Temadag om diabetes Dansk Sygeplejeråd 2018

Type 1 diabetes Definition. Diabetes med insulinmangel udløst af en autoimmun destruktion af ß-cellerne i pancreas. Ætiologi Type 1 diabetes skyldes et samspil mellem miljøfaktorer og genetisk disposition. Arvelighed ca. 5-10%, når 1 af forældrene har type 1. Forekomst Der er aktuelt op imod 32.000 patienter med type 1 diabetes i Danmark, og incidensen er let stigende.

Type 1 diabetes Indtræder typisk, når produktionen af insulin i betacellerne kommer under 10-20 % af det normale. Diagnosen mistænkes typisk på baggrund af højt blodglukose (> 11 mmol/L) og kliniske symptomer på hyperglykæmi hos en oftest yngre (< 30 år) og oftest slank patient. Debuterer evt. med ketoacidose. Bekræftes ved måling af HbA1c > 48 mmol/mol.

Type 1 diabetes Ved tvivl om diabetesklassifikationen kan der måles c-peptid og autoantistoffer. Op imod 90% af patienterne har autoantistoffer mod insulin, ø-celler eller  GAD-65.

Type 1 diabetes Type 1 diabetes behandles med insulin Behandling: Type 1 diabetes behandles med insulin Overordnet anbefales intensive insulinregimer med enten 3-4 daglige injektioner af basal og bolusinsulin. Bolusinsulin er  hurtigtvirkende insulin, som injiceres til måltider og/eller til korrektion af for højt BG 3-5 gange dagligt. 

Type 1 diabetes og insulinpumpe

Type 1 diabetes og sensor

Type 1 diabetes og pumpe med sensor

Type 1 diabetes Behandlingseffekt: vurderes primært ud fra HbA1c, patientens egne BG målinger og forekomsten af hypoglykæmi. Mål: For at forebygge diabetiske senkomplikationer stræbes generelt mod HbA1c ≤ 53 mmol/mol hos voksne. HbA1c målet bør ofte være højere hos patienter med høj alder, svær komorbiditet og hypoglykæmi-unawareness.

Type 2 diabetes Definition: Type 2-diabetes spænder fra insulinresistens med relativ insulin mangel til overvejende sekretorisk defekt med insulin resistens. Er karakteriseret ved fravær af cirkulerende antistoffer mod ß-celle antigener. Ofte debutalder over 40 og associeret med overvægt og inaktivitet. Arveligheden er ca.40%, når 1 af forældrene eller søskende har type 2

Type 2 diabetes Forekomst Der er ifølge Det Nationale Diabetes Register ca 320.000 personer med kendt diabetes i Danmark, heraf ca. 288.000 med type 2 diabetes, og dertil kommer ca.150.000 med uerkendt type 2 diabetes. Det anslås, at der hvert år kommer 20.000 nye personer til med type 2 diabetes. 

Type 2 diabetes Ætiologi Genetisk disposition synes vigtig, og tvillingestudier har vist at hos enæggede tvillinger er der 75% konkordans, mens den hos tveæggede tvillinger er 60% hvilket understreger betydningen af miljøfaktorer. Mangel på fysisk aktivitet og overvægt er af helt afgørende betydning. Andre faktorer f.eks. lav fødselsvægt hos børn født til terminen disponerer også til type 2-diabetes. 

Type 2 diabetes patogenese

Type 2 diabetes Diagnosen: stilles ofte tilfældigt hos patienter med iskæmisk storkarsygdom eller andre følgetilstande til diabetes f.eks. synsforstyrrelser, neuropati eller ved symptomer på hyperglykæmi med træthed, pruritus genitalis. I sjældne tilfælde ved hyperosmolær nonketotisk diabetes koma.

Type 2 diabetes Diagnosen diabetes kan stilles på følgende måder: Påvisning af hæmoglobin A1c ≥ 6,5 % svarende til 48 mmol/mol. Påvisning af (fastende eller ikke fastende) venøs plasmaglukose ≥11,1 mmol/l og klassiske symptomer på hyperglykæmi. Påvisning af faste venøs plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l eller 2-timers venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l efter peroral glukosebelastning (OGTT). Hvis der ikke er symptomer på diabetes skal diagnosen bekræftes ved ny måling, med anvendelse af samme test.

Hvordan stilles diagnosen? HbA1c > 48 mmol/mol = 6,5% => diabetes Grænsen er sat ud fra risiko for udvikling af retinipati HbA1c 45-48 mmol/mol = 6,3-6,5% => prædiabetes HbA1c 39-45 mmol/mol = 5,7-6,3% => øget risiko for udvikling af diabetes Negativ antistofundersøgelse. Høj C-peptid-

Type 1½ diabetes LADA Ca. 10 %af diabetikere i DK svarende til 30.000 personer. Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood – skjult autoimmun voksen-diabetes. I modsætning til type 1-diabetes går udviklingen af type 1½-diabetes langsomt, og sygdommen bryder derfor sjældent ud hos personer under 30 år. Måske/måske ikke positiv antistof. Normal eller lav C-peptid Er ikke insulinresistente

Målet med behandlingen: at personen med diabetes: Oplever livskvalitet Får tilbud om at forebygge udvikling af senkomplikationer Får tilbud om at behandle opståede senkomplikationer.

