Behandlingsforløb ved HJERTESVIGT Hjerte-Kar sygdomme Behandlingsforløb ved HJERTESVIGT

Oversigt Udredning Medicinsk behandling Mekanisk behandling Rehabilitering

Udredning / undersøgelser Ekko (ultralydsundersøgelse af hjertet) EKG (Hjertekardiogram) Blodprøver Evt. undersøgelse af hjertets blodforsyning med: Myocardiescintegrafi KAG (koronar-arteriografi) CT- Angio Holtermonitorering (Undersøgelse af hjerterytmen) Lungefunktionsundersøgelse Kommentar: I forbindelse med udredning for hjertesygdommen HJERTESVIGT bliver der ofte foretaget ovenstående undersøgelser. Der kan i visse tilfælde være tale MUGA i stedet for EKKO. F.eks ved usikkerhed på EF% nøjagtighed udmålt ved EKKO enten pga. lungesygdom med fibrose eller svær adipositas. Ekg’et vil være abnormt i 95% af tilfældene hvor pt. Har svær hjertesvigt. Enten i form af q-takker fra tidl. Infarkter eller ve.sidigt grenblok samt atrieflimren/flagren. Kilde: Hjertesvigt i klinisk praksis. Per Hildebrandt og Finn Gustavsson Kap. 6 Kronisk venstresidigt hjertesvigt DCS, april 2011. 3

Behandlingsmetoder Størstedelen af patienter med hjertesvigt behandles med MEDICIN: ACE-Hæmmer Beta-blokker Aldosteron antagonister Diuretika Samt Rehabilitering: Kostændringer – evt. vægttab Rygestop Motion Kilde: Hjertesvigt i klinisk praksis. Per Hildebrandt og Finn Gustavsson Kap. 6 Kronisk venstresidigt hjertesvigt DCS, april 2011. 4

Øvrige behandlingstiltag- Kirurgi Koronar bypass (CABG) Perkutan koronar intervention (PCI) Hjerteklapoperationer Biventrikulær pacemaker ICD- pacemaker BIV-ICD (Dobbelt pacemaker) Mekanisk kredsløbsstøtte (kredsløbs-pumper) Hjertetransplantation Kommentar: Koronar bypass ( CABG) og PCI: Til minimering af myocardieiskæmi Biventrikulær pacemaker: Tilbydes patienter med: Ve.sidigt grenblok ( ses hos 30% af alle ptt. Med moderat til svær systolisk hjertesvigt) NYHA-klasse III-IV EF < 35 % og venstre ventrikel dilatation. QRS > 120 ms Ved QRS > 120h ms og < 150 ms ect. Ekkokardiografiske tegn på dyssynkroni. Biventrikulær pacemaker overvejes altid hos patienter med lav EF og samtidig indikation for konventionel pacemaker eller ICD. Omtrent halvdelen af patienter med hjertesvigt dør pludseligt som følge af en malign arytmi. Pludselig død ses hyppigere hos patienter med lettere / moderat hjertesvigt på baggrund af systolisk dysfunktion, mens død som følge af progredierende pumpesvigt kendetegner patientpopulationen med fremskreden hjerte ICD-implantation er indiceret i primærprofylaktisk øjemed hos patienter med: Iskæmisk hjertesygdom Hjertesvigt med en EF <35% NYHA II-III trods optimal medicinsk behandling. Patienter med svær hjertesvigt i NYHA IV bør generelt ikke tilbydes ICD! Behandlingen bør tage sigte mod palliative behandlingstiltag. For patienter uden iskæmisk hjertesygdom med EF< 35% gælder det, at de skal vurderes i forhold til Danish projektet, som undersøger effekten af ICD hos gruppen med svær hjertesvigt uden iskæmi. Mekanisk kredsløbsstøtte - Venstre ventrikel assist devises (VAD). Aortaballonpumpen og Impellasystemet. Begge pumper der tilgåes ve- ventrikel via lysken. Er primært anvendelige og anvendes til midlertid aflasting af hjertet ved f-eks akutte episoder så som kardiogent chosk. HeartMate I og II er beregnet til længerevarende støtte og anvendes til evt. mulighed for hjertetransplantation. Anvendes dog også som destinationsterapi hos patienter der ikke kan transplanteres. Heartmate II holder for nuværende i 2-5 år. De kommendegenerationer af pumper regnes med at kunne holde 5-10 år. Hjertetransplantation: Patienterne skal have en forventet restlevetid på under 1-2 år på trods af optimal behandling. Der er som sådan ingen aldersgrænse, men i praksis er det ofte umuligt at tilbyde patienter over 65-70 år transplantation. Dette både pga. komplikationsrisikoen ved høj aler samt mangel på donorhjerter. Kontraindikationer ved transplantation: Fikseret pulmonal hypertension. Svær lungesygdom Non-complians, alvorlig pysikiatrisk sygdom eller misbrug. Diabetes med sikre manifestationer. Aktiv cancersygdom ( Der skal være rask-periode på 5 år) Aktiv bakteriel infektion. HIV Aktiv systemsygdom ( relativ) Hepatitis B eller C (relativt) Irreversibel lever- eller nyresvigt ( relativ ) . Perifer eller cerebrovaskulær sygdom ( relativ ) Kilde: Hjertesvigt i klinisk praksis. Per Hildebrandt og Finn Gustavsson Kap. 6 Kronisk venstresidigt hjertesvigt DCS, april 2011. Billed: Clip-art 5

