Angstlidelser - Diagnoser, forekomst, komorbiditet og lidt om ætiologi Nicole K. Rosenberg nkr@psykiatri.aaa.dk

Angstdiagnoserne i ICD-10 Patologisk angst Overdreven Urimelig Til betydelig gene Udelukket Psykose Affektiv lidelse Organisk sygdom

F41.0 Panikangst Panikanfald Hjertebanken (aut.) Sveden (aut.) Moderat panikangst: Mindst 4 panikanfald indenfor 4 uger Svær panikangst: Mindst 4 panikanfald om ugen i 4 uger Hjertebanken (aut.) Sveden (aut.) Rysten (aut.) Mundtørhed (aut.) Åndedrætsbesvær Kvælningsfornemmelse Smerter eller trykken i brystet Kvalme eller maveuro Svimmelhed Uvirkelighedsfølelse Frygt for at miste selvkontrollen Dødsangst Kuldegysninger eller hedeture Sovende eller prikkende fornemmelser Har ikke medtaget belastningsreaktioner, de dissociative og somatoforme tilstande Panikanfald er ikke en diagnose! Op mod 15% oplever et pa i livstidsperspektiv Panikanfald: Pludseligt indsættende – uden ydre årsag eller specifikt objekt – svær panikagtig angst. Mindst 4 symptomer, hvoraf mindst 1 er autonomt. Autonome symptomer: Fra det autonome nervesystem, dvs. udenfor viljens kontrol. I dsm-4 er kravet flere pa, efterfulgt af en måneds bekymringer for anfaldets betydning eller undgåelse Op mod dobbelt så mange kvinder som mænd Debutalder: Typisk først eller midt i 20-erne Forværring i perioder med stress, Desværre ofte kronisk forløb på trods af behandlingsmuligheder 40% med pd har natlige panikanfald

F40.0 Agorafobi Angst for eller undgåelse af: Menneskemængder Offentlige steder At færdes alene At færdes udenfor hjemmet Samtidige angstsymptomer Min. to af disse situationer: Mindst to symptomer, mindst et autonomt I klinisk praksis oftest samtidigt med pd! Men i befolkningsstudier har op mod halvdelen af pd IKKE agor! Angst for situationer, hvor der enten ikke er hjælp at få, eller man ikke kan slippe væk. (Angst for at få panikanfald eller angstsymptomer i disse situationer – forbindelse til panikangst) Det skønnes, at hyppigheden af agorafobi i et livstidsperspektiv er 5-7 %.

F40.1: Socialfobi Angst for at blive genstand for andres kritiske opmærksomhed eller for at opføre sig pinligt Eller undgåelsesadfærd Samtidige angstsymptomer Og yderligere: Rødmen eller rysten Frygt for at kaste op Vandladnings- eller afføringstrang, eller frygt herfor Enten: Angst for at blive fokus for andres opmærksomhed eller angst for at komme til at gøre noget pinligt. Eller: Undgåelse af opmærksomhed eller at være i situationer, hvor moget pinligt kunne ske.. Social situationer: Spise m andre, tale i forsamlinger, tale i telefon Mindst 2 angstsymptomer, hvoraf mindst 1 et autonomt + yderligere et socialfobisk symptom Generaliseret soc, specifik socialfobi: kun 1-2 sociale situationer. Generaliseret soc er oftere kronisk, mere invaliderende og mere komorbiditet. Lidt flere kvinder end mænd, men kønsforskellen ikke nær så stor som for de andre angstlidelser. Flere uden arbejde, flere jobskift, kortere uddannelse, flere singler Det skønnes, at hyppigheden af socialfobi i et livstidsperspektiv er 13-14 % Oftest meget tidlig debut, i barndom eller teenageår

F40.2 Enkelfobi Angst for specifikke objekter eller situationer Eller undgåelse af disse Samtidige angstsymptomer Dyr, naturkræfter, blod o.lign., specifikke situationer (fx elevatorer) Kvinder har oftest fobier for dyr, Mænd har oftest højdeskræk (ikke social- eller agorafobiske) Mere end dobbelt så mange kvinder som mænd Sjældent behandles sjældent i psykiatrien – behandles generelt ikke og er derfor ofte kronisk. Sandsynligheden for at opsøge hjælp er direkte propostional med antallet af fobier

