Indsats i Region Syddanmark for personer med kronisk sygdom v/ sundhedsdirektør Jane Kraglund 20-09-2018

Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Målsætninger Generisk strategi Imødekomme presset på sundhedsvæsenet Bedre livskvalitet for patienterne Sammenhæng i patientforløb Patienten som medansvarlig Øget inddragelse i egenbehandling – bl.a. vhj IT Patientuddannelse Støtte til de sårbare grupper Tidlig opsporing og tidlig aktiv indsats Varetagelse på laveste effektive omkostningsniveau Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Fakta om kronisk sygdom - i Region Syddanmark Hver tredje voksen har en kronisk sygdom 40-60.000 diabetikere, 7.000 indl., 30.000 amb. 30-40.000 hjertesyge, 25.000 indl., 35.000 amb. 40.000 KOL, 5.000 indl., 20.000 amb. Beslaglægger 70-80% af sundhedsvæsenets ressourcer Stigende antal pga. alder og livsstil Flere behandlingsmuligheder Stigende forventninger Mange har flere kroniske sygdomme, og der er en stærk social skævvridning Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

KOL-patientens ”via dolorosa” Hoster => konsultation hos egen læge => medicin Gentagne konsultationer Henvisning til ambulatorium Gentagne konsultationer v. egen læge og i ambulatorier Indlæggelse Sygemelding – sygedagpenge – førtidspension Genindlæggelse Hjemmehjælp Terminalpleje Tidlig opsporing Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Det koster også at lade være… Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) som eksempel Sygdommen kommer snigende – typisk først lægekontakt når halvdelen af lungefunktionen er gået tabt, og sygdommen dermed fremskreden KOL den hyppigste indlæggelsesårsag på medicinske afdelinger KOL-patienter har mange sengedage og en genindlæggelseshyppighed på 24% inden for 30 dage Dødeligheden som følge af KOL er høj Stort potentiale i forebyggelse, tidlig opsporing og rehabilitering. KOL kan fastslås vha. spirometri (lungefunktionsundersøgelse). Jo før dette sker, jo bedre. Rehabiliteringen omfatter rygeafvænning, fysisk træning, ernæringsvejledning, patientuddannelse, psykosocial støtte m.v. En række undersøgelser har ifølge Sundhedsstyrelsen vist en forbedret livskvalitet og et forbedret funktionsniveau hos KOL-patienter, der gennemgår et systematisk, men individuelt sammensat rehabiliteringsprogram, ligesom antallet af indlæggelsesdage reduceres, hvilket igen medfører en samfundsmæssig gevinst. Gevinsten får vi i form af færre dage i sygehussengen, færre genindlæggelser, færre omkostninger til overførselsindkomster, mindre fravær på arbejdsmarkedet m.v. Det er betydelige økonomiske ressourcer vi potentielt kan spare. Hertil kommer den betydelige gevinst i form af bedre livskvalitet hos KOL-patienten. 20-09-2018 Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Når kronikerindsatsen lykkes Vi ved fra Sundhedsstyrelsen, at tidlig opsporing giver: forbedret livskvalitet forbedret funktionsevne færre indlæggelser og genindlæggelser færre udgifter til overførselsindkomster mindre fravær på arbejdsmarkedet HVORDAN??? Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

