Kroniske smerter - fibromyalgi Stine Amris Parker Instituttet & Reumatologisk Afdeling Frederiksberg Hospital 3. februar 2014

tværfagligt behandlingstilbud til patienter med fibromyalgi Hvem er jeg? reumatologisk afdeling Frederiksberg hospital Parker Instituttet Frederiksberg hospital Klinisk Funktion for Kroniske Muskelsmerter Reumatologisk forskningsenhed smerter og funktion slidgigt – led/rygsøjle inflammatoriske ledsygdommme fibromyalgi  tværfagligt behandlingstilbud til patienter med fibromyalgi 170 patienter om året

Smerter er den hyppigste årsag til at opsøge en behandler 20 % af den voksne befolkning rapporterer kroniske smerter 70% af disse rapporterer smerter i bevægeapparatet

Smerte – den biologiske funktion Akut smerte er et advarselssignal – beskyttende rolle og motiverer individet til trække sig tilbage fra potentielt skadelige situationer beskytte beskadigede kropsdele undgå lignende situationer fremover Kronisk smerte uhensigtsmæssigt respons - tjener intet biologisk formål

Smertemodeller denne ’opdeling’ eksisterer stadigvæk! Aristoteles (antikkens Grækenland) smerte ikke en fysiologisk sans, men ’affekt’ Descartes (1600’ tallet) smerte en rent fysisk, mekanisk sanseoplevelse simpel ( ikke-reguleret) hud-nerve-hjernebane denne ’opdeling’ eksisterer stadigvæk!

Den bio-medicinske model smerte er et symptom – en manifestation af en tilgrundliggende vævsskade smerte og funktionsnedsættelse forudsættes proportional med omfanget af påviselig vævsskade Objektivitet Kausalitet symptomer kropslig patologi funktionstab manglende objektive fund

Multidimensional model smerte er en subjektiv oplevelse sensorisk og emotionel dimension ikke nødvendigvis forbundet med vævsskade Integrerer motivationelle-affektive (det man føler og gør når man har smerter) kognitivt-evaluerende (det man tænker og den værdi man tillægger smerten) sensoriske –fysiologiske (den ’fysiske’ dimension) aspekter ”En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet som sådan skade” IASP 1979

Den bio-psykosociale model - instrumental i udviklingen af multidisciplinære behandlingsmodeller psykisk socialt biologisk psykologisk totale smerte social dimension fysisk Biopsykosocial forståelse Smerteoplevelsen ses som en dynamisk vekselvirkning mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer

Smertesystemet smerteoplevelse vævsskade sensoriske aspekter tanker SE-nr.. 30 84 55 01 SE-nr.. 30 84 55 01 Smertesystemet smerteoplevelse sensoriske aspekter tanker følelser vævsskade

Smertesystemet - regulering antidepressiva antiepileptika

Kompleks regulering af smertesystemet hæmning vs. aktivering af smertesystemet Nerve systemet Autonome nervesystem Autonome nervesystem Peptider Hormoner Neurotransmittere Cytokiner Stress systemet Immun systemet højt stressberedskab vs lavt stressberedskab inflammation vs anti-inflammation Systemisk cirkulation 11

Fra akut til kronisk smerte Akut smerte Biologisk fænomen der tjener et formål Normal sanseoplevelse der signalerer vævsskade og som forsvinder når skaden er ophelet Kronisk smerte Abnorm tilstand som ikke tjener noget biologisk formål

Fra akut til kronisk smerte - når det smerte signalerende system bliver ”problemet” smerteoplevelsen repræsenterer normal funktion af det smertesignalerende system ved vævsskade Vævsskade genetisk disposition akut smertens intensitet akut smertens varighed behandling central sensitisering (omkodning) kronisk smerte smerteoplevelsen repræsenterer ændringer i nervesystemets forarbejdning af smertesignaler Nerveskade

Neuroplasticitet adaptive responskarakteristika Det smertesignalerende system er et plastisk (foranderligt) system, hvor øget følsomhed (sensibilisering) forårsaget af vævslæssion (inflammation) er et normalt respons Ingen inflammation Det smertesignalerende system er et høj-tærskel system Kraftig påvirkning for at aktivere det (fysiologisk smerte) Inflammation Det smertesignalerende system bliver et lav-tærskel system Let påvirkning for at aktivere det (klinisk smerte)

