Usystematisk patientinformation ved overflytning Kontinuitetsbrud

Hændelser En 80-årig kvinde overflyttes mellem to hospitaler Patienten er sat i blodfortyndende behandling pga. en nyopdaget dyb venetrombose I forbindelse med overflytningen forsvinder oplysninger om to typer antikoagulerende behandling Efterfølgende får patienten en lungeemboli og dør

Epidemiologi Risikoen for at dø af en lungeemboli er signifikant højere, hvis patienten ikke modtager blodfortyndende behandling Medicineringsfejl som følge af kommunikationsproblemer er hyppige

Årsagsanalyse 1 Væsentlige oplysninger om patienten gives ikke ved telefonsamtalen mellem sygeplejersken fra den afgivende og den modtagende afdeling Det øger sandsynligheden for, at patientens blodfortyndende behandling bliver insufficient

Årsagsanalyse 2 Der findes ikke et system i de to afdelinger til at sikre, at medicinoplysninger afstemmes ved overflytninger Det øger sandsynligheden for, at heparin-behandlingen overses

Årsagsanalyse 3 Det elektroniske medicinmodul har ikke indbygget software og beslutningsstøtte til at håndtere AK-behandling Det øger sandsynligheden for, at der sker fejl i AK-behandlingen

Handlingsanvisninger 1 Personalet introduceres til metoden ’ISBAR med SALSA’ – en tjekliste, der indgår i materialet til Sikker Mundtlig Kommunikation Den angiver de vigtigste informationer, der bør afgives om en patient, der skal overflyttes mellem to enheder (se ’Generelt’)

Handlingsanvisninger 2 Der indføres medicinafstemning (MA) ved alle indlæggelser, udskrivelser og overflytninger af patienter MA omfatter en struktureret procedure, hvor patientens medicinliste sammenlignes med lægens ordinationer

Handlingsanvisninger 3 Da der i organisationen allerede arbejdes på at få beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination prioriteres denne handlingsplan ikke yderligere af teamet Rapporten sendes dog efterfølgende i anonymiseret form til det lægefaglige udvalg, der rådgiver leverandøren af det elektroniske medicinmodul

Generelt – ISBAR med… Identifikation: Hvem er patienten? Situation: Hvordan har patienten det (vitalparametre)? Baggrund: Kort sygehistorie indtil nu Analyse: Hvorfor skal patienten overflyttes? Råd: Hvad har patienten brug for efter overflytning? Medicin: Særlige forhold omkring medicin med vægt på risikomedicin (AK-behandling, insulin, smertestillende, kemoterapi etc.)

Generelt - … SALSA Sikkerhed: Særlige sikkerhedsproblemer: allergier, faldrisiko, psykosociale risici, kritiske blodprøveværdier, kommunikationsproblemer med patienten Afventer: Særlige svar på blodprøver og undersøgelser, der afventes Ledsager: Hvem eller hvad ledsager patienten? Personale, pårørende, udstyr og dokumenter Sagt: Hvordan er patienten informeret? Ansvar: Hvem har ansvar for patientens behandling?

Generelt Ved medicinafstemning (MA) sammenlignes patientens medicinliste med lægens ordinationer Formålet er at reducere medicineringsfejl ved overgange i patientforløb Eksempel på MA ved udskrivelsen: medicinlisten til patienten og medicinstatus i epikrisen afstemmes med hinanden, de seneste ordinationer og medicin ved indlæggelsen

Generelt Desuden afstemmes, at medicinstatus i epikrisen og medicinlisten til patienten er korrekt tilbagesubstitueret og uden dobbeltordinationer MA udføres efter, at epikrisen er skrevet og optimalt inden, patienten udskrives MA dokumenteres derefter i patientjournalen

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.