1. lektion Torsdag den 8. maj kl. 8 – 10: Ansvarlig læge: PMV/BC Mammacancer: Adjuverende behandling og udvalgte behandlinger til dissemineret sygdom Bivirkninger til anti-østrogen behandling Svampeinfektion og smertefuld / kemopåvirket slimhinde Allergisk reaktion

Kemoterapeutika og antihormonbehandling for cancer mammae

Kemoterapi Targeteret behandling Antiøstrogener Osteoporosemidler

Kemoterapi Adjuverende/Neoadjuverende beh Epirubicin Cyklofosfamid Docetaxel(Taxotere) Kemoterapi gives hos Her2 positive patienter i kombination med Trastuzumab

(Neo-)Adjuverende Behandling Formål at nedsætte risikoen for recidiv efter operation for cancer mammae. Standard behandling ”EC-T” er en tredjegenerationsbehandling, hvor CMF (Cyklofosfamid metrotrexat 5-Fu) var førstegenerationsbehandling. ER i dag den behandling som tilbydes alle der skal have adjuverende kemotrapi.

Epirubicin Udviklet fra svamp Virker ved at ødelægge DNA (interfererer med dobbelstrengene) Effekt muligvis afhængig af Top2A genet (undersøges i READ 2007 protokollen) Kan virke svært vævstoksisk ved ekstravasation – behandles med Savene eller Dexrazoxan

Epirubicin Epirubicin er hjertetoksisk i større doser, traditionelt angives 900mg/m2 som grænsen for kumuleret dosis men hvis man antager grænsen for hjertesvigt skal være en 5% forøgelse, er det højst sandsynligt at den kumulative dosis er lavere for en lang række patienter. I standard regimer vil kumulativ dosis være 270 mg/m2 i adjuverende og 360 mg/m2 i neoadjuverende regi.

Cyklofosfamid Er et derivat af Sennepsgas (giftgas) Kendt blære og nyreskadende i høje doser, hvor MESNA anvendes til forebyggelse Dosis i tilfælde af cancer mammae dog så lav at risikoen er ringe.

Docetaxel Oprindeligt udviklet som substitut for paclitaxel, udvindes fra takstræet . Er en hæmmer af celledelingen (mitosen) hvor Docetaxel blokerer omsætningen afmikrotubili medførende celledød ved deling. Denne mekanisme formentlig også ansvarlig for tendensen til perifer neuropati under behandling.

Metastaserende cancer Rigtig MANGE muligheder Anbefalet: Taxan, hvis ej givet indenfor det seneste år Capecitabin Vinorelbin Mm. Også Her2 positive pt med metastaserende sygdom kan få trastuzumab(og evt Pertuzumab) i kombination med kemoterapi

Targetereret behandling Trastuzumab (Herceptin) Pertuzumab (Perjeta) Trastuzumab-Emtansin(Tdm1/Kadcyla) Lapatinib(Tyverb) Everolimus(Afinitor)

Trastuzumab Antistof mod Her2 receptoren på celleoverfladen, denne er en del af EGFR receptor komplekset der ved aktivering stimulerer cellen til deling I Her2 positiv cancer findes Her2 receptoren i markant forøget antal på cellens overflade, blokade derfor fortrinsvis af cancercellerne (derfor heller ikke egnet til kræft med normal Her2 ekspression) Primære problem: kardiotiksicitet.

Pertuzumab ER et antistof mod Her2 receptoren placert et andet sted på receptoren end Trastuzumab. Anvendes KUN i forbindelse med Trastuzumab Har i Cleopatra studiet ikke vist øget toskicitet sammenlinget med Trastuzumab/kemoterapi alene.

Trastuzumab-emtansin Trastuzumab hvorpå mertansin (et kemoterapeutikum) er hæftet kemisk (og derefter kaldes emtansin Ideen er at trastuzumab guider kemoterapeutikummet ind i cellen hvorefter dette dræber cellen. Primære svære bivirkning er leverskade

Lapatinib Er et ”lille” molekyle som virker inde i cellen ved at blokere signalvejen for Her2 inde i cellen. ER registreret til anvendelse sammen med Capecitabin Trastuzumab Formentlig ved at blive fortrængt af TDM1 og Pertuzumab.

Everolimus ER pt ikke registreret i anvendelsen af brystkræft, men anvendes som projektmedicin (BOLERO-xxx) Seneste opførelser har (desværre) ikke vist øget overlevelse men kun øget tid til progression.

Bivirkninger Generelle Bivirkninger (for al kemoterapi) Specifikke bivirkninger (for det enkelte stof) Kan være vanskelig at skelne, når stofferne altid gives sammen….. Generelt: kun muligt at tale om bivirkninger, hvis de registreres. Grad af bivirkninger – hvilken skala og terminologi anvender vi? ..)

