Lægedage Velkommen til Lægedage Hvad kan jeg gøre for min kroniske smerteramte patient? Gitte Handberg og Bo Hansen

Lægedage PROGRAM – Velkommen – Oplæg ved Gitte Handberg – Case – Gennemgang af case – Pause – Oplæg ved Gitte Handberg – Case – Gennemgang af case 3 Afrunding

Lægedage Gitte Handberg Specialeansvarlig overlæge Smertecenter Syd, OUH Telefon:

Lægedage KILDE Formand for SmerteDanmark Lighedsambassadør for sundhedsministeren Anmeldt samarbejde med medicinalindustri

Lægedage SMERTECENTER SYD 2015: 1100 nye patientforløb konsultationer 7500 telefonkonsultationer 28 tacklingshold Ventetid 18 uger Forud gået af visitation Personale – 30 personer: Læger Sygeplejersker Psykologer Socialrådgivere Fysioterapeut Sekretærer

Lægedage TAG MED HJEM BESKEDER Kroniske smerter er et selvstændigt problem - ikke et spildprodukt af noget andet Vær opmærksom når det der plejer at virke, ikke virker Vær opmærksom på co-morbiditet; søvn, humør, job, familie Sekundære analgetika er primære analgetika ved kroniske smerter Behandlingsmål er lindring, ikke smertefrihed Henvisning til Smertecentre når patienten har bio- psykosociale smerterelaterede problemer

Lægedage SMERTETYPER Akutte smerter Et symptom Simple kronisk smerte (20 %) Komplekse kroniske smerter: En selvstændig sygdom Ofte ukendt mekanisme

Lægedage BIO-PSYKO-SOCIAL PROBLEMATIK Køn:Kvinde (60 %) Smerter:Bevægeapparatet/organer/hud Smertevarighed(2) 6 år Alder:(32)-45 år Familie:Ja – mange hjemmeboende børn Job: Fleksjob, sygedagpenge, kontanthjælp, førtidspension Humør: Depression, angst, stress Hukommelse:Svækket

Lægedage COMORBIDITET Søvnforstyrrelser Angst og depression Isolation, lavt selvværd, identitetskrise Spredning af smerterne – fibromyalgi Hovedpine – migræne, spændingshovedpine Mavepine - IBS Hypertension

Lægedage Hønen eller ægget? En skidt barndom? Nej En særlig psyke? Nej Symbolsk relation mellem misbrug og smerte?Nej

Lægedage Forsikringstænkning? McLean SA et al. Pain 155 (2014)

Lægedage Multifacetteret Ulirsch JC et al. Eur J Pain 18 (2014)

Lægedage Fysiske parametre: 1: Fysisk funktion; non-signifikant 2: Fysiske begrænsninger; signifikant + 3: Fysisk smerte; signifikant + 4: Generelt helbred; signifikant Psykiske parametre: 5: Energi; signifikant + 6: Socialfunktion; signifikant + 7: Begrænsninger – psykisk betinget; signifikant + 8: Psykisk velbefindende; signifikant + Livskvalitet SF-36 -før og efter behandling

Lægedage SELVMORDSFORSØG 13 % of patients with chronic pain reported having attempted suicide, and half of the suicide attempts were related to their pain condition. –mange år med smerter –høj smerteintensitet –brug af opioider –misbrugsproblematik Stenager E, Handberg G, 2011

Lægedage “Indirkekte” smertebehandling Behandlingsfokus Co-morbiditet Smerter

Lægedage FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING Paracetamol; yt! Gigtmedicin; yt! Contalgin, metadon, oxycontin; depot! Antidepressiva Antiepileptika - WHO´s stige er sat væk

Lægedage Nociceptive og neuropatiske smerter Tricykliske antidepressiva Gabapentin/ pregabalin Efexor Duloxetin Opioider Sirdalud, baklofen, madopar, laksantia, oa. Reference: IRF, flere

Lægedage Social stress !

Lægedage Ens?

Lægedage Ikke ens!

