CSV undersøgelser i hæmatologi Ole Weis Bjerrum overlæge medicin & hæmatologi Temadag 9.10 2012, Rigshospitalet

Disposition Hæmatologi oversigt Lymfom / Leukæmi CNS involvering Undersøgelser Behandling

Det hæmopoietiske system Hæmatologi Det hæmopoietiske system røde knoglemarv myelos ~ marv hæmo ~ blod poiese ~ dannelse hæmopoiese = myelo + lymfopoiese kranium ribben sternum rygrad hofte

Hæmatologi Leukocytter Erytrocytter Trombocytter Knoglemarv

Hæmatologi Leukocytter Erytrocytter Trombocytter Knoglemarv Røde blod- legemer Leukocytter Erytrocytter Marv Hvide blod- legemer Trombocytter Knoglemarv Blodplader

blaster

Hæmatologi Morfologi: nucleoli, størrelse, cytoplasma ratio, mangler granula Flowcytometri ~ immunhistokemi ~ markøranalyse: klonal Kromosom / mutations-analyse (PCR, FISH) Myelo- / lymfo-blaster, og mere modne celler blaster

Disposition Hæmatologi oversigt Lymfom / Leukæmi CNS involvering Undersøgelser Behandling

MALIGNT lymfom: lymfekræft Sygdomme - kort Leukæmi: blodkræft Ondartet sygdom, med uhæmmet proliferation af umodne celler i marv Blastophobning i blod og / eller marv Akut: UDEN opmodning Kronisk: MED opmodning Myeloid (AML / CML) Lymfoid (ALL / CLL) Klassifikationer MALIGNT lymfom: lymfekræft Ondartet sygdom, med uhæmmet proliferation af celler som udgør det lym-fatiske system Opdeling (klassifikation) afh af celletype, moden-hed og vækstmønster Hodgkin / non-Hodgkin B-, T-, NK celler Diffuse / follikulære

MALIGNT lymfom: lymfekræft Sygdomme - kort Leukæmi: blodkræft Ondartet sygdom, med uhæmmet proliferation af umodne celler i marv Blastophobning i blod og / eller marv Akut: UDEN opmodning Kronisk: MED opmodning Myeloid (AML / CML) Lymfoid (ALL / CLL) Klassifikationer MALIGNT lymfom: lymfekræft Ondartet sygdom, med uhæmmet proliferation af celler som udgør det lym-fatiske system Opdeling (klassifikation) afh af celletype, moden-hed og vækstmønster Hodgkin / non-Hodgkin B-, T-, NK celler Diffuse / follikulære

MALIGNT lymfom: lymfekræft Sygdomme - kort Leukæmi: blodkræft AML: voksne, 240 / år CML: voksne, 80 / år ALL 50 BØRN 100 VOKSNE / år CLL: voksne 300 / år især Prognose afh af sygdom CML / CLL evt KM-transplant. Men livslang behandling, ofte god prognose. Især CML særdeles god! AML / ALL: helbredelse mulig med intensiv kempterapi, især børnene, eller ved KM-transpl. Afhænger: alder, sygdom karakter, kromosomforhold, komorbiditet. Dødelige sygdomme MALIGNT lymfom: lymfekræft Hodgkins sygdom: 140 / år Non-Hodgkins lymfom: 1000 / år, især voksne Prognose afhænger af sygdomsudbredelse, celletype og sygdoms-klassifikation, evt konkurrerende sygdom Helbredelse, kronisk forløb, dødelige

MALIGNT lymfom: lymfekræft Sygdomme - kort Leukæmi: blodkræft AML: voksne, 240 / år CML: voksne, 80 / år ALL 50 BØRN 100 VOKSNE / år CLL: voksne 300 / år især Prognose afh af sygdom CML / CLL evt KM-transplant. Men livslang behandling, ofte god prognose. Især CML særdeles god! AML / ALL: helbredelse mulig med intensiv kempterapi, især børnene, eller ved KM-transpl. Afhænger: alder, sygdom karakter, kromosomforhold, komorbiditet. Dødelige sygdomme MALIGNT lymfom: lymfekræft Hodgkins sygdom: 140 / år Non-Hodgkins lymfom: 1000 / år, især voksne Prognose afhænger af sygdomsudbredelse, celletype og sygdoms-klassifikation, evt konkurrerende sygdom Helbredelse, kronisk forløb, dødelige

Sygdomme - symptomer Knoglemarvs påvirkning: anæmi, blødning, infektion Almen symptomer: træthed, vægttab, svedtendens Fokale symptomer: hævede kirtler, stor milt, huden CNS involvering – fra diagnosetidspunkt / ved relaps Kan udvikle sig over måneder til år (kroniske) eller over dage til uger (akutte former) Kan være vanskeligt at skelne leukæmi fra lymfom

Sygdomme - symptomer Træthed (Natte-)sved (Ufrivilligt) vægttab Nedsat funktion Blødningssymptomer Infektion

Sygdomme - symptomer Træthed (Natte-)sved (Ufrivilligt) vægttab Nedsat funktion Blødningssymptomer Infektion ”Kritisk debut eller roligt”

Sygdomme - symptomer Lymfomer armhule Lymfom halsen Normalt røntgen Mediastinal tumor

Sygdomme - symptomer Lymfomer armhule Lymfom halsen Normalt røntgen Mediastinal tumor Blødningssymptom Hudinfiltrat Leukocytose Gingival hypertrofi

Disposition Hæmatologi oversigt Lymfom / Leukæmi CNS involvering Undersøgelser Behandling