CTC – hvordan taler vi sammen om bivirkninger Udviklet af NCI, seneste verison fra 2009 SÆRDELES detaljeret (2009 versionen på 196 sider) Giver definitioner på næsten alle bivirkinger, men er som redskab svær at bruge i dagligdagen For de fleste bivirkinger skelnes mellem Adverse event (AE) og Serious adverse event(SAE) SAE; generelt alt som er grad 3 eller derover

Bivirkninger i praksis For de fleste regimer findes bivirkingsskema, udviklet efter de erfaringer som er for bivirkninger, for adjuverende g neoadjuverende behandling af cancer mammae i DBCG’s skemaer. Generelt: REGISTRER VURDER HANDL hvis det vurderes relevant.

Registrer Forudsætningen for at kunne gøre noget Nok et sted hvor især læger gør sig skyldig i undladelsessynder ER andet end de hæmatologiske bivirkninger

Vurder Hvor alvorlig er bivirkningen? For os For patienten ER der sket væsentlig ændring fra baseline? Kan der handles i forhold til bivirkningen? Medicinsk intervention Udsættelse Dosisreduktion

Handl Medicinsk intervention Udsættelse Dosisreduktikon Optimering af kvalmebehandling Supplement af binyrebarkhormon Etc Udsættelse Ofte givet i flow sheet Bør ofte gøres FØR dosisreduktion Dosisreduktikon Ifølge flowsheet.

Betydning af udsættelse/reduktion Er ikke ualmindelige foreteelser, men konkret forskning om konsekvenserne af det savnes. Pragmatik: Vi skal hjælpe patienten ikke opfylde kvoten Ved nedsættelse af dosis til 50% eller derunder næppe gavnlig effekt EKS SCOTT er forsøg på at se om man kan nøjes med halvt så mange gange kemo som gives nu.

Antihormoner Tamoxifen Aromatasehæmmere Faslodex Megace Letrozol, Anastrozol Aromasin Faslodex Megace

Tamoxifen Udvikelt som antikonception (virkede ikke så godt) ER et østrogenlignende stof som blokerer østrogenreceptorens aktivitet i ER positive cancer celler Har nok lige så stor gavnlig effekt hos mange pt som kemoterapien Anbefales i dag givet i 10 år Kan bruges hos såvel præ som postmenupausale

Aromatasehæmmere Hæmmer omdannelsen af testosteron til estradiol (østrogen) ved at blokere aktiviteten af aromatase. Kan kun bruges hos postmenopausale kvinder. To klasser: Irreversible hæmmere (exemestane) Reversible (Letrozol og anastrozol) Synes at have en bedre effekt på postmenopausale kvinder end tamoxifen. Anbefalet behandlingsvarighed:5 år

Osteoporosemidler Zoledronsyre(Zometa) Alendronat Denosumab(Xgeva,prolia) Disse stoffer gives i onkologisk regi i kombination med andre stoffer

Mundbetændelse 300409

Anamnese Hos patienter, hvor der mistænkes problemer med mundhygiejne eller patienter i højrisiko for stomatit udføres anamnese: Oplysninger om: egne tænder, manglende tænder, hel- eller delprotese, implantat, vanlig rengøring   Derudover inspektion af: Læber Mundslimhinde Tunge Tandkød Tænder Protese Spytsekretion Synkefunktion Stemme Screening foretages med engangsmundspejl og evt. spatel.

Pleje af tænder og mundhule Plejeplan: Mundpleje er opbygget med sygeplejeproblem, symptom og årsag, hvor relevante understreges. Ud fra problem, symptom og årsag vælges mål. De relevante sygeplejeordinationer opstartes indikeret med initialer og dato yderst til venstre. Ordinationerne er vejledende og minimumsreference, andre ordinationer kan iværksættes. Evaluering af igangsatte sygeplejeordinationer skrives på bagsiden, men kun ved ændringer. Den daglige udførelse af ordinationer kvitteres for på signaturarket. Dvs. du dokumenterer ved at kvittere på signaturarket for udførelse af plejeplanen, der er kun behov for at notere i plejeplanen ved ændringer såsom tiltagende/aftagende mundproblemer. Nye ordinationer opstartes på samme måde på samme ark. Afsluttede ordinationer noteres med dato og initialer yderst til højre.

plejeplan

Plejeplan

Særlige forhold for patienter i peni Mundpleje med klorhexidin er ikke anbefalet pga den skarpe smag, i stedet anbefales tandpasta med høj indhold af fluor ≥1500ppm, det fås via Apoteket. Har patienten mange smerter, kan eksplorationscreme tilsat morfin (5 ml creme tilsat 1 ml morfin á 20 mg/ml) anvendes. Patienten skal have en ekstra blød tandbørste. Vær desuden meget opmærsom på patientens ernæringstilstand.