Koronar bypass kirurgi (CABG) Foretages hvor der er flere kar der er tillukket og hvor PCI ikke er anvendelig. Foretages forsat hyppigst med åbning af brystbenet. Blodforsyningen forbedres med kar fra benene eller brystmusklen (Grafter) Udskiftning af hjertets arterier Kommentar: Forbedring af hjertets ilt forsyning ved kronisk iskæmisk hjertesygdom betyder ikke nødvendigvis en bedring i patientens pumpefunktion og evidensen for revaskularisering af patienter med hjertesvigt og iskæmisk hjertesygdom er uden angina pectoris er beskeden. ( Det forholder sig selvfølgelig anderledes ved akut opstået hjertesvigt pga. koronar okklusion) Flere observationelle studier tyder dog på en lidt bedre langtidsoverlevelse hos revaskulariserede patienter med iskæmisk hjertesygdom og moderat /svært nedsat EF end for ikke-revaskulariserede patienter. Det er dog forbundet med en væsentlig øget dødelighed ( 3-4 gange så høj som hos ikke symptomatiske hjertesvigtpt.), at lave bypass kirurgi på patienter med symptomatisk hjertesvigt og der bliver således tale om en afvejning af om risikoen ved operationen overstiger gevinsten. Med i overvejelserne af om patienten får gevinst af operation, vil også være en vurdering af om der er et levedygtigt ( viabelt ) myocardium, hvis funktion kan bedres af en øget gennemblødning. ( Dette er baggrunden for at visse patienter henvises til myocardiesct. før stillingtagen til PCI eller bypass ) Kilde: Hjertesvigt i klinisk praksis. Per Hildebrandt og Finn Gustavsson Kap. 6 6

Perkutan koronar intervention (PCI) Særlig blodfortynding er nødvendig i 1 år bagefter Ballonudvidelse af en eller flere arterier - oftest med indsættelse af stent Kommentar: Der gives plavix eller Brillique i et år efter stentning. 7

