Ætiologiske fraktioner Et centralt begreb for arbejdsmiljøforskningen 22.01.2002 Tage S. Kristensen PSA, AMI

Et godt spørgsmål Hvor stor en rolle spiller arbejdsmiljøet for sygdom X (eller fravær, førtidspension, rygning, alkoholforbrug osv.) i den danske befolkning ?

To underspørgsmål Hvad menes der med spørgsmålet ? Hvad er det rigtige svar ? (1. Er et epistemologisk spørgsmål - erkendelse - og 2. Er et ontologisk spørgsmål - hvordan ser verden ud)

Tre forskellige mål for risiko Den relative risiko (RR,OR) Den absolutte risiko(difference) Den ætiologiske fraktion

Hvad er en ætiologisk fraktion ? ÆF (ætiologisk fraktion) er den andel af den faktiske sygdomsforekomst, som ikke ville være forekommet, hvis en risikofaktor ikke fandtes i befolkningen. Olsen & Kristensen, 1988.

Kært barn har mange navne Ætiologisk fraktion/etiologic fraction Attributable proportion Attributable fraction Attributable risk Population attributable risk percent Population attributable risk Standardized attributable risk Community attributable risk Olsen & Kristensen, 1988:39

Hvad er en årsag ? A er en årsag til B, hvis A øger sandsynligheden for B Eller – Hvis ændringer i A giver ændringer i B

Hvordan regner man ÆF ud ? (RR-1) b (RR-1) b + 1 ÆF = (når man kender prævalensen) ÆF = c (i et case kontrol studie) RR-1 RR RR = relativ risiko B = andelen af eksponerede i befolkningen C = andelen af eksponerede blandt cases

Rygning og hjertesygdom Et kendt eksempel Rygning og hjertesygdom RR = 2,0 B = 50 % C = 66 % ÆF = 33 % RR 2 1 50 % 50 % Prævalens

Hvordan lægger man ÆF’er sammen ? Eksempel Faktor a: ÆF = 50% Faktor b: ÆF = 50% Faktor c: ÆF = 50%

Man bruger formelen ÆFtot = 1- (1-ÆFa) (1-ÆFb) (1-ÆFc) = 1 - ½  ½  ½ = 1 - ⅛ = 87 % Selv i dette tilfælde vil der være 13 %, som ikke bliver forebygget.

Summen af ætiologiske fraktioner er altid over 100 %  ÆF(1) + ÆF(2) + ÆF(3) +……….+ ÆF(n) ÆF(1+2+3…….n) = 100 % (Et sygdomstilfælde kan forebygges på mange måder – men kun én gang)

Hvad gør man, hvis der er flere eksponeringsniveauer ? Man laver en tegning 4,0 RR 115 215 ÆF = = 53 % 2,75 30 2,0 52,5 1,5 25 1,0 7,5 20 % 15 % 25 % 30 % 10 % Ueksponerede Lav Moderat Høj Meget høj Eksponering

Hvad er værst ? RR 4,0 Mange eksponerede Lav RR Få eksponerede Høj RR 15 RR 1,3 1,0 1,0 15 50 % 50 % 95 % 5 %

Eksempel på lav relativ risiko og høj prævalens Passiv rygning RR Mænd 1,29 Kvinder 1,22 Antal hjertedødsfald pr. år i USA 8.796 19.230 I alt 28.026 (Eksponering både i og uden for hjemmet) Steenland. JAMA 1992;267:94-99.

Eksempler på ætiologiske fraktioner fra litteraturen

The global burden of disease and injury due to selected factors Years of life lost DALY’s Malnutrition 22.0 % 15.9 % Poor water supply 9.4 % 6.8 % Unsafe sex 3.0 % 3.5 % Tobacco 2.9 % 2.6 % Alcohol 2.1 % Work environment 2.5 % 2.7 % Hypertension 1.9 % 1.4 % Physical inactivity 1.3 % 1.0 % Drugs 0.3 % 0.6 % Air pollution 0.5 % Murray & Lopez. The Global Burden of Disease. WHO, 1996.