Specielt ved kemoinduceret stomatit Er der tale om svampestomatit eller er der tale om anden form for stomatit? Specielt patienter behandlet med docetaxel har høj risiko for mucositis Risikoen er højrere for pt. der både får docetaxel og kemoterapi.

svampestomatit Færre pt. end vi tror har svampestomatit. De fleste tilfælde skyldes påvirkning af slimhinden. Der er ikke indikation for profylaktiskt svampebehandling.

svampestomatit Hvis der er klinisk mistanke om svampestomatit Rødme Hvidlige belægninger Der kan gives fluconazol 50 mg. Dagl. I 7 dage. Der gøres svampeskrab.

Videre plan Hvis der er svampebelægninger i svampeskrabet Der kan gives profylaktisk fluconazol efter aftale med læge hvis der er gentagne tegn på svampestomatit. 50 mg. Dagl. I 7 dage. Det skal ikke forlænges med mindre der er positivt svampeskrab og vedvarende tegn på svampestomatit

Hvad skal vi tænke på ved fluconazol Leverpåvirkning Påvirkning af andre lægemidlers effektivitet.

Anafylaksi og overfølsomhedsrekationer 352270

Formål At sikre at læger og sygeplejersker er bekendt med og kan udføre en kompetent behandling og pleje af patienter, der udvikler anafylaksi/anafylaktisk chok i forbindelse med indgift af cytostatica i Klinisk Onkologisk Afdeling, Roskilde Sygehus. At sikre, at sundhedspersoner, der medvirker ved behandling af anafylaksi/anafylaktisk chok, er trænet hertil samt bekendt med ansvaret i den enkelte fase.

Fremgangsmåde Patienter, der skal i behandling med cytostatica, der kan give anafylaksi/anafylaktisk chok eller genbehandles med platin-stoffer:   Skal bookes på en formiddagstid Skal placeres i en stol tæt ved ilt og sug Anafylaktisk chok akutbakke skal ligge klar Solu-Medrol 40 mg og i.v. og Tavegyl 2 mg i.v. skal være trukket op og ligge klar Der skal altid være påsat en tre-vejs hane tættest på patienten Opstart meldes til de øvrige i behandlingsteamet

Symptomer på anafylaksi/anafylaktisk chok GRAD 1: Rødme og varme i ansigtet Brændende fornemmelse i kroppen Kulderystelser   GRAD 2: Smerter i lænden Trykken for brystet Universelt udslæt GRAD 3: Dyspnø og eventuelt bronkospasme Blodtryksfald

Behandling af anafylaksi/anafylaktisk chok: Stop infusion og sæt NaCl til hurtigt indlæg Tilkald hjælp på alarmklokke Sikre frie luftveje Ved grad 1-2 observer BT, puls og respiration. Give Tavegyl 2 mg i.v. Hvis der fortsat er symptomer gives inj. Solumedrol 40 mg i.v. Eventuelt gives 2 l O2 på næsebrillekateter. Ved grad 3 gives 0,5 mg Adrenalin i.v. Dette kan gentages efter 5 minutter ved manglende effekt. Der gives 12 l O2/min på Hudson maske med reservoir. Mål værdier (BT, P, SAT og respirationsfrekvens) iflg. observationsskema. Observer bevidsthedsniveau. Ved blodtryksfald lægges patienten i Trendelenburgs leje Ved hjertestop kaldes 2424 Hjertestopvogn hentes EKG hentes Eventuelt gives inhalation med Beta-2 agonist, for eksempel Salbutamol Teva/Ventoline Eventuelt gentages Solu-Medrol 40 mg i.v. som bolus Eventuelt gentages Tavegyl 2 mg i.v. som bolus. Eventuelt gives 2 l O2 på næsebrillekateter.

Grad 1 + 2 Ved grad 1-2 observer BT, puls og respiration. Give Tavegyl 2 mg i.v. Hvis der fortsat er symptomer gives inj. Solumedrol 40 mg i.v. Eventuelt gives 2 l O2 på næsebrillekateter.

Grad 3 Ved grad 3 gives 0,5 mg Adrenalin i.v. Dette kan gentages efter 5 minutter ved manglende effekt. Der gives 12 l O2/min på Hudson maske med reservoir. Mål værdier (BT, P, SAT og respirationsfrekvens) iflg. observationsskema. Observer bevidsthedsniveau. Ved blodtryksfald lægges patienten i Trendelenburgs leje

Ved hjertestop Ved hjertestop kaldes 2424 Hjertestopvogn hentes EKG hentes Eventuelt gives inhalation med Beta-2 agonist, for eksempel Salbutamol Teva/Ventoline Eventuelt gentages Solu-Medrol 40 mg i.v. som bolus Eventuelt gentages Tavegyl 2 mg i.v. som bolus. Eventuelt gives 2 l O2 på næsebrillekateter.