Metabolisk hukommelse Tidlig intensiv behandling giver lavere risiko for udvikling af kardiovaskulær sygdom og lavere mortalitet, også selv om regulationen på et senere tidspunkt i livet er mindre stringent.

Behandlingsmål ved type 1 diabetes: Ukompliceret patient (ingen tegn på kardiovaskulær sygdom, med gode følingsvarsler, kort  diabetesvarighed, ung alder): 48-53 mmol/mol. Generelt behandlingsmål: ≤ 53 mmol/mol. Kompliceret patient (hyppige insulintilfælde, kort forventet livslængde, udbredte mikro- og makrovaskulære komplikationer, konkurrerende sygdomme, langvarig type 1 diabetes): ≤ 58 mmol/mol (ved svær komorbiditet evt. højere)

Mål for BG : Behandlingsmålet vil for de fleste patienter være præprandielt BG mellem 4 og 7 mmol/l og et postprandielt BG under 10 mmol/L. 

Behandlingsmål for behandling af type 2 diabetes HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %) Kan tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser ud til at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt.  HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %)  Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes over for risikoen for mikrovaskulære komplikationer. 

Behandlingsmål for behandling af type 2 diabetes HbA1c < 58 mmol/mol (7,5%) Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og  makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler.  HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0%) Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-75 mmol/mol (7,5-9,0 %) være acceptabelt.

Komplikationer til diabetes Akutte symptomer: Hypoglykæmi Hyperglykærmi Ketoacidose Nonketotisk hyperosmolær koma

Hypoglykæmi Klinisk skelnes mellem: Asymptomatisk hypoglykæmi (unawarenes) Insulinfølinger Svær hypoglykæmi (insulintilfælde/insulinshock)

Mulige årsager til hypoglycæmi Ubalance i forholdet: mad, motion og medicin: Et måltid springes over For streng diæt Alkohol Kraftig motion uden tilpasning af mad/medicin Kommer til at tage dobbelt medicin Tager samme dosis medicin på trods af kraftigt vægttab Tager fuld medicindosis uden at få noget at spise Lipodystrofi

Hypoglycæmiens 3 faser Føling: Blodglukose er cirka 3,5 mmol/l. Personen med diabetes har subjektive symptomer på hypoglykæmi. Personen med diabetes er ved bevidsthed. Personen med diabetes kan selv handle og tage initiativ til at få blodglukose til at stige. Mild hypoglykæmi (kaldet insulintilfælde): Blodglukose < 2,5 mmol/l. Personen med diabetes kan have svært ved at tænke, formulere sig og koncentrere sig (på grund af påvirkning af hjernen). Personen med diabetes kan ikke handle selv. Personen med diabetes har brug for andres hjælp! Alvorlig hypoglykæmi (kaldet insulinchok): Blodglukose < 2,0 mmol/l. Personen med diabetes er bevidstløs. Personen med diabetes kan have kramper og ufrivillig vandladning. Personen med diabetes har brug for glucagoninjektion eller glukose intravenøst.

Glucagon(virker ikke hvis der er alkohol i blodet og/eller pt er fastende = tomme depoter)

Hyperglykæmi Træt. Tisser meget. Tørstig. Tågesyn. Tung (i ben og krop). Tør hud. (Træls) kløe - svampeinfektion. TTT taler for tårnhøj blodglukose.

Mulige årsager til hyperglycæmi Personen med diabetes spiser uhensigtsmæssigt i forhold til den diabetesmedicin, han/hun får? Personen med diabetes bevæger sig utilstrækkeligt i forhold til det, han/hun spiser? Hvad drikker personen til og mellem måltiderne? Han han/hun infektioner? Har han/hun indtaget medicinen? Er injektionsteknikken korrekt (vinkel, kanylelængde, injektionssted, tidspunkt)? Har personen med diabetes områder med lipohypertrofi, og stikkes der i dem? Er personen med diabetes stresset af andre årsager (fysiske, psykiske eller sociale)? Prednisolon

Ketoacidose Definition: Hyperglykæmi ( BG > 12-15 mmol/l) Ketose (Positiv urin-keton eller blod-ketoner > 3,0 mmol/l). Standard bikarbonat < 15-18 mmol/l og pH < 7,30 Årsag: Man udvikler ketoacidose, når der ikke er insulin nok til at hæmme lipolysen=> Fedtsyrer nedbrydes til frie fedtsyrer, der pga. ufuldstændig forbrænding omdannes til ketonstoffer.