How many deaths are due to working conditions ? Work and death How many deaths are due to working conditions ? Men Women Total Death, all causes 10 % 2 % 7 % Heart disease 19 % 9 % 17 % Stroke 12 % 8 % 11 % Cancer 14 % Respiratory diseases 1 % 4 % Accidents, violence 0.4 % 3 % All proportions apply to Finland Nurminen & Karjalainen. Scand J Work Environ Health 2001;27:161-213.

Etiologic fractions of mortality in Denmark 1993 - 1997 Males Females Tobacco Alcohol Drugs Total 22.8 % 16.5 % 6.3 % 2.5 % 1.2 % 0.7 % 30.0 % 20.0 % Juel. Ugeskr Læger 2001;163:4190-95.

Livstidsrisikoen i Danmark (per 1 million mennesker) 110.000-140.000 10.000 300 10 2 Tidlig død, grundet rygning Dødsulykker i trafik Død ved drukning Død ved flyulykke Død pga. kræft som skyldes asbestlofter Lynnedslag og død Knudsen & Møller Jensen. Weekendavisen 17-11-1989.

Hjertekarsygdomme Ætiologiske fraktioner for arbejdsmiljøfaktorer i Danmark RR Eksponerede Ætiologiske fraktioner Mænd Kvinder Fysisk inaktivitet 1,8 90 % 42 % Skifteholdsarbejde 1,4 20 % 7 % Tempoarbejde 2,0 6 % 16 % 14 % Passiv rygning 12 % 13 % 3 % Støj 1,2 4 % 1 % Kemiske stoffer >1,0 <1% <1 % I alt 51-59 % 56-67 % I alt, uden fysisk inaktivitet 16-17 % 23-25 % Olsen & Kristensen, 1988.

Årsager til kræft i Danmark Tilfælde, der kunne forebygges Tobaksrygning 5.300 Solbadning 935 Infektioner 600 Arbejdsmiljø 500 Alkohol 440 Naturlig stråling 430 Medicinsk stråling (røntgen) Svær overvægt 120 Radon 40 Passiv rygning 30 Forurening pga. trafik ca. 500 Olsen et al. Ugeskr Læger 1999;161:3469-72.

Etiologic fraction of cancer deaths in the Nordic countries Factor Number % of all deaths Men Women Tobacco smoking 8,430 4,070 26 14 Infections (human papilloma virus or helicobacter pylori) 1,150 1,075 4 Work environment 1,640 15 5 << 1 Man-made ionizing radiation 690 670 2 Alcohol consumption 920 225 3 1 Solar radiation 640 385 Radon 85 < 1 Obesity 75 165 <1 Passive smoking 35 Total 13,665 6,725 42 23 Dreyer et al. Scand J Public Health 2001;29:318-19.

Etiologic fractions of lung cancer in Italy** Tobacco 81 % Work environment * 33 % Work plus tobacco 89 % * This corresponds to 5 % of all cancers ** Higly industrialized area Pastorino et al. Int J Cancer 1984;33:231-37.

Etiologic fractions in Norway Lung cancer Etiologic fractions in Norway Smoking 92.3 % Work, all exposures 46.8 % Asbestos 23.0 % A case control study, 176 cases and 176 controls. There were two non-smoking cases. There was one non-smoking, non-exposed case. Kjuus et al. Scand J Work Environ Health 1986;12:210-15.

Nye endepunkter: Hoftebrud Reproduktionsskader Invalidepension

Tobacco and hip fraction in Copenhagen RR* Women Men Never smokers 1.0 Ex-smokers 1.16 1.25 Smokers, 1-14 g/day 1.31 1.43 Smokers, 15+ g/day 1.74 1.39 N = 30,000 (1,169 hip fractures) Etiologic fraction: 19 % * Controlled for 7 confounders Høidrup et al. Int J Epidemiol 2000;29:253-59.