Genstart af behandling: Efter ½ time fra inj. af Tavegyl og eventuelt Solu Medrol, startes behandlingen langsomt op med 10% i 15 min, dernæst 50% i 15 min og til slut 100% over en time.   Genstart af behandling foretages ved grad 1-2 reaktioner. Kommende behandlinger startes med inj. Tavegyl 2 mg i.v. og Solu-Medrol 40 mg i.v. og gives som ovenfor beskrevet.

Opgavefordeling ved reaktion: Sygeplejerske 1 er altid den sygeplejerske, der giver behandling til patienten og kan derfor være en forskellig personale igennem dagen. Sygeplejerske 2 og 3 bliver udpeget fra morgenstunden ved arbejdsfordelingen. Sygeplejerske 2 er primært en sygeplejerske fra stue 1. Sygeplejerske 3 er primært den sygeplejerske der sidder i sygeplejeambulatoriet.

Sygeplejerske 1: Bliver på stuen ved patienten Sikrer frie luftveje og giver ilt Måler værdier (BT, P, SAT) Giver medicin Fremlægger sygehistorie for læge/hjertestophold

Sygeplejerske 2: Sikrer at lægen tilkaldes akut Ved behov for hjertemassage, iværksættes massage (30/2), overtages af portør når hjertestopholdet kommer. Trækker nødvendig medicin op Noterer værdier, bevidsthedsniveau og medicinindgift.

Sygeplejerske 3: Henter hjertestopvogn og ringer 2424 Henter Rubens-ballon Henter EKG Finder journaler Viser hjertestopholdet vej

Ved svær reaktion Ved svær reaktion indlægges patienten til observation efterfølgende. Ved mildere reaktion, vurderes efterfølgende behov for observation af speciallæge. Fremtidig behandling konfereres med speciallæge.

Anafylaktisk chok akutbakke: På hver behandlingsstue SKAL der ligge en Anafylaktisk chok akutbakke, iltmaske og iltbrille i 2. skuffe i dropvognen.   Hver fredag tjekkes ilt og sug samt udløbsdatoen på den Anafylaktiske chok akutbakke af den sygeplejerske, der er på stuen denne dag. Er datoen ved at udløbe (inden for 1 uge) lægges den Anafylaktiske chok akutbakke ud i medicinrummet, således at Apoteket kan udskifte den. Der ligger altid en Anafylaktisk chok akutbakke i beredskab i medicinrummet. Denne tages med tilbage til stuen. Udløbsdatoen highlightes med en tusch, så den altid er nem at finde.

4) Ansvarsforhold   Det er afdelingsledelsens ansvar at instruksen vedligeholdes. Det er afdelingssygeplejerskernes ansvar at den enkelte medarbejder er bekendt med og kan anvende instruksen. Det er lægen der har det overordnede ansvar for at behandlingen af anafylaksi/anafylaktisk chok i forbindelse med indgift af cytostatica følger denne instruks. Det er sygeplejerske 1's ansvar at medicinen er trukket op og at Anafylaktisk chok akutbakken ligger klar. Det er sygeplejerkse 1's ansvar at få alarmeret sygeplejerske 2 og 3 ved anafylaksi/anafylaktisk chok i forbindelse med indgift af cytostatica samt følge de for sygeplejerske 1 beskrevne arbejdsgange. Det er sygeplejerske 1's ansvar at aflevere label med patientens navn og cpr. nr. til KFE med henblik på registrering af reaktioner i forbindelse med behandling. (Dette gælder dog kun for patienter, der er i behandling med stoffet Docetaxel). Det er sygeplejerske 2 og 3's ansvar at følge de for sygeplejerske 2 og 3 beskrevne arbejdsgange. Det er den enkelte sygeplejerskes ansvar at sikre at Anafylaktisk chok akutbakken forefindes i 2. skuffe i dropvognen samt at udløbsdatoen ikke er overskredet.

 Dokumentation Lægen dokumenterer den anafylaktiske reaktion samt de tiltag, der herved er gjort i journalen. Lægen indberetter hændelsen til Sundhedsstyrelsen. Sygeplejerske 1 dokumenterer den anafylaktiske reaktion i sygeplejecardex.

