Præterm forløsningsmetode Opdatering af Præterm fødsel: Forløsningsmetoder (2007) Christiansminde 19/1-2018

Gruppens medlemmer Anders Atke (Overlæge Herlev) Anne Kirkeby (Overlæge i pædiatri AUH) Charlotte Andersson (Overlæge Aalborg/Thy) Julie Glavind (Afdelingslæge AUH), tovholder Karen Halse (Afdelingslæge Hvidovre) Katrine Vasehus Schou (Ph.d.-stud. Rigshospitalet) Lise Brogaard (Ph.d.-stud. Horsens) Marianne Christiansen (Overlæge AUH) Sidsel Boie (Ph.d.-stud. Aalborg)

Guidelinen Afgrænsning Arbitrær inddeling? Oxford evidensgradering Singleton, forventet rask barn GA <34+0 Evident præterm fødsel Arbitrær inddeling? Hovedstilling, UK, mater Oxford evidensgradering Statusdokument fosterovervågning offspring…

Forløsning af præmature i hovedstilling Kilde: RKKP Danmark, levendefødte 010916-310817

Forløsning af præmature i underkropsstilling. Kilde: RKKP Danmark, levendefødte 010916-310817

Rekommandationer Rekommandation Styrke   Styrke Ved singleton foster i hovedstilling og GA< 34 uger og fravær af specifikke risikofaktorer bør der stiles mod vaginal forløsning ved igangværende fødsel B Ved singleton foster i UK og GA 24+0 til 33+6 uger kan sectio overvejes ved igangværende fødsel, men vaginal fødsel er ikke kontraindiceret Ved singleton foster i UK og GA <28+0 bør beslutning om forløsning ved sectio pga. fosterpræsentation i særlig grad respektere de maternelle øgede risici ved sectio Konsensus Uanset fosterpræsentation foretages sectio <24+0 på føtal indikation kun undtagelsesvist og under nøje hensyntagen til den kliniske situation Uanset fosterpræsentation bør beslutning om forløsningsmåde individualiseres og afhænge af den kliniske problemstilling Overvej og diskuter med kvinden i præterm fødsel relevante faktorer som paritet, alder, BMI, prognosen for barnet, den øgede maternelle risiko for per- og postoperative komplikationer ved et prætermt sectio, herunder at denne risiko stiger med faldende gestationsalder, og om implikationerne af et meget prætermt sectio ved næste graviditet

NICE guideline (NG25) november 2015 (under opdatering) Konklusion Diskuter med kvinden fordele og ulemper ved vaginal fødsel kontra kejsersnit. Informer om at der ikke er sikre fordele ej heller ulemper ved kejsersnit for barnet. Informer særligt om udførsel af prætermt kejsersnit og risikoen for vertical uterin incision og betydningen heraf i kommende graviditet. UK  sectio overvejes ved uge 26+0-36+6: ved truende eller evident præterm fødsel Guidelinen indeholder ikke anbefalinger ved GA<26 uger National Collaborating Centre for Ws, Children's H. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. Preterm Labour and Birth. 2015

National College of the French Gynecologists and Obstetricians 2016 Konklusion Ved præterm fødsel er der ikke data, der støtter specifikke rekommandationer omkring fødselsmåde uafhængigt af fosterets præsentation Mottet N, Riethmuller D. [Mode of delivery in spontaneous preterm birth]. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction. 2016;45(10):1434-45.

Periviable Birth ACOG & SMFM Interim Update 2017 Sectio på føtal indikation ved truende og evident præterm fødsel Uge 21+0 til 22+6  anbefales ikke (1A) Uge 23+0 til 23+6  overvejes (2B) Uge 24+0 til 24+6  overvejes (1B) Uge 25+0 til 25+6  anbefales (1B) Definitionen af føtal indikation indeholder bl.a. abnorm hjerterytme, abnorm biofysik profil eller malpræsentation Obstetric Care consensus No. 6: Periviable Birth. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e187-e99.