Ketoacidose Hvem? Nyopdagede diabetikere Diabetikere, der har glemt at tage insulin Insulinen er for gammel Defekt pumpe Interkurent sygdom ( f.eks. infektion eller AMI) Operation eller traumer. Faste i forbindelse med. Steroidbehandling Parenteral ernæring

Ketoacidose Symptomer: Dehydrering( kan mangle op til 8 liter væske ) Acetonelugt Kussmaul respiration Abdominalia Bevidsthedsændring Evt. feber (pga infektion eller stresshormon), evt. shock Evt. symptomer på tilgrundlæggende sygdom

Hyperosmolær nonketotisk koma Klinik: Svær hyperton dehydrering Meget høje blodglukosemålinger Ingen acidose

Makrovaskulære komplikationer: Storkarssygdomme, der forekommer i hjerte, hjerne og ben.

Hjertet Symptomer: • Hjertekramper (angina pectoris) • Blodprop i hjertet Forebyggelse: • God glykæmisk regulation • God blodtrykskontrol • Behandling af dyslipidæmi • Hjertevenlig kost • Undgå rygning • Dyrk motion . Behandling: • God glykæmisk kontrol • God blodtryksregulation • Blodfortyndende medicin • Eventuelt ballonudvidelse, bypass-operation.

Hjernen Symptomer: • Kortvarige halvsidige lammelser af ekstremiteterne (minutter) (TCI ) • Blodprop i hjernen (apoplexia cerebri) • Kortvarige anfald af blindhed på det ene øje (amaurosis fugax). Forebyggelse: • God glykæmisk regulation • God blodtrykskontrol • Behandling af dyslipidæmi • Hjertevenlig kost • Undgå rygning • Motion. Behandling: • God glykæmisk kontrol • God blodtryksregulation • Blodfortyndende medicin • Karkirurgi.

Underekstremiteter Symptomer: • Vindueskiggersyndrom/lægkramper (claudicatio intermittens) • Hvilesmerter • Manglende fodpuls • Fodsår og/eller koldbrand (nekrose). Forebyggelse: • God glykæmisk regulering • God blodtrykskontrol • Behandling af dyslipidæmi • Motion • Observation af fødder (følesans, trykmærker, farve, temperatur) • Korrekte strømper og fodtøj • Fedtfattig kost • Undgå rygning. .

Underekstremiteter Behandling: • Systematisk daglig gangtræning • Rygestop • Medicinsk behandling af høje blodglukoser, blodtryk, lipider • Kirurgisk/karkirurgisk behandling.

Mikrovaskulære komplikationer: Småkarsygdomme i form af: Retinopati(øjne) Nefropati(nyrer) Neuropati(nervebaner) Glukoseniveauet er den vigtigste bestemmende faktor for udviklingen og progressionen af mikrovaskulære komplikationer.   Sænkning af blodtrykket forebygger desuden progressionen af diabetisk øjensygdom samt udvikling og progression af diabetisk nyresygdom.

Retinopati Forebyggelse: • Kontrol hos øjenlæge én gang årligt, hvor der udføres retinafoto • God glykæmisk regulation • God blodtryksregulation. Behandling og pleje: • God glykæmisk kontrol • God blodtryksregulation • Laserbehandling og inj. • Vitrektomi.

Nefropati Forebyggelse: • Undersøgelse af urinen for urinalbumin minimum én gang årligt (albumin-kreatininratio eller nat-urin-albumin) • Blodtryksmåling hver 3. – 6. måned • S-creatinin én gang årligt • God glykæmisk regulation • Normalt blodtryk. Behandling og pleje: • Blodtryksnedsættende medicin • God glykæmisk kontrol • Eventuelt dialysebehandling

Neuropati Nervebetændelse findes i forskellige former, men ses hyppigst i benene. Tarme, blære og mavesæk kan også angribes ligesom muskler i øjne eller ansigt. Hjertet kan få nedsat pumpekraft. Endvidere kan sygdommen være årsag til ortostatisk blodtryksfald. Impotens kan ligeledes skyldes neuropati.

Paradontose og tandkødsbetændelse Diabetes og paradontose påvirker hinanden i en negativ spiral: diabetes kan betyde større risiko for paradontose, men ubehandlet paradontose kan også forværre diabetes, da betændelsen i mundhulen gør det sværere at regulere blodglukosen.

Diabeteskomplikationer i tal Ca. en tredjedel af alle diabetikere har hjertekarsygdom (i den øvrige befolkning er det blot 14%) 4,5% har haft så alvorlige øjenkomplikationer, at øjnene er blevet laserbehandlet i perioden 1996-2008 1,1% har fået foretaget amputationer i perioden 1996-2008 - typisk som følge af nervesygdom og hjertekarsygdom Det kostede sygehusene ca. 7 mia. kr. i 2008 at behandle diabetikere. Diabetes koster det danske samfund omkring 86 mio. kr. om dagen.

Kilder: http://www.endocrinology.dk/ https://www.sundhed.dk/content/cms/37/56237_diabetesh%C3%A5ndbog-revideret2014_final_3-juli-(2).pdf http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sygdom-og-behandling/kronisk-sygdom/forloebsprogrammer https://dsr.dk/fag-og-forskning/nyhed/ny-klinisk-retningslinje-den-gode-injektionsteknik http://www.diabetes.dk/