I oversigtsform

I oversigtsform

2. lektion Torsdag den 15. maj kl. 8 – 10: Ansvarlig læge: Nina Lungecancer. Behandlingsregimer herunder EGFR-blokkerende behandling. Hoste og slim Dyspnø Bivirkninger ved EGFR receptor blokade

3. lektion Torsdag den 22. maj kl. 8 – 10: Ansvarlig læge: Mads Kolorektal cancer Øvre dyspepsi Søvnbesvær Hypomagnesiæmi

Bemyndigelse til Kolorektal cancer

Emner Opsamling på tidligere undervisning Generelt om kolorektal cancer behandling Bivirkninger til oxaliplatin, irinotecan, capexitabine, 5-FU, cetuximab Øvre dyspepsi: Pantoprazol, Gaviscon Søvnbesvær: Bensodiazepiner (zopiclon, zolpidem) Hypomagnesiæmi Introduktion til Opus ordination og pakker Præsentation af instruks for bemyndigelse

Opsamling på tidligere undervisning

Onkologisk behandling af Colorectal Cancer

2012 Onkologisk ambulatorium 840 nye patienter ZZ0150 = Ny patient

2012 Onkologisk ambulatorium 3.290 patienter med forløb

Colorectal Cancer MDT Stadieinddeling Hvor kurativ er ”kurativ”? terapi Palliativ terapi Hvor kurativ er ”kurativ”?

Colorectal Cancer T0-1-2-3-4 N0-1-2 M0-1

American Joint Committee on staging for CRC - Hvem skal have adjuvant kemoterapi? TNM 5-year survival % Stage I T1, N0, M0 T2, N0, M0 Kirurgi 85–95 Stage II T3, N0, M0 T4, N0, M0 Kirurgi + evt kemo 60–80 Stage III Any T, N1–3, M0 Kirurgi + kemo 30–60 Stage IV Any T, any N, M1 MDT <5 Macdonald JS. CA Cancer J Clin 1999; 49:202-219

Princippet i adjuvant kemoterapi: Afhængig af risiko er der ca 1/3 lavere recidivrisiko Til gengæld for 6 mdr bivirkninger Langtidsbivirkninger?

Kemoterapien

Advances in the Treatment of Colorectal Cancer 1980 1985 1990 1995 2000 2005 5-FU Irinotecan Xeloda Oxaliplatin { Cetuximab Targeted Therapies Bevacizumab Therapeutic concepts Panitumumab Palliative chemotherapy Adjuvant chemotherapy Neoadjuvant chemotherapy

Almindelig overlevelseskurve – bemærk at nogen lever kort tid, andre lever rigtig længe Cape + BEV (n=140) Cape (n=140) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 HR=0.79 (95% CI: 0.57–1.09) P=0.182 OS estimate 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 Time (months) Number at risk Cape + BEV 140 126 120 106 95 89 81 67 60 51 44 40 34 24 16 15 12 10 8 6 5 4 2 Cape 140 120 108 94 85 73 62 57 49 37 33 23 19 13 11 10 9 7 6 5 3 1 Cunningham et al, Lancet Oncol 2013

Overordnet strategi for behandling af patienter med mKRC Gruppe 0 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Resektable metastaser Resektable metastaser efter tumorsvind (potentielt resektable) Aldrig resektable med symptomer Aldrig resektable uden eller med få symptomer Formålet med supplerende onkologisk behandling er at øge chancen for helbredelse Formålet er at opnå tumorsvind og dermed mulighed for kurativ resektion. Derfor bør patienterne tilbydes regimer, der giver størst sandsynlighed for tumorsvind Tumorsvind giver symptomlindring og bedre livskvalitet, ofte efter få behandlinger, og derfor skal der hos denne gruppe vælges et regime med forventelig høj chance for tumorsvind Hovedformålet er at udsætte tidspunkt for progression og derved bibeholde livskvaliteten med så få bivirkninger som muligt. 78

Optimized Treatment Strategy 67-year-old female Unresectable Lung and Liver Metastases Molecular testing PD1 PD2 PD3 PD4 Bevacizumab + CT doublet Regorafenib BSC Any RAS mut (60%) All RAS wt (40%) Bevacizumab + CT doublet EGFR inhibitor +/- irinotecan Regorafenib BSC Bevacizumab + CT doublet Regorafenib BSC EGFR inhibitor + CT doublet

Retningslinier for behandling af kolorectal cancer Klinisk onkologisk afdeling, Roskilde Sygehus

Almindelige bivirkninger 5-FU: Neutropeni, Kvalme, PPE, Diarre, brystsmerter Capecitabine: PPE, neutropeni, diarre, slimhinder Oxaliplatin: dysæstesi, kvalme, træthed, leukopeni, Irinotecan: Diarre, diarre, træthed, hårtab Bevacizumab: BT, urin, blodpropper, blødning, hul på tarmen, Cetuximab: Udslæt, hypoMg, diarre, træthed

Emner Opsamling på tidligere undervisning Generelt om kolorektal cancer behandling Bivirkninger til oxaliplatin, irinotecan, capexitabine, 5-FU, cetuximab Øvre dyspepsi: Pantoprazol, Gaviscon Søvnbesvær: Bensodiazepiner (zopiclon, zolpidem) Hypomagnesiæmi Introduktion til Opus ordination og pakker Præsentation af instruks for bemyndigelse

Øvre dyspepsi Symptomer: Svie el. brændende ubehag/smerte i øverste abdomen Skyldes: reflux, øget syre, prednisolon, ibuprofen m.fl., Ulcus? Helicobacter? Rygning, overvægt Er det et problem? Behandling: Medicin, livsstil, sovestil Medicin: Pantoprazol, ranitidin, gaviscon Hvor længe?

