Cannabis – brug, misbrug og afhængighed Er hash årsag til psykoser og til en øget hyppighed af skizofreni? Cannabis – brug, misbrug og afhængighed DSFAM 14. september 2007

Oversigt Hash-epidemiologi Hash og psykiske lidelser Hvordan forklarer vi sammenhængen Kliniske implikationer Politiske implikationer

Hash Der ryges mere end nogensinde både her og i udlandet Det er specielt de unge der ryger Debutalderen er faldende Produktet er blevet stærkere

Brug af rusmidler og psykotiske symptomer Brug af rusmidler og psykotiske symptomer. Tidligere psykisk raske 18 – 49 år. (N = 4.994) (Tien AY, Anthony JC. J Nerv Ment Dis 1990: 178: 473 – 80) Stofbrug Relative risiko Signifikans Marihuana 1,3 NS Dgl. brug af m. 2.4 P < 0,001 Kokain 1,4 Dgl. brug af k. 7,4 P < 0,006 Stort alkoholforbrug 1,5 a.-misbrug 2,6 Sedativa 2,9 P < 0,005

53 % adfærdsforstyrrelser 38 % ADHD 83 % kriminalitet Boks 2. Misbrug og andre problemer Unge med hashmisbrug/-afhængighed (Titus JC, Dennis ML. Cannabis youth treatment intervention: preliminary findings and implications. I: Liddle HA, Rowe CL (eds.). Adolescent substance abuse. Cambridge: Cambridge University Press, 2006: 104 – 26.) 37 % alkoholmisbrug 25 % stofmisbrug 14 % depression 13 % angst 53 % adfærdsforstyrrelser 38 % ADHD 83 % kriminalitet 57 % vanrøgt eller seksuelle overgreb 5 % ingen andre problemer

Misbrug som led i et generelt problemadfærdssyndrom Følelsesmæssige Forstyrrelser (psykisk sygdom) Adfærds- forstyrrelser Misbrug Somatiske sygdomme Kognitive forstyrrelser (inkl. ADHD)

Hash og psykoser (skizofreni) Land Materiale Hvad er målt? Relative risiko Sverige 50.053 Skizofreni 2,1 – 2,5 Israel 9.274 2,0 New Zealand 1.253 Skizofreniform forstyrelse 11,4 1.011 Psykotiske symptom. 1,8 Holland 4.045 Skizofreni og andre psykoser 3,5 – 3,7 Flere (Lancet 2007) Systematisk oversigt Psykoser 1,4 (brugere) – 2,1 (massive brugere)

Hvad ved vi? Cannabisbrugere rapporterer flere psykotiske symptomer og har en større hyppighed af diagnosticeret psykose (skizofreni) Risikoen øges med stigende brug Personer med disposition for psykose har en større risiko Sammenhængen persisterer, men svækkes, efter kontrol for en række baggrundsvariable

Hashrygning forværrer symptomerne hos skizofrene Det gør det bare – ”i sig selv” Reducerer komplians Påvirker effekten af antipsykotika

Cannabis og psykoser. Mulige årsagssammenhænge Cannabis forårsager en skizofreniform psykose? Skizofrene ryger mere end ikke skizofrene. Der er fælles bagvedliggende årsager til både skizofreni og cannabismisbrug Cannabis udløser skizofreni hos disponerede – er en risikofaktor

Hypoteser og kendsgerninger Incidens Præva-lens Alder ved debut Præva-lens hos skizo-frene Kausal Øges (-) Falder (?) Øges (+) Udløser Uændret (+) Øges (?) Forværrer prognose Uændret (?) Cannabis hyppigere hos skiz.

Hvad nu hvis cannabis er årsag. (Hickman M, & al Hvad nu hvis cannabis er årsag? (Hickman M, & al. Cannabis and schizophrenia: model projektion of the impact of the rise in cannabis use on historical and future trends in schizophenia in Enland and Wales. Addicition 2007; 102: 597 – 606) Risikoen er forhøjet med 1,8 gange for moderate brugere og 3,1 gange for tunge brugere Vækst i incidens og prævalens på hhv. på hhv. 29 og 12 % i perioden 1990 – 2010 25 % af nye tilfælde kan tilskrives hash Risikoen forhøjet gange 2, men kun blandt tunge brugere. 10 % af nye tilfælde kan tilskrives hash

Hvad nu hvis cannabis er årsag? ÆF = E(RR-1)/E(RR-1) + 1 Hvis vi sætter tallene fra Moore & al ind får vi følgende: 50 % ryger/har røget, heraf 20 % massivt. ÆF = 0,3(1,4 – 1)/0,3(1,4 – 1) + 1 = 11 % ÆF = 0,2(2,1 – 1)/0,2(2,1 – 1) + 1 = 18 % Samlet er cannabis årsag til ca. 30 % af Skizofrenitilfældene (E = andelen eksponerede. RR = relative risiko)

Hash som årsag til psykosociale problemer Hash er årsag Direkte neurofysiologiske mekanismer Indirekte qua involvering i en kriminel, afvigende subkultur Hash er ikke årsag Men effekt Fælles risikofaktorer skaber en sammenhæng, som ikke er årsagsrelateret Cannabis er en markør, snarere end en årsag. På et skævt livsudviklingsforløb MacLeod J & al. Psychological and social sequelae of cannabis and other illicit drug use by young people: a systematic review of longitudinal, general population studies. Lancet 2004; 363: 1579 – 88.

Hvad betyder så det? I en forebyggelsessammenhæng: En nedbringelse af brugen gør ikke ungdommen bedre og lykkeligere. Det kræver mere grundlæggende ændringer. I en behandlingssammenhæng Behandling af misbruget afhjælper i sig selv ikke de øvrige psykosociale problemer Hjælp med de psykosociale problemer reducerer misbruget hos unge

Sammenhængen mellem hash og psykoser. Kliniske implikationer Der er en sammenhæng Hashmisbrug/-afhængighed vanskeliggør behandlingen af psykosen og forværrer prognosen Og omvendt. Nødvendigheden af den integrerede behandling ”Hashpsykoser” ofte et tidligt symptom på skizofreni

Sammenhængen mellem hash og psykoser. Politiske implikationer ”Residual confounding can never be eliminated from observational studies” ”The question of whether cannabis causes psychotic or affective disorders is perhaps the wrong one to be asking, because it will be difficult to answer with any degree of certainty. What is more pertinent is whether the evidence can justify policy implications” Moore THM & al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancedt 2007; 370: 319 – 27.

Sammenhængen mellem hash og psykoser. Politiske implikationer Ingen – fordi hash formentlig ikke er årsag til skizofreniforme psykoser Hvis der er en risiko er den formentlig meget lille Ingen grund til at fokusere så meget på psykoser Hash´ens skadevirkninger er primært sløvhed, funktions- og tempotab Og at det fastholder socialt udstødte unge i en marginaliseret position

Hvad er problemet? – og hvad er løsningen? Stort og stigende forbrug af hash blandt helt unge Faldende debutalder Stærkere stoffer Mere kontrol Løser tilsyneladende ikke problemet Legalisering Aldersgrænser Prispolitik Kontrol med produktet Sammenhængen skal tages alvorligt. Bedre behandling