Utilsigtede h誅delser � det sker ogs� i praksis Praktiserende læge Thomas Saxild

Tour de patientsikkerhed Definition Lov og hensigt DPSD2 Hvad skal rapporteres Hvad handler patientsikkerhed om Hvordan bruger vi det i min praksis Hvordan kommer i i gang Region Sjællands organisation

Definitionen Ved utilsigtede hændelser forstås på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldtes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Hvornår er så lige det?

Something went wrong Man er sjældent i tvivl

Ostemodellen Patologisk prøvesvar går tabt travlhed Ingen aftaler IT fejl Ingen aftale med patient Patienten får ikke svar

Den nye lov I marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af ordningen. Udvidelsen tr蘚te i kraft 1. september 2010. Patientsikkerhedsordningen omfatter nu -  udover sygehusv誑net - ogs蝣praksissektoren, apotekssektoren, det pr詆ospitale omr蘚e, den kommunale sundhedssektor samt patienter og p蚌ende

Hvad skal rapporteres ? Du skal rapportere de utilsigtede hændelser, som du selv er impliceret i og hændelser, du bliver opmærksom på hos andre.

Praksissektoren har pligt til at rapportere om UTH i forbindelse med sektorovergange, AK beh informationstab etc medicinsk udstyr, dvs. alt udstyr der anvendes i forbindelse med diagnostik, behandling og pleje infektioner, dvs. alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsenet.

Andre UTH er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at patienten dør patienten får varige funktionstab, der skal foregå lægetilkald, indlæggelse, eller betydeligt øget udrednings- eller behandlings intensivitet der for flere patienter er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Alle utilsigtede hændelser kan rapporteres

Rapporteringsflade www.dpsd.dk på dpsd2 Speciel site for hændelser i primærsektoren og ved sektorskifte

Opbygning af skema Identifikation af hændelse og rapportør Hændelsestype Hvad skete der Konsekvens Årsag Hvilke tiltag kan rapportøren foreslå for at forhindre lignende hændelse i at ske

Hvad sker der med din rapport Sundhedsstyrelsen senere patientombud bliver ansvarlig for at relevante region får rapport og efterfølgende at opsamle og videregive læring af rapporteringer I den enkelte region vil man organisere sig typisk omkring regionale patientsikkerheds enheder med fuldtidsansatte risikomanagere Regional sagsbehandling Alle aktører forventes inddraget

Pligt Udmelding fra PLO ” Regeringen har vedtaget at alle læger pr 1.9 har pligt til at .......... Der er ikke aftalt nærmere honorar for deltagende læger i undersøgelser....” Med andre ord...........Uden penge gør det ondt

Hvordan bliver sur pligt til læring ?

Pligt stimulerer ikke Lægemiddelbivirkninger Klager over fejl Anmeldelse af overgreb

Hvad er det så vi har fået foræret og hvorfor er det fantastisk Fundamentalt en ny måde at anskue sin hverdag på Skaber positiv energi Sparer liv Skaber system og kvalitet

Fra fejl til læring Fra individ til systemfejl Farvel til skyld og skam Opsætning af barrierer mod nye fejl