Søvnbesvær Hvorfor?? Pas på med at behandle søvnbesvær Prednisolon eller depression? Hvilken type patient? Medicinsk behandling eller psykolog? Bilkørsel! Brækket hofte! Ophobning! http://pro.medicin.dk/Generelt/Show/Benzodiazepiner http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/239010 Omlægning af: middagslur, kaffevaner, motion, .. Pas på med at behandle søvnbesvær

Hypomagnesiæmi Definition: Ved s-magnesium mellem 0,50 og 0,65: Tbl. Mablet 1 Tbl. x 3 daglig i 14 dage (A) Ved s-magnesium mellem 0,40 og 0,50: Infusion magnesium 16 mmol i 500 ml NaCl, givet langsomt over 6 timer. Årsag: Direkte virkning af Cetuximab (eller cisplatin) på nyren  vedvarende problem Virkning: amper, tremor, hyperrefleksi og ataksi. Kvalme, opkastninger og træthed, apati.

OPUS ordinationer Her er gennemgået hvordan man laver en opus ordination under standard-ordinationer

Instruksen Her er præsenteret instruksen for bemyndigelse

4. lektion Tirsdag den 27. maj kl. 15:30 – 17:30: Ansvarlig læge: Svend Supportive care og strålebehandling Kvalme Smerter Angst

Præsentationen ligger som pdf fil i: WRAS/bemyndigelsesundervisning Filen hedder: ”Supportive care, strålebehandling, kvalme, smerter”

5. lektion Tirsdag den 3. Juni kl. 15:30 – 17:30: Ansvarlig læge: Karin Gynækologisk cancer. Neo-adjuverende, adjuverende og diss. sygdom Obstipation Diarre

CANCER OVARII

ANATOMI

Gynækologiske kræftformer 2011 Region Sjælland (Danmark)) Incidens Dødsfald 5. års overlevelse Prævalens Livmoder-hals 57 (373) 17 (105) 67% 1326 (8922) Livmoder 123 (722) 17 (98) 81% 1524 (9935) Æggeleder 83 (573) 55 (381) 38% 640 (4498) Æggestok Peritoneal Borderline Andre

Ovariecancer Generelt Hyppigste kræftdødsårsag hos kvinder Medianalder ved diagnose: 65 år 80 % er post-menopausale Livstidsrisiko er 2% P-piller beskytter, og ingen børn øger risiko x 2 10% er arvelige

Symptomer Abdominale smerter og oppustet Kvalme, nedsat appetit Tyngdefornemmelse Træthed Vandladningsgener Ascites, evt pleuraeksudat

symptomer Tidlige stadier er desværre praktisk taget asymptomatiske! Diffuse og uspecifikke symptomer 70-80 har lokal spredning eller fjernmetastaser på diagnosetidspunket (stadium II-IV)

UDREDNING OFTE et tilfældigt fund CT/MR/PET-CT GU incl. Vaginal UL Blodprøver incl. Ca125 MDT-konference x 2/uge

Ca125 Tumormarkør Ej perfekt Forhøjet værdi ej specifik for cancer Ca125 i mange normalvæv < 1% af raske kvinder har Ca125 niveau højere end 35 kU/L

Ca125 MALIGNE SYGDOMME Ovariecancer C. Corpus uteri Lungecancer Stadium I-II=50-70 % Stadium III + IV= 90-100 % C. Corpus uteri Lungecancer Pancreas, ventrikel, colon, rectum 25% af alle solide tumorer (mænd og kvinder)

Ca125 IKKE MALIGNE TILSTANDE Inflammatoriske lidelser Endometriose Graviditet Peritonitis, pancreatitis, nyresvigt, hepatitis Infektioner

BEHANDLING KIRURGI KEMOTERAPI Primær Adjuvende Neoadjuverende Palliativ

KIRURGI Primær behandling er kirurgi 2 hovedformål Maksimal tumorreduktion (< 1 cm tumorvæv) Korrekt Stadieinddeling < 1 cm tumorvæv!! Jo mindre der efterlades jo større er overlevelsen