Tobacco and reproduction 30 % of Danish women smoked during pregnancy. Stillbirths Infant deaths Non-smokers 1.0 1-9 cigarettes 1.5 1.7  10 cigarettes 1.8 EF of stillbirths 25 % EF of infant deaths 20 % Wisborg et al. Am J Epidemiol 2001;154:322-27.

The SES attributable proportion of permanent work incapacity in Switzerland Incidence  1.63 1.34 0.83 0.54 0.14 Social class Cubéran & Osel. Int J Epidemiol 1998;27:1026-32.

Almindelige misforståelser om ÆF ÆF har noget med anmeldte arbejdsbe- tingede lidelser at gøre Summen af ÆF’er bliver 100 % Den ene ÆF stiger, når den anden falder

Kan man estimere arbejdsmiljøets betydning ved at se på anmeldte lidelser ? Eksempel: Cancer ÆF Anmeldte Italien 2.600 cases 22 Frankrig 6.000 cases 101 Garuffi. Scand J Work Environ Health 1991;17:216-17.

Kan man estimere arbejdsmiljøets betydning ved at se på anmeldte lidelser ? Eksempel: Hjertekarsygdomme ÆF Anmeldte Danmark 1.700 cases* 0 * Under 65 år. Olsen & Kristensen, 1988.

Hovedårsager til kræftdødsfald i USA Tallene stammer fra en stor amerikansk oversigt udført af Doll & Peto. Rapporten fremkom i 1981. Tobak Kostfaktorer. Kostens sammensætning Andre årsager Alkohol Arbejdsmiljø. Arbejdsprocesser Eksterne miljø. Geofysiske faktorer, fourening Fødsels- og seksualmønster. Seksualvaner, graviditeter, fødsler, ammemønster

Et politisk trick ? ”Kræft er ved at blive udnævnt til en livsstilssygdom. Det må betragtes som et af 80’ernes mere vellykkede propagandatricks.” ”Når f.eks. asbest og rygning forstærker hinandens virkning, når det gælder lungekræft, hvor rubricerer man så de ekstra tilfælde ? Som arbejdsbetingede eller som tobaksfremkaldte ?” ”Der er også en hel del mulige kræftfremkaldende faktorer, der slet ikke er plads til, når ernæring og tobak skal forklare så meget. Det gælder faktorer som stress, luftforurening etc.” Inge Henningsen. Omverden 1990;1:24.

Den enes død ….. One simple difficulty with proportions can be seen by considering the commonly quoted estimates of about 4% of all cancers being associated with occupational origin, about 35% with diet, about 30% with cigarette smoking, and the remainder with other known and unknown factors. If the smoking habit had not been invented and the tobacco cases did not exist then the base of total cancers would be 30% fewer and the percentage associated with occupation would be increased to at least 6% rather than 4%. This may not seem numerically a very large difference, but it does make the point that this widely quoted statistic is dependent upon the relative frequency of other causes of cancer, whereas the annual rate per 1000 (or whatever base) of the working population is relatively unchanged (ignoring complications such as confounding and interaction). Gardner. Editoral. Br J Industr Med 1991;48:217-20.

Hvordan gør man ? Den rigtige måde: Identificere kausale risikofaktorer og deres prævalens i en given befolkning. Indirekte metoder: Sammenligne lande med hinanden og tage udgangspunkt i den laveste incidens. Sammenligne sociale statuslag. Sammenligne jobs/erhverv. Denne metode kan både resultere i for høje og for lave estimater – og man kender stadig ikke årsagerne !

Status De fleste studier af ætiologiske fraktioner har handlet om: Cancer Hjertesygdomme Samlet dødelighed

Der mangler estimater for arbejdsmiljøets samlede betydning for: Bevægeapparatsygdomme Psykiske lidelser Fraværet Indeklimasymptomer Allergier Luftvejslidelser Førtidspension Stress, burnout, dårligt selvvurderet helbred Tobaksrygning, alkoholforbrug mv.

Præsentationen kan findes på: www.ami.dk\presentations