CNS involvering Akut leukæmi, især B-ALL, visse AML-typer Agressiv malignt lymfom, storcellet, B & T-celler Primært CNS lymfom Diagnosetidspunkt, eller ved tilbagefald (relaps) Tumor i centralnervesystem og/eller meningeal carcinose

CNS involvering Blod-Hjerne Barriere (Blood-Brain-Barrier) En ekstra barriere som skal beskytte hjernevæv mod mikroorgnismer, medicin, andet ”skadeligt” Astrocyt-glial støttevæv lægger en ”kappe” om karret Blaster, især B-celler kan passere BBB – for alle leukocytter måske især hvis den er beskadiget af lokal infiltration

Hjerneblødning – makroskopisk / CTscan CNS involvering CNS lymfom (eller leukæmisk infiltration), begge med trykpåvirkning af ventrikelsystem, til højre også øget tryk inde i hovedet jvfr ”udslettede” overfalde mønster. Kan være enkelte, store, små eller flere eller diffus infiltration Hjerneblødning – makroskopisk / CTscan

12 Kranie- nerver I: olfaktorius, lugtesans II: opticus, synssans III: oculomotorius, øjenbev IV: trochlearis, øjenbevægelse V: trigeminus, kind føle muskel VI: abducens, øjenbevægelse VII: facialis, mimikken VIII: vestibulococlearis IX: glossopharyngeus, svælget X: vagus, mellemgulv med mere XI: accessorius, skulderåg XII: hypoglossus, tunge

CNS / Nerve involvering CNS involvering kan være både i centralnervesystem (CNS) eller langs nerver, i hjernehinder, ned i spinalkanalen

CNS / Nerve involvering Tumor / carcinose omkring rygmarven med tryk på nerver ud til kroppen CNS involvering kan være både i centralnervesystem (CNS) eller langs nerver, i hjernehinder, ned i spinalkanalen

Vend dig mod kollega til højre eller venstre og brug 2 minutter på at skrive en liste med mulige symptomer på ”CNS/Nerve involvering”

CNS / Nerve involvering Smerter, forskellige i hovedet (ved tumor i hjernen) eller udstrålende (ved carcinose eller tryk på nerve. Ofte begge sider, forskellig måde eller flere nerver – respekterer ikke anatomiske grænser. Kvalme, opkast. Tillige funktionstab (næste billeder). IKKE ALLE !!

CNS involvering Pupildifferens / lys-stivhed venstre side  øget tryk inde i hjernen  Lammelse af højre øje (abducens) Ser lige ud Ser til venstre Ser til højre Får dobbeltsyn  Lammelse af ansigts-nerve (højre facilais) Hængende mundvig Stasepapil gr øget tryk inde i hjernen 

CNS / Nerve involvering Lammelse af lukkemuskel til blære eller endetarm (inkontinens) AKUT problem  Halvsidig lammelse, hemiparese. Ligesom ved apoplexi (blødning eller blodprop i hjernen) Føleforstyrrelser (berøring, temperatur), nedsat hukommelsen, hørelse, lugtesans, Afasi – manglende tale (expressiv) / evt også forståelse (impressiv)

Disposition Hæmatologi oversigt Lymfom / Leukæmi CNS involvering Undersøgelser Behandling

Vend dig mod kollega til højre eller venstre og brug 2 minutter på at skrive nogle relevante undersøgelser ved mis-tanke om leukæmi eller malignt lymfom som år-sag til CNS eller nerve-relaterede symptomer

Undersøgelser CT-scanning af hjerne eller rygrad + medulla PETscanning MRscanning (magnet) Lumbalpunktur Også for at undersøge differential diagnoser: infektion, apoplexi, autoimmune tilstande med mere CT scanning  MR (magnet) scan PET aktivitets scanning ved lymfom – hjernen optager ved denne teknik 

Undersøgelser Lumbal punktur

Celletælling, glukose, protein  Dyrkning,  evt titre (herpes) Undersøgelser Celletælling, glukose, protein  Dyrkning,  evt titre (herpes) Cytospin præparat store mononukleære celler, ingen erytrocytter trombocytter eller mikroorganismer

Undersøgelser Flow cytometri CSF Ikke cytogenetisk us Pt med CNS involvering grundet B-ALL CD10+, CD19+, CD34+ Skelne celletyper, klonalitet (malignitet) myeloidt / lymfatisk eller reaktivt Før behandling (øverst) Efter behandling (under) Ikke cytogenetisk us

Disposition Hæmatologi oversigt Lymfom / Leukæmi CNS involvering Undersøgelser Behandling

Behandling Kemoterapi ofte høj dosis og præparater med evne til penetrans over blod-hjerne-barriere. Har virkning i hele kroppen også. Har også forebyggende effekt !! Intrathecal kemo (i.t.) dvs injektion af cytostatika direkte ind i CSV, op til tre gange ugentligt. Svarer til en lokalbehandling. Fortsættes længe. Profylakse !! Radioterapi Strålebehanding. Sygdom, EVT. PROFLYAKSE Evt kirurgisk på spinal kanalen eller tumor i hjerne før diagnose er kendt

Behandling CNS involvering er alvorligt, kan være vanskelig at behandle, og tidvist med varige følgevirkninger, gr sygdom eller behandlingen

Afrunding Us af CSV afgørende for diagnostik af CNS involvering ved akut leukæmi, malignt lymfom Hurtig us af CSV afgørende vigtig for at sikre diagnose og afklare differential diagnoser Dyster komplikation, men resultaterne bedres, og forebyggende behandling er med til at hindre CNS-involvering som komplikation Bedre mulighed i dag for overlevelse og med bedre livskvalitet end 10-20 år siden