Patientsikkerheds 7 trin Opbyg en sikkerhedskultur: Skab en kultur, der er åben og gennemskuelig. Skab et klart og utvetydigt fokus på patientsikkerhed. Integrer aktiviteter vedrørende risikostyring: Udvikl systemer og processer til at håndtere risici og identificer og registrer forhold, der kunne gå galt. √1. Opbyg en sikkerhedskultur Kendetegn for en sikkerhedskultur er, at yderne er opm誡ksomme p�, hvad der poten- tielt kan g� galt, og at begge parter erkender deres fejl, l誡er af dem og handler for at rette op p� det skete. En sikkerhedskultur bygger p� �benhed og tillid til, at man trygt kan informere om h誅delser og risici samt, at man som yder bliver behandlet fair og uden risiko for sanktioner. Fundamentet for en sikkerhedskultur er endvidere et systemperspektiv p� utilsigtede h誅delser. Dette perspektiv inkluderer, at fejl udles ved aktiv handling hos de front- linjepersoner, der er t誥test p� patienterne; men bag en aktiv handling ligger ledelses- m誑sige beslutninger, organisatoriske forhold, arbejdstilrettel詒gelse, arbejdsmilj�, tilg誅geligt udstyr m.v., der udg rammerne for de mennesker, der arbejder der. Ved at afd詭ke 蚌sager til utilsigtede h誅delser med afsat i systemperspektivet, kan organisationen opbygge st誡ke sikkerhedssystemer, der effektivt kan beskytte patien- terne mod skade. Systemperspektivet st蚌 i kontrast til individperspektivet, der ser fejl som et udtryk for enkeltpersoners ligegyldighed og skeslhed, hvorfor disciplin誡e foran- staltninger og sanktioner ses som nvendige foranstaltninger for at f� mennesker til at andre adf誡d. I en moden sikkerhedskultur er systemperspektivet g詬dende. HvisProjektbeskrivelse � Patientsikkerhed i PraksisSide 8eksempelvis en tandl詒evagt finder en utilsigtet h誅delse som er sket i en tandl詒e- klink vil man i en moden patientsikkerhedskultur rapportere h誅delsen fra tandl詒e- vagten i en koncist fagligt sprog og den involverede tandl詒eklinik vil bruge h誅del- sen til l誡ing i klinikken og evt. formidle l誡ingen til andre tandl詒er.2. Skab et klart og utvetydigt fokus p� patientsikkerhed. Synliggelse af ledelsens ejerskab til patientsikkerhed understter, at medarbejderne kan se meningen med at 誅dre arbejdsgange og implementere lninger. Ledelsen m� understte medarbejdernes motivation til at optimere sikkerheden. Ligeledes m� le- delsen opfordre medarbejderne til at sige fra, hvis de st蚌 i situationer, hvor risikoen for patientskade er oplagt. Ogs� kommunikation og feedback spiller en rolle. Det er vigtigt, at yderne bliver op- fordret til at bidrage til arbejdet med at opn� et patientsikkerhed, samt at de identifi- cerer omr蘚er, hvor der er potentiale for forbedringer. En synlig ledelse kan komme til udtryk via fokus p� patientsikkerhed i introduktion af nyt personale i klinikken, ved at patientsikkerhed er fast p� dagsordenen p� personale mer i klinikken, og ved at patientsikkerhed drtes i ERFA grupper og lign. Der er positive erfaringer med at synligge ledelsens engagement i patientsikkerhed ved gennemfelse af patientsikkerhedsrunder (Patient Safety Leadership WalkRounds). Tilpasset praksissektoren kunne metoden g� ud p�, at der gennemfes praksisbes hvor spgsm虱, der kan identificere sikkerhedsproblemer det p虍詬den- de sted drtes med yder og medarbejdere.3. Integrer risikostyring Risikostyring skal i denne sammenh誅g ses som de tiltag, der bliver gjort for at iden- tificere, vurdere, begr誅se og forebygge skade og risiko for skade med henblik p� at opn� et patientsikkerhed. Integration af risikostyring indeb誡er, at s蛆el kliniske som administrative afdelinger samordner tiltag, s� den l誡ing, man opn蚌 et sted, bli- ver spredt og delt med andre. Med andre ord skal risikostyring ikke ske ud fra en 痴ilo- t誅kning�, men p� tv誡s af organisationen som helhed. Dette indeb誡er, at data fra flere kilder indg蚌 i en samlet prioritering af tiltag fx p� medicinomr蘚et: data fra ho- spitalerne om medicinrelaterede indl詒gelser, data fra apoteker om receptkorrektioner med mulig klinisk betydning, data fra Medicinfunktionen om forbrug mv. � og data fra DPSD om utilsigtede h誅delser med medicin Integration af risikostyring er vigtig, fordi den former sikkerhedskulturen og bidrager til at identificere den samlede sum af risici.

Patientsikkerheds 7 trin 4. Styrk rapportering: Skab gode rammer for rapportering af UTH 5. Involver og skab dialog med patienter og offentligheden: Lyt til patienterne og skab rammer for en åben dialog. 6. Uddrag læring og del viden om patientsikkerhed: Understøt kerneårsags analyser og andre analyser af utilsigtede hændelser og risici. 7. Implementer læringer, der forebygger skade: Skab forandringer i praksis, i processer og systemer til fordel for øget patientsikkerhed.