Lægedage Savannehjerner

Lægedage Kognitiv personlighedsmodel Arv Miljø Skemata Leveregler Kritisk situation Tanker Adfærd Følelser Krop

Lægedage Doing mode

Lægedage TAG MED HJEM BESKEDER Kroniske smerter er et selvstændigt problem - ikke et spildprodukt af noget andet Vær opmærksom når det der plejer at virke, ikke virker Vær opmærksom på co-morbiditet; søvn, humør, job, familie Sekundære analgetika er primære analgetika ved kroniske smerter Behandlingsmål er lindring, ikke smertefrihed Henvisning til Smertecentre når patienten har bio- psykosociale smerterelaterede problemer

Lægedage Case 1 29 årig mand. For 2 år siden udsat for arbejdsulykke Symptomer : Er voldsomt generet af brændende, sviende smerter i lænd og hele venstre ben. Smerterne er konstante med forværring i form af smertejag. Kommer også om natten. Socialt: Ufaglært. Gift. 2 børn. Sygemeldt. Afventer arbejdsprøvning. Økonomien er stram Medicin: Tbl Oxycontin 40 mg x 2 Tbl Pamol 1 g x4 Tbl Ibumetin 600 mg x 3 Tbl Oxynorm 10 mg pn – ofte x 5-6.

Lægedage Case 2 32 årig kvinde Diagnose: Mb Crohn – følges OUH Symptomer: Mavesmerter – periodiske og ledsages af kvalme. Hovedpine – periodisk. Hele hovedet. Medfører hukommelses- og koncentrationsbesvær. Forværres af stress Socialt: Sygemeldt fra arbejde i forretning. Gift. Barn på 2 år. Medicin: Tbl Amitriptylin 25 mg x 1 nocthe Tbl Pamol 1g x 4 Tbl Mandolgin 50 mg pn max 2 x 4 Tbl Todolac 200 mg x3 Tbl Ondansetron 4 mg pn max 2 Tbl Cymbalta 30 mg x1 Plaster Norspan 10 mikr/time. 1/uge Tidligere prøvet: Gabapentin med sparsom effekt.

Lægedage CASE 1 Mit forslag Medicin: Tbl Oxycontin mg x 2 Tricykliske antidepressiva – amitriptylin Gabapentin Baklofen

Lægedage CASE 2 Mit forslag Medicin: Tbl Amitriptylin 25 mg x 1 nocthe Tbl Ondansetron 4 mg pn max 2 Tbl Cymbalta 30 mg x1 Contalgin 30 mg x 3

Lægedage Opfølgning? Hver 3. måned: Hvordan går det med smertebehandlingen? Skal vi prøve at trappe ned? Kan du undvære morfinen? Forstoppelse? Helbredstjek årligt?

Lægedage Program – Velkommen – Oplæg ved Gitte Handberg – Case – Gennemgang af case – Pause – Oplæg ved Gitte Handberg – Case – Gennemgang af case 3 Afrunding

Lægedage Paracetamol; yt! Gigtmedicin; yt! Contalgin, metadon, oxycontin; depot! Antidepressiva Antiepileptika FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING

Lægedage Målet med smertebehandling Vi kan ikke fjerne den biologiske komponent Måske kan vi lindre medicinsk Men det er ikke gratis…

Lægedage Medikamentielt flow Tricykliske antidepressiva Gabapentin/ pregabalin Efexor Duloxetin Opioider Sirdalud, baklofen, madopar, laksantia, oa. Reference: IRF, flere

Lægedage OPIODER Har opioider en plads i kronisk komplekse smertetilstande? Et kontroversielt spørgsmål!

Lægedage Effekt på: muskuloskeletale smerter neurogene smerter blandingstilstande OPIODER

Lægedage OPIODER Et hav af bivirkninger! Sørg for en god balance mellem effekt og bivirkninger Balancen er næppe i orden før der rapporteres over 50% lindring i smerten eller der ses betydelig aktivitetsøgning

Lægedage OPIODER Anbefalinger – og Smertecentrets mål : Så lidt som muligt – ingen opioid Stabil, døgndækkende behandling Per oral administrationsvej Kun ét opioid Undgå: korttidsvirkende præparater, p.n.-doser, injektioner, rektal administration, plaster behandling, flere opioider samtidigt – undgå også ”svage-stærke opioider” sammen.