Kirurgi 104

Kirurgi Maksimal tumorreduktion = længere tid til progression Størrelse af efterladt tumorvæv har betydning Mikroskopisk restsygdom = 60 % lever 4 år < 2 cm = 35 % lever 4 år > 2 cm = 20 % lever 4 år

primærbehandling Kemoterapi Carboplatin + Taxol +/- Avastin 80 % respondere på 1. linie kemoterapi 60 % får recidiv indenfor 1 år Median overlevelse = 38 måneder

KONKLUSION Primær kirurgi  adjuverende kemo 3 x NAK  operation  3 x POK +/- avastin Inoperabel  palliativ kemoterapi Carbo/Taxol

RECIDIV Recidivbehandling er palliativ Dårlig prognose ved platinresistens! 80 % med avanceret c. Ovarii får recidiv 60 % inden for det første år Medianoverlevelse efter recidiv: 2 år

FØRSTE RECIDIV Recidiv < 6 måneder efter primærbehandling Platinresistens Caelyx Recidiv > 6 måneder efter primærbehandling Carboplatin + Taxol

ANDET RECIDIV Kemoterapi Endokrin: Angiogenesehæmmer Topotecan, gemcitabin, Xeloda, Taxol, alkeran Endokrin: Tamoxifen, Zoladex Angiogenesehæmmer Avastin Platinresistens dårlig prognose Responsrater kemoterapi: 5-20 % Responsrater endokrin terapi: 10 %

kontrolforløb Ingen fordel ved tidlig opdagelse af recidiv ved rutine Ca125 Selvom Ca125 stiger kan kemoterapi afventes indtil der er tegn eller symptomer på tumorrecidiv

OVARIECANCER- UDFORDRINGER REHABILITERING: Stomipleje Senkomplikationer Psyko-sociale problemstillinger KONTROL- NYTTER DET NOGET? SPECIFIKKE PALLIATIVE PROBLEMSTILLINGER Ascites Sub-/ileus

FORSTOPPELSE OG KRÆFT

DISPOSITION Definition Fysiologi i mavetarmkanalen Ætiologi Undersøgelser Behandling

DEFINITION Passage af små, hårde afføringsknolde Smertefuld passage Forlænget afføringsinterval individuelt

HYPPIGHED 70 % vil opleve obstipation 90 % af alle, der indtager opoider

fysiologi Peristaltik fører afføring fra tyndtarm til endetarm 7000 ml væske produceres i tyndtarmen- 150 ml tilbage i afføring Passagetid Tyndtarm: 3 timer Tyktarm: 2-3 dage

Anamnese Tidpunkt for sidste afføring Antal afføringer de sidste 14 dage Smerter/ubehag ved afføring Gener som kan skyldes forstoppelse Mængde og udseende af afføring

Anamnese Brug af afføringsmiddel Bivirkninger til afføringsmiddel (mavekneb, luft i maven) Diare trods forstoppelsesplager (obstipationsdiare)

HVAD ER ÅRSAGEN TIL OBSTIPATION?

ÆTIOLOGI KRÆFTSYGDOMMEN Obstruktion/kompression af tarm Nerveskade (lumbosacralt) hypercalciæmi

ÆTIOLOGI KRÆFTSYGDOMMEN Nedsat væskeindtage Inaktivitet/svaghed Konfusion Depression Uvanlige toiletforhold

MEDICIN OPIOIDER Forsinker passagen gennem mavesækken Reducerer den normale peristaltik i tarmen Øger væskeabsorptionen i tarmen Øger tonus i analsphincteren

MEDICIN Diuretic Jern-tilskud Antihypertensiva 5HT3 antagonist (Odansetron) Vinca alkaloider (vinorelbine)

Konkurrende lidelser Diabetes Lavt stofskifte Hæmorider Anal fissurer Hypokaliæmi

UNDERSØGELSER

OOA UNDERSØGELSER

HVAD KAN MAN GØRE?

Fysisk aktivitet Kostråd Drik rigeligt ( 2 L ) Fiberrig kost ( grovt brød, knækbrød, rå grøntsager/frugt, sveskejuice, surmælksprodukter, youghurt) Tørrede frugter (svesker, rosiner, figner)

BLØDGØRENDE Latenstid Dosering virkningsmekanisme Laktulose 1-2 dage 10-15 ml x 2 Volumenøgning i tyktarm-osmose/ekstraluminal væske Danner organiske syrer, der stim. peristaltikken Movicol 12-24 timer 1-2 breve Volumenøgning i tyktarm/ekstraluminal væske Magnesia 8-12 timer 500-1000 mg pn, max x 2 Binder vand i tarmen, og den øgede volumen stim peristaltikken Fosfatklyx 5-15 min 150 ml , engangsdosis Osmotisk laksantia, der stimulerer peristaltikken 131