Hvordan skabes bevidsthed om at forandring er nødvendig Burning platform betyder at man kreerer en stemning hvor man prøver at fokuserer på røgen og ilden omkring sig i sin praksis.

Hvordan håndterer du Henvisning Prøvesvar Medicinfornyelse AK- behandling Compliance Patient identitet Sikker mundtlig kommunikation

Sagsbehandling i praksis Alle kan rapportere Alt kan rapporteres 1 x måned tages alle sager op på personalemøder Sagerne er forberedt således at systemperspektivet og læring er forberedt Der udpeges typisk 2 ansvarlige for sagsbehandling De mødes typisk 2 gange og fremlægger for resten af praksis Ændring og tiltag foreslås og implementering af disse ved ledelse /praksismanager/ lægelig ledelse

Case henvisning Hvad skete der Patient på 43 år med en nyopdaget knude i bryst henvises til kræftpakkeforløb RH Der anvendes normalt henvisningsmodul i Medwin og korrekt lokationsnummer, som der er angivet i Sundhed.dk Henvisende læge overser at henvisningen efterfølgende kvittere negativt og således ikke er modtaget på afdelingen

Case henvisning Konsekvens Patienten kontakter klinikken efter 7 dage , har ikke hørt fra RH, fejlen opdages og henvisningen faxes istedet og patienten indkaldes inden for 14 dage, dvs uden forsinkelse Årsag: Henvisende læge skulle have henvist patienten som til en rgt. Undersøgelse, det foregår i et andet modul, og derfor afvises den Det fremgår ikke af forløbsbeskrivelsen at man skal være opmærksom på dette

Case henvisning Tiltag Praksiskonsulentordningen kontaktes og der gøres opmærksom på dette i pakkeforløbet på Sundhed.dk

Case prøvesvar Hvad skete der En reservelæge i en samarbejdspraksis godkender et patologisk prøvesvar som en anden læge har bestilt i klinikken. Imidlertid tror lægen at patienten tilhører hans klinik fordi der står hans kliniks ydernummer på. Når lægen har godkendt svaret kan han ikke genfinde patienten , medmindre han har ”gjort patienten aktiv” Der er ikke aftalt noget med patienten omkring hvordan han får prøvesvaret Ordinerende læge opdager fejlen efer 2 måneder, hvor patientens sygdom er blevet forværret og han derfor kontakter klinikken igen, kan ikke forstå han ikke har hørt noget

Case prøvesvar Konsekvens Patientens sygdom nåede at blive forværret og patienten måtte indlægges akut

Case prøvesvar Tiltag Klinikken vedtog på basis af dette at granske hele problematikken omkring prøvesvar, dels jura, sikkerhed og procedure blev ændret Implementeringen blev fulgt op af klinikledelsen

Case medicinfornyelse Hvad skete der: 72 årig kvinde i bifosfonat beh, der er vant til at få en kombipakning med calcichew, omlægges til seperat udskrivning af de 2 præparater, pga medicintilskudsregler ændres. Hun er vant til at tage en pille dagligt og ikke holde pauser Hun fornyer derfor i 1 måned sin bifosfonat beh x 3 som hun tager uden pauser

Case medicin Konsekvens Patienten oplever at hun får ondt i hænder specielt i knoglerne Tiltag: Lægen bliver opmærksom på det og rapporterer det

AK behandling Havd skete der 43 årig mand der er opereret for en blodprop i arm og er opereret på karkirurgisk afdeling , henvender sig i almen praksis for at få marevan. Det gør han så i 1,5 år inden egen læge spørger om hvem der kontrollerer hans INR

Case AK Konsekvens : Ingen behandlingen stoppet , fik beh 1 år mere end han skulle uden kontrol Årsag: Hospitalet havde ikke lavet en overdragelsesforretning med almen praksis Tiltag: PKO og afdeling laver nye retningslinier for overdragelse af AK. Praksis ændrer adfærd.

Faremomenter for UTH i almen praksis Store forventninger , ingen penge eller tid Manglende feedback til rapportør Medejerskab fra praksis Second victim, udpegede kolleger

Fremtiden er jeres- og ansvaret I har energien og er opdraget med systemtænkning Det bliver jeres væsentlige opgave at sætte aftryk som uddannelseslæger og forme den nye patientsikkerhedskultur og sikre at de 7 trin bliver virkelighed