Fra akut til kronisk smerte - når det smerte signalerende system bliver ”problemet” Akut smerte – systemet vender tilbage til udgangspunktet når vævs læsionen heler op og stimulation af smertesystemet ophører Kronisk smerte – langvarig og/eller intens stimulation kan medføre irreversible forandringer - systemet vender ikke tilbage til udgangspunktet trods bortfald af det initiale stimulus (opheling af vævslæssionen) Akut smerte har et indbygget potentiale for at blive kronisk

Central sensibilisering Perifer sensibilisering (nociceptorer) - nedsat tærskel - øget respons - spontan aktivitet Intenst bombardement af omkoblingscellerne i rygmarven Central sensibilisering Rygmarv - nedsat tærskel - øget respons - spontan aktivitet (aktivitet uden perifer stimulation) Hjerne - ændring i hjernens håndtering af smertesignaler - nedsat aktivitet i hæmmende systemer

Kliniske karakteristika Centraliserede smerter Nociceptive smerter Ingen tegn til vævslæssion Tegn til vævslæssion Dårlig afgrænset smerte/udbredning af smerten Tidsmæssig relation Velafgrænset smerte Jagende smerter/brændende sviende smerter Murrende, borende smerter Føleforstyrrelser Hyperalgesi (øget smertesans) Allodyni (smerte udløst af normalt ikke-smertevoldende stimuli) Summation (opbygning af smerte ved gentagen stimulation) Eftersensationer (vedvarende smerte efter ophørt stimulation) Ledsage symptomer: søvnforstyrrelser, træthed, hukommelses- koncentrationsbesvær

Fibromyalgi Fibro- = sener -my- = muskler -algia = smerter smerter er et symptom normale fund ved rutine undersøgelser usikkerhed/uenighed om diagnosen blandt sundhedsprofessionelle hvad er fibromyalgi?? fysisk sygdom? psykisk lidelse?

Det biomedicinske paradigme (”den lægelige forståelsesramme”) Objektivitet Årsagssammenhænge symptomer kropslig patologi funktionstab symptomer kropslig patologi funktionstab Somatisering ”psykomyalgi” A-holdet B-holdet

ICF model (WHO 2001) helbredstilstand Krop psykologiske fysiske kropsfunktioner & strukturer psykologiske fysiske Aktivitet ADL-funktioner Deltagelse arbejde/uddannelse fritidsaktiviteter familie/sociale aktiviteter faktorer i omgivelserne faktorer hos personen

konsekvenserne af et liv i smerte Fibromyalgi Det kliniske billede og diagnosen smerter konsekvenserne af et liv i smerte Christmas Calendar

Smerter De vigtigste symptomer på fibromyalgi Muskel- og lednære smerter (influenza lignende) ”Ømskindet hed”

Fibromyalgi – det kliniske billede Familie Arbejde Fritid Organ relaterede klager Søvnforstyrrelser og træthed Depression Angst Kognitive forstyrrelser Generaliserede smerter Stivhed Aktivitets intolerans Nedsat funktionsevne Bevæge- apparatet Psykisk Sociale konsekven-ser Ledsage symptomer

Fibromyalgi - overlapssyndromer Kronisk hovedpine kæbesmerter, smerter i gummer og tænder hovedpine føleforstyrrelser fibromyalgi hjertesmerter ”restless legs” (urolige ben) irritabel tyktarm hyperaktiv blære underlivssmerter

Fibromyalgi - diagnosen smerter, trykømhed i dybe væv aktivitetsintolerans søvnforstyrrelser afbrudt natte søvn, manglende udhvilethed hukommelses- koncentrationsbesvær lav stresstærskel symptomer fra organer – blære, tarm, hovedpine, etc.

Fibromyalgi - diagnosen Diagnosen baseret på selvrapportering af smerter Generaliserede smerter i mere end 3 mdr. Signifikant smertesvar i mindst 11 af 18 foruddefinerede tender points ACR klassifikationskriterier; Wolfe et al. Arthritis & Rheum 1990

Fibromyalgi Hvor sidder smerterne?

Risikofaktorer for udvikling af fibromyalgi kvindekøn langvarig lokaliseret smertetilstand arvelig disposition hypermobilitet langvarig psykisk eller fysisk stress fysiske traumer/kirurgiske indgreb

Lokalisation af den initiale manifestation ved Fibromyalgi (n=96) 10 20 30 40 50 Kæbe region Over extr. Under extr. Ryg (diffust) Nakke Lænd Fibromyalgia often develops from a located pain condition. The Müller retrospective fibromyalgia study from 1998 showed that the disease process began with localized low back pain in 44 patients and 17 of them had a gradual onset. In fact approximately 80 patients had their initial pain manifestation in relation to the spine muscles. antal patienter Müller W et al. Z Rheumatol 1998

En forstyrrelse i det smertesignalerende system? Fibromyalgi Forskningsresultater En forstyrrelse i det smertesignalerende system?