20-09-2018

Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Principper for arbejdsdeling - mellem almen praksis, kommune og sygehus Opdeling (stratificering) af patienter I. Patienter med Enkel sygdom God egenomsorgsevne egen læge + patient II. Patienter med Kompleks sygdom egen læge + patient + sygehuskoordinator III. Patienter med Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordinator IV. Særligt sårbare patienter med egen læge + patient + begge koordinatorer afhængig af forløbet Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Rolle- og opgavefordeling - 21 konkrete initiativer Almen praksis Kommuner Sygehuse Tværgående initiativer Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Almen praksis - rolle og opgavefordeling Organisering, herunder praksispersonale Individuel behandlingsplan Tidlig opsporing ICPC- kodning (diagnosekodning) Nye honoreringsformer og § 2 aftaler Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Almen praksis - den individuelle behandlingsplan Udarbejdes sammen med patienten Målsætninger for indsatsen Hovedpunkter i behandling og egenbehandling Henvisning til kommunale ydelser Henvisning til / inddragelse af kommunal koordinator Kan være del af forebyggelseskonsultation Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Kommunerne - rolle og opgavefordeling Koordinatorfunktioner Generel patientuddannelse Henvisningstilbud Tidlig opsporing Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Koordinatorfunktion Kommunen skal især varetage følgende koordinerende opgaver: koordinere kommunale ydelser sikre støtte til selvmonitorering og egenbehandling afdække patientens behov og informere om kommunale tilbud som f.eks. generel patientuddannelse koordinere indsats og kommunikation med den praktiserende læge, som er patientens tovholder medvirke i udarbejdelsen af behandlingsplanen for patienter med behov for en udvidet indsats følge op på patientens arbejde med behandlingsplanen koordinere indsats og informationer med sygehuset, når kontakten ikke naturligt er koordineret via patientens tovholder inddrage pårørende og netværk. Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Sygehusene - rolle og opgavefordeling Kontaktpersonordning/koordinatorfunktion Mulighed for kontakter til speciallæger mhp. rådgivning Mulighed for subakut udredning Sygdomsspecifik patientuddannelse Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Koordinatorfunktion Formålet med kontaktpersonordningen og koordinatorfunktionen: understøtte koordineringen af indlæggelse og udskrivning af kronisk syge og svage patienter fungere som patientens kontaktperson i ambulante forløb medvirke til at understøtte disse patienters egenomsorgsevne støtte op om det gode patientforløb og sikre kontinuitet i indsatsen fungere som sygehuskontaktperson til almen praksis og kommune understøtte sygehusledelsen i at koordinere og effektivisere sygehusenes ydelser i indlæggelses- og behandlingsforløb. Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Tværgående initiativer Stratificering – gradueret sundhedsfaglig indsats Forløbsprogrammer og –beskrivelser Kompetenceudvikling Monitorering af kvalitet Sikker medicinering Telemedicin og selvmonitorering Digital kommunikation mellem behandlere VisInfoSyd Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 20-09-2018

Næste skridt Høringsinput indarbejdes i strategien for kronisk sygdom Patientforløbs-/implementeringsgrupper (KOL, hjertekar, diabetes, muskel-skelet) Specifikke aftaler mellem de enkelte kommuner og region i sundhedsaftalerne Lokale initiativer Understøtte den digitale kommunikation Under lokale initiativer kan bl.a. nævnes arbejdet på Vejle-Give Sygehuse med en folkesygdomsstrategi, arbejdet med hjerterehabilitering i Kolding Kommune og evt. et eksempel fra Odense Kommune. 20-09-2018

Telemedicinske projekter Fokus på: Behandling af patienter i eget hjem Hjemmemonitorering Samarbejde tværsektorielt 20-09-2018

Telemedicin og kronikerunderstøttelse Visioner og mål for kronikerindsatsen: Bedre livskvalitet for patienterne Sammenhæng i patientforløb Øget inddragelse i egenbehandling – bl.a. vha. IT Støtte til de sårbare grupper Tidlig opsporing og tidlig aktiv indsats Varetagelse på laveste effektive niveau Fordeling af ressourcepresset på alle sektorer 20-09-2018

Projekter Sår i Syd – samarbejde mellem hjemmesygeplejen og sårspecialisten på sygehuset om sårbehandling Udskrivningskonference mellem sygehus og kommune via videokonference Web-AK – hjemmebehandling af patienter i medicinsk behandling efter blodprop Teledermatologi - behandling af hudlidelser Better Breathing – forsøg med at udskrive patienter med KOL hurtigere 20-09-2018

Tak for opmærksomheden 20-09-2018