PERISTALTIK FREMMENDE Latenstid Dosering Virkningsmekanisme Actilax 8-12 timer 5-10 dr x 1-2 Spaltes af bakterier i tarmen og stimulerer tyktarmens slimhinde- > peristaltik Bisacodyl (perilax, dulcolax, toilax) 8-12 timer 5-10 mg pn, max x 2 Forøger det intraluminale indhold af vand og elektrolytter og stimulerer peristaltikken

VÆRD AT VIDE Patienter med smertefuld tarmkolik Brug blødgørende midler Ofte gunstigt at kombinere 2 stoffer

RELISTOR INDIKATION Opioidinduceret obstipation med fremskreden sygdom og i palliativ behandling Anvendes når sædvanlige laksantia ikke har effekt

RELISTOR DOSERING Legemsvægt Dosis s.c. Hver 2. dag Dosis s.c. Hver anden dag ved nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min) 38-61 kg 12 mg 8 mg 62-114 kg 0,075 mg/kg

VIRKNINGSMEKANISME Selektiv antagonist for opioidbinding til my-receptoren Begrænset evne til at passere blodhjernebarrieren Hæmmer ej de opioid-medierede analgetiske effekter på det centrale nervesystem

DIARE

Disposition Definition anamnese Typer af diare Behandlingsmuligheder

HVAD ER DIARE? Hyppig afgang af løse afføringer Objektivt: mere end 3 tynde afføringer/døgn Akut diare Kronisk diare > 3 uger

Hvad spørger I patienten om, når de ringer og fortæller at de har Diare?

Hvornår startede diareen? Hvordan ser diarreen ud? Blodig, vandig, natlig Har patienten feber/svimmel/mavekramper Har patienten taget medicin? (loperamid eller laksantia)

risikofaktorer Antal vandige afføringer per dag? Natlige/inkontinens Mavekramper: ja/nej Kvalme: ja/nej Opkast: ja/nej Feber? Mistanke om neutropeni? Påvirket almentilstand?

Hvad kan man få diare af?

Kemoinduceret diare 5-FU Capecitabine (xeloda) Irinotecan (CPT-11)

CTC-kriterier

Diareen er ofte dosisafhængig Svær diare, indlæggelse etc medfører dosisreduktion

IRINOTECAN TIDLIGT INDSÆTTENDE (< 24 TIMER) Akut cholinergt syndrom (svedudbrud, abdominalkramper, tåre- og spytflåd og myosis) atropin

Irinotecan SENT INDSÆTTENDE Uforudsigelig, på alle dosisniveauer, Kan optræde på hvilket som helst tidspunkt Median: 6-14 dage Potentielt livsfarligt Mekanisme bag diare: ukendt, måske metabolit

5-FU Blodig eller vandig diare Enzymmangel DPD

Xeloda Enzym mangel

Targeteret behandling-diare Cetuximab/pertuzumab: 10-20 %

Strålebetinget diare Strålefelt rettet mod bughulen Akut/sen bivirkninger

andet Infektioner Sondeernæring 10-60 %

Andre behandlingsrelaterede årsager Clostridium difficili (langvarig AB) Sondeernæring

MIDLER IMODIUM (delegeret ordinationsret) OPIUMSDRÅBER Somatostatin (pauser laksantia) (pauser kemoterapi)

HVAD KAN MAN GØRE?

ALMINDELIGE HUSMORRÅD Drik rigeligt Indtag mange små måltider Undgå: Stærkt krydret mad Stegt kød Alkohol, kaffe og syreholdige drikkevarer

MEDICIN LOPERAMID OPIUMSDRÅBER SOMATOSTATIN

LOPERAMID (IMODIUM) Bindes til opioidreceptoren i tarmvæggen Hæmmes frigørelsen af acetylcholin og prostaglandiner -> peristaltik reduceres -> transittid i tarm forøges Øger tonus i analsphincteren Reducerer inkontinensen og ”urgency".

dosering 2 tabletter (4 mg) efter første afføring Herefter 1 tablet efter hver tynde afføring Max 16 mg/døgn Max behandlingstid 48 timer

Opiumsdråber 1 dråbe indeholder 1,8 mg medicinsk opium svarende til 0,18 mg vandfrit morfin.

Den obstiperende effekt opstår pga. en hæmning af tarmens peristaltik. Dosering og indgivelsesmåde Voksne: 15-25 dråber 2-3 gange daglig. Enkeltdosis bør ikke overstige 1 ml og den totale døgndosis bør ikke overstige 6 ml.

FORSIGHED Peristaltikhæmmende obstipantia bør anvendes med forsigtighed ved diarétilstande og ved infektiøse eller inflammatoriske tarmsygdomme, idet der er øget risiko for absorption af toksiner samt risiko for udvikling af toksisk megacolon og tarmperforation.

somatostatin 100-150 mg s.c. X 3 Evt dosisøgning til 500 mg s.c. X 3