Hjerteklap operationer Mitralinsufficiens: Utæthed af mitralklappen som følge af dilatation af hjertets kamre. Operation i forskellige former kan komme på tale (Carpentiers ring, mitralpastik ) Aortastenose: Forsnævring eller aortaklap utæthed kan være årsag til hjertesvigt. Operation med indsættelse af ny klap kan komme på tale. Kommentar: Patienter med hjertesvigt har i nogle tilfælde problemer med deres hjerteklapper. Enten som følge af sygdommen eller som årsag til sygdommen. Sekundær MI opstår som oftest i forbindelse med dilatation af ve. Ventrikel og dermed også af mitralostiet. Fligene er normale og klappen utæthed opstår alene pga. diastase imellem fligene. Der er dårlig prognosse på udskiftning af mitralklapperne uaset om det er med biologisk eller mekaninsk protesemateriale, hos patienter med svært nedsat pumpefunktion og som oftest forsøges problemet afhjulpet, selvfølgelig af vanlig hjertesvigtsmedicin, men også ved anuloplastik ( Carpentiersring). Ved aortastenose er der studier er der viser at ikke-opererede patienter med aortastenose og systolisk dysfunktion har en et-års mortalitet på ca. 70%. Derfor bør også patienter i med selv betydeligt nedsat EF generelt tilbydes operation for aortastenose. Ideelt bør patienterne opereres når ve. Ventrikel dilaterer. 8

Biventrikulær pacemaker En elektrode i højre forkammer og hovedkammer samt elektrode udenpå venstre hovedkammer Lægges lige under brystmusklen i ve.side af kroppen Bedrer hjertets sammentrækning Forskellige kriterier skal være til stede før der er effekt Dobbeltkammer pacemaker Kommentar: Biventrikulær pacemaker: Tilbydes patienter med: Ve.sidigt grenblok ( ses hos 30% af alle ptt. Med moderat til svær systolisk hjertesvigt) NYHA-klasse III-IV EF < 35 % og venstre ventrikel dilatation. QRS > 120 ms Ved QRS > 120h ms og < 150 ms ect. Ekkokardiografiske tegn på dyssynkroni. Biventrikulær pacemaker overvejes altid hos patienter med lav EF og samtidig indikation for konventionel pacemaker eller ICD. Tre fjerdedele af patienterne med BIV oplever symptomatisk bedring med forbedret arbejdskapacitet og forbedring af NYHA-klasse. Hos visse kan man desuden registrere reduktion i ve. Ventrikels diameter og aftagende MI samt fald i neurohormonale parametre- ( CARE-HF study) Kilde: Hjertesvigt i klinisk praksis. Per Hildebrandt og Finn Gustavsson Kap. 6 Kronisk venstresidigt hjertesvigt DCS, april 2011. 9

ICD - pacemaker Kan gives som forebyggelse eller hvis du allerede har haft en episode med meget hurtig hjerterytme (ventrikelflimren) Der er forskellige kriterier der skal være til stede før det er relevant. Pacemaker der giver stød på hjertet hvis det slår for hurtigt Kommentar: ICD-implantation er indiceret i primærprofylaktisk øjemed hos patienter med: Iskæmisk hjertesygdom Hjertesvigt med en EF <35% NYHA II-III trods optimal medicinsk behandling. Patienter med svær hjertesvigt i NYHA IV bør generelt ikke tilbydes ICD! Behandlingen bør tage sigte mod palliative behandlingstiltag. For patienter uden iskæmisk hjertesygdom med EF< 35% gælder det, at de skal vurderes i forhold til Danish projektet, som undersøger effekten af ICD hos gruppen med svær hjertesvigt uden iskæmi. Hyppigste komplikationer ved ICD er : Inapropiate choks ( fejlstødning) som kan opstå særligt i starten indtil pacemakeren er indstillet ordentligt. En udfordring er også sportsfolk med periodevis høj puls. Infektion i pacemakerlommen Afstødning af lednings- og pacemakermateriale. Der findes ICD-cafeer på visse af landets sygehuse hvor man kan møde andre med ICD – Men det er få. Hjerteforeningen har også et tilbud. Kilde: Hjertesvigt i klinisk praksis. Per Hildebrandt og Finn Gustavsson Kap. 6 Kronisk venstresidigt hjertesvigt DCS, april 2011. 10