WHO 2015

RCOG Greentop 2017

Neonatale outcomes UK Resume af evidens UK GA 23+0 til 33+6 Neonatal mortalitet kan være lavere ved forløsning ved sectio sammenlignet med vaginal fødsel, hvis barnet ligger i UK (3a) Neonatal morbiditet er måske lavere efter forløsning ved sectio sammenlignet med vaginal fødsel, hvis barnet ligger i UK (3a)  

Alfirevic et al. 2013 Cochrane review, neonatale outcomes 4 studier (116 patienter) udført 1984-1996 Sammenligner vaginal fødsel med ”planned immediate CS” Alle studier stoppet før tid To primære outcomes Birth injury – RR 0.56 (95% CI 0.05 to 5.62); one trial, 38 women Birth asphyxia - RR 1.63 (95% CI 0.84 to 3.14); one trial, 12 women Alle sekundære outcomes: Ingen forskel

Bergenhenegouwen 2014 Systematisk review: Forløsningsmåde ved præterm UK Inkluderede studier: 7 observationelle studier 3557 UK fødsler (88-2674 fødsler pr studie) GA 25+0 – 36+6 Outcome: Mortalitet Neonatal morbiditet

Bergehenegouwen 2014 Resultater Mortalitet sectio versus vaginal fødsel RR 0.63 (95% CI 0.48–0.81) Neonatal morbiditet Ej muligt at udføre metaanalyse, da morbiditet rapporteres forskelligt

Grabovac 2017 Systematisk review: Forløsningsmåde af ekstremt præterme UK + active resuscitation Inkluderede studier: 8 observationelle studier 2038 UK fødsler (14-1268 fødsler pr studie) GA: 23+0-27+6 Outcome: Mortalitet: Inden udskrivelse/neonatal/< 6 mdr IVH

Grabovac 2017 Resultater: Mortalitet OR 0.59 (95% CI 0.36- 0.95) Stratificeret på GA: GA 23+0 - 24+6: OR 0.58 (95% CI 0.44-0.75) GA 25+0 - 26+6: OR 0.72 (95% CI 0.34-1.52) GA 27+0 - 27+6: OR 2.04 (95% CI 0.20-20.62)

Grabovac 2017 Resultater IVH OR 0.51 (95% CI 0.29-0.91) Stratificeret på GA: GA 23+0 - 24+6: 0 (ingen data) GA 25+0 - 26+6: OR 0.29 (95% CI 0.07-1.12) GA 27+0 - 27+6: OR 0.91 (95% CI 0.27-3.05)

Grabovac 2017

Neonatal morbiditet ved UK Apgar, pH, NICU, IVH, traume, head entrapment, sepsis, NEC, RDS, BPD Mange studier finder, at vaginal forløsning er associeret med en øget risiko for neonatal morbiditet Få studier finder ingen association mellem forløsningsmetode og neonatal morbiditet eller en øget risiko ved sectio Stort set alle studier lider under Prænatal bias Postnatal bias

Komplikationer hos mor Primary outcome   Planned immediate caesarean section vs. vaginal delivery Admission to intensive care/major maternal postpartum complications (as defined by trialists*) RR 7.21, 95% CI 1.37 to 38.08; 4 trials, 116 women Secondary outcomes Maternal satisfaction (postnatal) No data • Postpartum haemorrhage (excess blood loss from the birth canal after childbirth, as defined by trialists) RR 3.69, 95% CI 0.16 to 83.27; 4 trials, 105 women • Maternal puerperal pyrexia RR 2.98, 95% CI 1.18 to 7.53 3 trials, 89 women • Other maternal infection RR 2.63, 95% CI 1.02 to 6.78 3 trials, 103 women • Maternal wound infection • Maternal stay more than 10 days • Need for blood transfusion No difference Alfirevic 2013 Cochrane

