansen, Due. European Journal of Public Health 2004;14:49-52.

BRUG AF PSYKOFARMAKA PÅ 10 PLEJEHJEM (%) (288 BEBOERE) Neuro- Benzo- Anti- leptika diazepiner depressiva A 33 57 14 B 17 22 11 C 22 49 35 D 7 36 7 E 29 12 29 F 10 28 17 G 14 50 32 H 23 23 18 I 18 39 29 J 18 39 29 Range 7-33 12-57 7-35 Kilde: Uhrskov Sørensen, 2001

Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

BENZODIAZEPININDIKATIONER PSYKIATRIEN Angsttilstande Insomnier Abstinenstilstande Visse psykotiske lidelser SOMATIKKEN Akutte kramper Epilepsi Muskelspasmer Præanestesi Amnestisk analgesi Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

RISIKO FOR AFHÆNGIGHED VED BENZODIAZEPIN- BEHANDLING ”…probably less than one case per 50 million patient months” (John Marks, 1978) Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

FORSIGTIGHEDSREGLER - UDDRAG FORSIGTIGHEDSREGLER: Risiko for udvikling af fysisk afhængighed og abstinenssymptomer… efter brat seponering. Risikoen for afhængighed øges med dosis og behandlingsvarighed og er større for patienter med tidligere alkohol- eller medicin-misbrug. Risikoen for abstinensreaktion ved brat seponering bliver betydelig efter ugers eller få måneders behandling, men for benzodiazepiner med kort halveringstid kan der, specielt ved større doser, ses abstinenssymptomer inden for et dosisinterval. Abstinenssymptomer udvikles i reglen inden for ca. 10 dage og kan ubehandlet vare i 2-3 (-4) uger. Benzodiazepiner bør principielt kun ordineres i små doser for kortere tid og til patienter, man kender. (Lægeforeningens Medicinfortegnelse 2003/2004) Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

Benzodiazepinbivirkninger, forsigtighedsregler o.l. (Kilde: Lægeforeningens Medicinfortegnelse, 1963 f.f.) 1963 - 1975 + En vis risiko for toleransforøgelse, tilvænning og abstinenssymptomer + Risiko for respirationsdepression + Alkohol kan potensere + Virker relativt stærkt på ældre 1977 + Obs: Trafikfarlige stoffer 1981 + Svimmelhed, døsighed og træthed 1983 + Amnesi + Flebotoksicitet (i.v.adm.) + Forsigtighed sidst i graviditet - 1996 + Ataksi + Konfusion + Paradokse reaktioner, specielt hos børn og ældre + Amning: Bør kun gives på tvingende indikation + Blodtryksfald 2004 + Samme som 1996, men udvidet og skærpede formuleringer ? Kognitiv hæmning

(73 patienter i almen praksis – i %) Selvrapporteret sammenhæng mellem hyppighed af brug af beroligende midler og vanedannelse (73 patienter i almen praksis – i %) Problemer med at ophøre med medicinering Patienter som har anvendt enkelt af og til hyppigt gang i alt Ingen problemer 21 16 15 52 Savnede medicinen de første dage 3 5 10 18 Meget svært ved 1 4 25 30 at ophøre I alt 25 26 49 100

Ingen får alle symptomer på listen Intensiteten af abstinenser svinger Alle abstinenser går over med tiden Angst, panik, fobier, søvnproblemer, nedtrykthed, depession, rastløshed Agitation, epileptiske anfald, muskelkramper i ryk Koordinationsproblemer, balanceproblemer Smerter, spændinger i hoved, nakke, ryg Diarré, forstoppelse, inkontinens, store urinmængder Hjertebanken, appetitløshed, svedeture, koldsved, temperaturskift Kvalme Overfølsomhed for lyd, lys, berøring Brændende og rislende fornemmelser, myrekryb Dobbeltsyn, perspektiv-forskydning Metalsmag Træthed, hukommelses-problemer, koncentrations-besvær Uvirkelighedsfølelse, fraværsfølelse Forvirring (Kilde: Borg, 1989; Johansson & Tönne, 1992; KILEN, u.d.a.) Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