Lægedage OPIODER I praksis: Contalgin, metadon, oxycontin (plastre) Ens doser ved hver administration Lige langt mellem alle doser

Lægedage Hvad så videre ? Sekundære analgetika: Tricykliske antidepresiva (TCA) Efexor depot Gabapentin Madopar (RLS)

Lægedage Hmmmm.. Deprimeret narkoman? Metadon 10 mg X 3 Saroten 50 mg X 1

Lægedage Case SituationFølelseTankeAdfærdAlternativ tanke Bliver bedt om ekstra vagt Ængstelig stresset De vil ikke regne med mig – bliver valgt fra Siger ja Går over sin grænse Jeg overkom- penserer Jeg er ok De andre kan forstå

Lægedage Tag med hjem beskeder Kroniske smerter er et selvstændigt problem - ikke et spildprodukt af noget andet Vær opmærksom når det der plejer at virke, ikke virker Vær opmærksom på co-morbiditet; søvn, humør, job, familie Sekundære analgetika er primære analgetika ved kroniske smerter Behandlingsmål er lindring, ikke smertefrihed Henvisning til Smertecentre når patienten har bio- psykosociale smerterelaterede problemer

Lægedage Case 3 41-årig kvinde. Fik smæld i lænden for 5 år siden i forbindelse med et løft af en tung sæk. Symptomer: Konstante smerter i lænden, udstråling i venstre ben + tæerne. Smerten er brændende, sviende. Forværres med smertejag. Påvirker nattesøvnen - kan vågne x flere. Desuden koncentrationsbesvær og hukommelsesproblemer. Kendt med hypothyreose Psykisk: Depression 1 år siden. Opstartet med medicinsk behandling. Socialt: Gift. 2 teenagebørn. Kommunalt job afklaringsforløb. Godt netværk. Medicin: Tbl Pamol 1g x 4 Tbl Ibumetin 600 mg x 3 Tbl Cipramil 10 mg x1 Plaster Norspan 40 mikr/time Tbl Eltroxin 100 mikr/dgn Tbl Lyrica 300 mg x1 Tidligere prøvet: Tbl Gabapentin – blev svimmel og døsig Tbl Saroten – hævede op i halsen, ansigtsødem Tbl Dolol - ansigtsødem

Lægedage CASE 3 Mit forslag Medicin: Tbl Cipramil 10 mg x1 Plaster Norspan 40 mikr/time Tbl Eltroxin 100 mikr/dgn Tbl Lyrica 300 mg x1

Lægedage QTc Behandling med TCA, SSRI, SNRI, metadon Ikke over 500 mSEC Ikke stigning i QTC over 60 mSEC selv om QTc ikke er over 500 mSEC

Lægedage Monitorering af TCA Senest ved 50 mg i døgnet i mindst 4 dage (amitriptylin+noritren) Prøven tages som dalværdi Ikke over højeste terapeutiske niveau for depression Lineær sammenhæng mellem døgndosis og plasma- værdi For eksempel: 50 mgsv125 nmol/l 100 mgsv250 nmol/l

Lægedage Der er hjælp at hente! Hotline: Edifact:

Lægedage Kurser målrettet praksis SATS-puljemidler Bio-psykosocialbehandling i praksis Kognitiv terapi på 10 minutter

Lægedage Tag med hjem beskeder Kroniske smerter er et selvstændigt problem - ikke et spildprodukt af noget andet Vær opmærksom når det der plejer at virke, ikke virker Vær opmærksom på co-morbiditet; søvn, humør, job, familie Sekundære analgetika er primære analgetika ved kroniske smerter Behandlingsmål er lindring, ikke smertefrihed Henvisning til Smertecentre når patienten har bio- psykosociale smerterelaterede problemer

Lægedage Tak for din opmærksomhed