BIV-ICD (Dobbelt pacemaker) Der kan blive tale om at kombinere de forskellige pacemakere. Du kan altså både have en: Biventrikulær pacemaker: Fungerer som almindelig pacemaker der regulerer hjerterytmen hvis den skulle blive for lav. ICD-pacemaker: Støder på hjertet hvis det slår så hurtigt at der kan opstå hjertestop = En kombinations pacemaker med både sammentræknings- og stødfunktion. Kilde: Hjertesvigt i klinisk praksis. Per Hildebrandt og Finn Gustavsson Kap. 6 Kronisk venstresidigt hjertesvigt DCS, april 2011. 11

Mekanisk kredsløbsstøtte (kredsløbs-pumper) Bruges i den akutte fase efter f.eks blodprop i hjertet med svært nedsat pumpefunktion til følge. I ventetiden til hjertetransplantation Ved behov for transplantation uden mulighed Kommentar: Mekanisk kredsløbsstøtte - Venstre ventrikel assist devises (VAD). Aortaballonpumpen og Impellasystemet. Begge pumper der tilgåes ve- ventrikel via lysken. Er primært anvendelige og anvendes til midlertid aflasting af hjertet ved f-eks akutte episoder så som kardiogent chosk. HeartMate I og II er beregnet til længerevarende støtte og anvendes til evt. mulighed for hjertetransplantation. Anvendes dog også som destinationsterapi hos patienter der ikke kan transplanteres. Heartmate II holder for nuværende i 2-5 år. De kommendegenerationer af pumper regnes med at kunne holde 5-10 år. Kilde: Hjertesvigt i klinisk praksis. Per Hildebrandt og Finn Gustavsson Kap. 6 Kronisk venstresidigt hjertesvigt DCS, april 2011. 12

Hjertetransplantation Hjertetransplantation kan komme på tale, hvor der er en forventet restlevetid på 1-2 år. Ingen aldersgrænse. Men i praksis transplanteres stort set ingen over 65-70. Kræver et i øvrigt ”godt helbred” Kræver livslang kontrol og medicinering efterfølgende. Et donorhjerte kan holde i gennemsnitlig 11 –12 år. Højeste levetid er indtil videre 20 år. Kommentar: Hjertetransplantation: Patienterne skal have en forventet restlevetid på under 1-2 år på trods af optimal behandling. Der er som sådan ingen aldersgrænse, men i praksis er det ofte umuligt at tilbyde patienter over 65-70 år transplantation. Dette både pga. komplikationsrisikoen ved høj aler samt mangel på donorhjerter. Kontraindikationer ved transplantation: Fikseret pulmonal hypertension. Svær lungesygdom Non-complians, alvorlig pysikiatrisk sygdom eller misbrug. Diabetes med sikre manifestationer. Aktiv cancersygdom ( Der skal være rask-periode på 5 år) Aktiv bakteriel infektion. HIV Aktiv systemsygdom ( relativ) Hepatitis B eller C (relativt) Irreversibel lever- eller nyresvigt ( relativ ) . Perifer eller cerebrovaskulær sygdom ( relativ ) Kilde: Hjertesvigt i klinisk praksis. Per Hildebrandt og Finn Gustavsson Kap. 6 Kronisk venstresidigt hjertesvigt DCS, april 2011. 13

Understøttende behandlingstiltag Anvendes hos patienter med forkammerflimren (atrieflimren / flagren) Visse patienter får bedring i deres hjertepumpe (EF) ved at få genoprettet deres normale hjerterytme, men succesraten på tilbageslag i normal hjerterytme (sinusrytme) mindskes med graden af hjertesvigtet. Stød på hjertet til genoprettelse af hjerterytmen (DC-konvertering) Kilde: Hjertesvigt i klinisk praksis. Per Hildebrandt og Finn Gustavsson Kap. 6 Kronisk venstresidigt hjertesvigt DCS, april 2011. 14