Komplikationer hos mor Reddy 2015, USA Kohortestudie N=115.102 fødsler GA 23+0 til 33+6 Maternelt composite Blødning (>=1500 ml, transfusion, hysterektomi), infektion (endometrit/ sårinfektion/sår dehiscence med antibiotika-behandling, reoperation, ”uventet procedure”), intensiv indlæggelse eller død. Hele kohorten: 8.6% fik en alvorlig komplikation Vaginalt forløste 3.5% (ref.) Uterotomi i længdesnit 23% (”klassisk sectio”, aRR 3.54; 95% CI 2.29-5.48) Uterotomi i nedre tværsnit 12.1% (aRR 2.59; 95% CI, 1.77-3.77) Uterotomi i et lavt længdesnit 10.3% (aRR 2.27; 95% CI, 0.68-7.55)

Komplikationer hos mor Reddy 2015

Komplikationer hos mor Reddy 2015, USA Kohortestudie N=115.102 fødsler GA 23+0 til 33+6 Maternelt composite Blødning (>=1500 ml, transfusion, hysterektomi), infektion (endometrit/ sårinfektion/sår dehiscence med antibiotika-behandling, reoperation, ”uventet procedure”), intensiv indlæggelse eller død. Hele kohorten: 8.6% fik en alvorlig komplikation Vaginalt forløste 3.5% (ref.) Uterotomi i længdesnit 23% (”klassisk sectio”, aRR 3.54; 95% CI 2.29-5.48) Uterotomi i nedre tværsnit 12.1% (aRR 2.59; 95% CI, 1.77-3.77) Uterotomi i et lavt længdesnit 10.3% (aRR 2.27; 95% CI, 0.68-7.55) Thomas 2016, Australien 625 børn/540 mødre GA 23+0 til 26+6 Intensiv indlæggelse, endometrit, manuel placentafjernelse, eller sepsis mfl. 21% af mødrene fik en komplikation (>70% var manuel placenta fjernelse) Sectio versus vag. fødsel OR 0.67 (95% CI 0.40–1.12)

Graviditet efter et ekstremt prætermt sectio Kohortestudie, USA 1989-2008 386 sectio vs. 2086 vaginale fødsler GA 20+0-26+0 Ruptur risiko i efterfølgende graviditet 1.8% efter sectio uafhængig af incisionsmetode Risikoen for maternel morbiditet var ens i de to grupper (p=0.76) 456 sectio GA 20+0 til 26+6 versus 10.505 sectio GA 37+0 til 42+0 Ruptur risiko 1.8% versus 0.4%  OR 4.7 (95% CI 1.7-13.4) Lannon 2013 og 2015

Fosterovervågning ved præterme fødsler Ved præterme fødsler anbefales kontinuerlig overvågning med CTG på grund af større risiko for alvorlige obstetriske komplikationer. -Der er ikke taget stilling til en nedre grænse. Problemer… Der findes ikke et system til klassifikation af CTG før uge 37 Skalp laktat og pH er ikke valideret til fostre før uge 37. Det kan være svært at få en ordentlig registrering ved lav gestationsalder. Øget risiko for obstetriske komplikationer ved lav gestationsalder. Der er tale om meget forskellige kliniske situationer De kendetegn der er ved et patologisk CTG til termin kan forekomme som et normalt fænomen hos præmature. Præmature udvikler hurtigere, og har sværere ved at tåle hypoxi. Infektion opfanges ikke altid, da en høj basislinje er normalt forekommende hos præmature. Risiko for sectio på grund af CTG forandringer der er fysiologiske hos præmature Større risiko for komplikationer efter sectio i præterme fødsler Større risiko for komplikationer i efterfølgende graviditet når der er foretaget meget prætermt sectio Osv

Fosterovervågning ved præterme fødsler Er der behov for en guideline på området ? Rådgivning af forældrene. Hvornår vil vi anbefale overvågning Tolkning af CTG ved præterme fødsler.

Diskussion Ved singleton foster i UK og GA 23+0 til 33+6 uger overvejes sectio ved igangværende fødsel? Ved singleton foster i UK og GA 23+0 til 27+6 uger overvejes sectio ved igangværende fødsel? Kan vi definere en nedre GA grænse, hvorunder vi ikke laver sectio på UK? Kan forsamlingen godkende statusdokument om fosterovervågning ved præterm fødsel Er der et ønske om at der laves en fuld guideline?