Computerized Cuff Pressure Algometry (CPA) Tourniquet Cuff VAS-meter Computer-controlled compressor Stop-button

Ændrede tryksmertetærskler

Funktions MRI ved Fibromyalgi Our own study dealing with fMRI during painful stimulation using Cuff Pressure Algometry (CPA) is seen here to the left and the patient on her way into the MRI scanner to the right. The advantage by using the CPA method is that we specifically measure the muscle pain experienced by the patient. Fixing the cuff before fMRI Entering the scanner

fMRI ved FM (kun illustration) Fibromyalgi Rask kontrolperson

Kroniske smerter Behandling

Håndtering af den kroniske smertepatient Akut smerte Kronisk smerte Prognose Smerten aftager når vævsskaden forsvinder Langvarige, måske livsvarige Behandlingsprincipper Behandling af årsag og almindelige akutte smertebehandlingsprincipper (medicin) ”hjælp til selvhjælp” Tværfaglig indsats baseret på sundhedspædagogiske principper (”patientuddannelse”) Behandlingsmål Helbredelse og smertefrihed Rehabilitering (funktion – fysisk, psykisk, socialt) ”accept og hensigtsmæssig smertecoping” Vurdering af behandlingseffekt Smerteintensitet (VAS, NRS) Livskvalitet, coping repertoire, multidimensional funktion

Behandlingsstrategi Kroniske smertetilstande kroniske smerter er en kompleks subjektiv erfaring - fysisk dimension - psykisk dimension - social dimension - prioritering af den behandlingsmæssige indsats på de enkelte dimensioner - varierer fra patient til patient - medicinsk smertebehandling kan sjældent stå alene

tilpasset sin tilstand traume/sygdom tilpasset sin tilstand smerter inaktivitet mindre smerte? forventninger om helbredelse mindre medicin behandlinger mislykkes mindre behandling destabiliserings fasen rehabiliterings fasen skuffelser social tilpasning doctor-shopping aktivitet sociale/familie problemer tilpasning til livet med smerter tab af arbejde træning tab af selvværd og integritet accept af tilstand depression ny orientering angst kronificeringsprocessen rehabiliteringsprocessen krise

Kroniske smerter - behandling Multidimensional indsats Smertemestring (kompensation & adaptation) Psykologisk intervention Stresshåndtering Træning Medicinsk smertebehandling

Medicinsk behandling søvn depression angst smerter realistisk behandlingsmål: 30-50 % reduktion af smerte søvn depression angst smerter

Fibromyalgi - behandling Medicinsk smertebehandling Evidens: TCA (Saroten) antidepressiva NSRI’s (Cymbalta) antiepileptika Gabapentin, Pregabalin (Lyrica) Tramadol (Dolol, Nobligan, Gemadol) Ingen evidens: Opioider, NSAID, benzodiazepiner, steroid, etc.

Kroniske smerter - behandling Behandlingen er ”hjælp til selvhjælp” Det er redskaber til en mere hensigtsmæssig håndtering af smertetilstanden Patienten selv har ansvaret for fastholdelse af behandlingsresultatet

Frederiksberg Hospital Behandlingstilbud Reumatologisk afdeling Forskning Parker Instituttet

Klinisk Funktion for Kroniske Muskelsmerter Frederiksberg Hospital reumatologisk forundersøgelse og diagnostisk afklaring KFFKM spørgeskemaer og funktionstests 2 ugers smertemestringskursus sygeplejerske, læge, psykolog, fysio- og ergoterapeuter, diætist

AMPS test Assessment of Motor and Process Skills Observeret funktionsevne Standardiseret test udført af kalibrerede ergoterapeuter Stort normalmateriale 45

Observationsbaseret funktionsevnenedsættelse Well 20- 80 year olds Well 20- 80 year olds M = 1.09 M = 1.07 N=238

rehabiliterende indsats opfølgning social rehabilitering patientuddannelse smertemestring stresshåndtering målrettet træning social rehabilitering opfølgning strategi for fastholdelse af behandlings-resultat søvn depression angst smerter Medicinsk behandling

Tak for opmærksomheden!