BRUGERERFARINGER Dybdeinterview af 50 mennesker som har oplevet medicin-afhængighed 6 karakteristiske faser – på tværs af informanters sociodemografi Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

FASER I LANGTIDSBRUG 2) Forbruget starter: krise og stress Dødsfald blandt nærmeste Forestående begivenhed Fysisk begivenhed Henvendelse til læge  ordination Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004 C:\Dokumenter\Anne\FKL-\Seminar 270103\PPT\EHH.ppt

”…lægen har selvfølgelig skullet gøre et eller andet, da jeg ringede og siger, jeg er helt rundt på gulvet, jeg er ved at handle hus og, det hele kører for mig, og jeg har det meget skidt, så siger han, jeg sender dig nogle beroligende piller, og det var så sådan set alt hvad der bliver snakket der.” Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

FASER I LANGTIDSBRUG 3) Instrumentel brug Lejlighedsvis brug for at tackle sociale problemer Den ”hemmelige maske” Tilfreds med brugen Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

”Hvis min kæreste skulle komme, ik’ ”Hvis min kæreste skulle komme, ik’? Så skulle jeg lige have en inden fx. Eller hvis jeg skulle ud til et eller andet selskab, og jeg var bange for at komme til at ryste på hænderne, så tog jeg også en. Nogle gange hvis jeg skulle til personalemøde, og jeg havde en fornemmelse af, at der skulle nogle ube… ubehagelige ting op, der skulle diskuteres, kunne jeg også tage en.” Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

FASER I LANGTIDSBRUG 4) Behov installeret: kontinuert brug Abstinenssymptomer Medicinen ”livsvigtig” - dominerer tilværelsen Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

”De spillede den største, vigtigste rolle i mit liv. De styrede mit liv. Jeg var dødssyg af dem. Har jeg nu husket mine piller? Hvordan har jeg det i dag? Skal jeg tage en eller lade være? Nu skal jeg med bussen, og vi skal stoppe 2 minutter for rødt lys, skal jeg tage dem nu eller lade være? De var der, inde i hovedet hvert sekund. Jeg måtte have dem på mig hele døgnet rundt.” (IP 21) Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

FASER I LANGTIDSBRUG 5) Ophør Ekstremt ubehag Problemer med at forstå diagnosen Problemer med at få hjælp Forbruget genoptages måske Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

”Jeg fik abstinenser. Jeg havde det virkelig elendigt. Jeg blev bange. Jeg fik noget med sorte vinduer. Jeg blev bange for alt muligt. Jeg fik et rigtigt angstanfald. Jeg har aldrig oplevet noget lignende… kunne ikke få noget flydende ned, var panisk. Jeg kunne ikke klare at se fjernsyn, det var for anmassende. Jeg kunne ikke længere læse… ikke koncentrere mig om noget som helst.” (IP 26) Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

FASER I LANGTIDSBRUG 6) Efter - succesfuld ophør Hverdagen skal konfronteres Nye strategier skal udvikles Vrede mod sig selv/læge Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

”Primært er det jo min egen skyld, ikke, men jeg synes nok at min læge har et stort ansvar. I øvrigt skrev jeg til ham … Jo det synes jeg nok. For det første skulle han have snakket med mig, hvorfor jeg gerne ville… og måske hjulpet mig til en eller anden behandling. En psykolog, eller en psykiater, eller et eller andet… Han skulle ikke bare være blevet ved med at sende de recepter ned på apoteket.” Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

”Man har en viden, til man får en ny” Kontakt mig gerne på ehh@dfuni.dk Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004

Hjemmeside om benzodiazepiner www.benzoinfo.dk Benzodiazepiner 130904 Ebba Holme Hansen/Copyright 2004