Vi fletter sammen om Hjerterehabiliteringen. Afdelingssygeplejerske Marianne Lønvig Forløbskoordinator Helle Mark Mogensen Hjertemedicinsk Ambulatorium

Proces Proces Geografisk udfordring Ledelsesforankring på klinisk niveau Uddelegering og ledelsesopbakning Kompetenceudvikling tværsektorielt, Erfa møder Team følelse. Relationel koordinering

Logistik Forløbskoordinator på hospital, tovholder Dataopsamling på cpr nr. niveau. 3 3

Hjerterehabilitering Genoptræningsplan (GOP) udarbejdes inden udskrivelse og sendes til kommunen. Ved udskrivelsen sendes henvisning til Hjertemed. Amb. mhp. indledende samtale/undersøgelse. Registreres og skal ses af forløbskoordinator. GOP modtages i kommunen Borgeren indkaldes til indledende samtale/undersøgelse ved læge og sgpl. ca. 2 uger efter udskrivelse. Henvisning til rehab. Fase II modtages i kommunen. Registreres og sættes på fordelingslisten. Henvisning til rehab. Fase II udfærdiges og sendes til kommunen. Afsluttende samtale/undersøgelse planlægges og bookes. Der tages kontakt til borgeren i løbet af 1 uge: Viborg: Borgeren indkaldes til afklarende samtale og test. Skive: Telefonsamtale med borgeren om forventninger og plan for videre forløb. Borger indkaldes til afklarende samtale og test. Advis om træningsstart sendes til Hjertemed. Amb. Afklarende samtale afholdes med borgeren. Samtale med diætist. Borgeren indkaldes til afsluttende samtale/undersøgelse ca. 3 mdr. efter udskrivelse og efter endt rehabilitering. Fysisk træning i 8-12 uger opstarter 1 time x 2 ugentligt. Rygestopvejledning Temadag afholdes. Afsluttende samtale Slutstatus sendes til hjertemed. Amb. Tilbud om rehab. fase 3 efter nærmere aftale. 4

dataark DIAGNOSE UDSKR INDLEDENDE REHAB KOMMUNE START TRÆNING H/I ANTAL STARTTEST SLUTTEST FORBEDRING UNDERVISNING DIÆTIST RYGNING Rygestop AFSLUTTENDE CABG 03-11-2014 21-11-2014 JA V 22-04-2015 H 15 90 120 33,3 nej Nej i 10-04-2015 PCI 25-11-2014 18-12-2014 S 27-01-2015 0,0 ja I 27-11-2014 22-01-2015 75 27-03-2015 08-01-2015 06-02-2015 8 105 16,7 07-05-2015 klap 21-11-14 05-12-2014 16 28-05-2015 23-12-2014 14 60 13-05-2015 15-04-2015 klap 06-11-14 20-01-2015 150 25,0 nej/i CABG 11-12-14 17-02-2015 14,3 08-05-2011 CABG 27-11-15 22-12-2014 09-01-2015 40,0 29-12-2014 HENVIST/nej - 09-12-2014 ønsker ikke

Tværsektoriel samarbejde Viljen til succes= Tværsektoriel samarbejde 7

Tak for opmærksomheden DSM Tak for opmærksomheden