F41.1 Generaliseret angst > 6 måneder med anspændthed, bekymringstendens og ængstelighed Angst-/ Spændingssymptomer Mindst 4 symptomer DSM: Primært overdrevet bekymringstendens Debut: sen teenagealder – tidligt i 20’erne; gennemsnitlig varighed: 20 år Mere almindelig hos praktiserende læger end i det psykiatriske system – ses ofte hos patienter med funktionelle lidelser Dobbelt så mange kvinder som mænd. Mindre flukturerende end fx panikangst

F43.1 PTSD Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning Tilbagevendende genoplevelse af traumet i flashbacks, påtrængende erindringer eller mareridt Stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder Undgåelse af alt der minder om traumet Delvis eventuel amnesi for den traumatiske oplevelse eller Vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberebskab Optræder indenfor 6 mdr. efter den traumatiske begivenhed Mindst 4 symptomer DSM: Primært overdrevet bekymringstendens Debut: sen teenagealder – tidligt i 20’erne; gennemsnitlig varighed: 20 år Mere almindelig hos praktiserende læger end i det psykiatriske system – ses ofte hos patienter med funktionelle lidelser Dobbelt så mange kvinder som mænd. Mindre flukturerende end fx panikangst

F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand Tvangstanker og/eller –handlinger Tilbagevendende, urimelige og ubehagelige Egne tanker/handlinger Søges afvist Ikke lystbetonet Gennem mindst 2 uger Tvangshandlinger gøres ofte for at forhindre noget ubehageligt i at ske Oftest med angst, der forværres, når patienten forsøger at modstå impulsen Forskellige undertyper (renlighed/smitte, checking, ubehagelige tanker – seksuelle, aggressive eller religiøse, symmetri, samlermani), men typisk med unormal risikovurdering, patologisk tvivl Lige kønsfordeling, eller flere mænd Onset: Midt i eller sidst i 20’erne – Ofte kronisk eller flukturende

Livtidsprævalens af angstlidelser ECA N: 20.291 NCS N: 8.098 Oslo N: 2.066 NCS-R N: 9.282 ESEMeD N: 21.425 Panikangst 1,6 3,5 4,5 4,7 2,1 Agorafobi 5,2 5,3 6,1 1,4 0,9 Socialfobi 2,8 13,3 13,7 12,1 2,4 Enkeltfobi 10,0 11,3 14,4 12,5 7,7 GAD 5,1 5,7 OCD 2,5 Procent med lidelsen i livstidsperspektiv Epidemiological catchment area (ECA) study fra 80’erne, National comorbidity survey (NCS) fra 90’erne og ditto ECS Replication 10 år senere er undersøgelser lavet i USA. Oslo-studiet er lavet i 90’erne European Study of Mental disorders: Afsluttet 2004, Europa: Belgien, Frankrig, Tyskland, Italien, Holland og Spanien. ECA: Epidemiological catchment area: DIS; DSM-III NCS: National comorbidity survey: CIDI: DSM-III-R /’92 Oslo: CIDI: DSM-III-R/’97 NSC, ESEMeD: CIDI: DSM-IV/’03 ESEMeD fandt livstidsprevalens for en eller anden psykiatrisk diagnose på 25% 13.6% oplever på et eller andet tidspunkt i livet at lide af en angstlidelse Litt: JAMA, 1990, 264:19, 2511-2518; Arch Gen Psychiatry, 1994, 51, 8-19; Am J Psychiatry, 2001, 158:7, 1091-1098; Arch Gen Psychiatry, 2005, 62, 593-602; Acta Psychiatr Scand, 2004, 109: S 420, 28-37

ESEMeD-undersøgelsen 14% har haft en eller flere angstlidelser i livstidsperspektiv (♀: 18%, ♂: 10%) 7% har haft en angstlidelse indenfor det sidste år (♀: 9%, ♂: 4%)

Komorbiditet Kausalitet Fejldiagnostisering Symptom-overlap Kausalitet: Om en lidelse forårsager en anden, om de har en fælles tredje årsag- i miljøet, i livsstil eller genetisk (gener der forhøjer risikoen for to lidelser sidder tæt sammen på et kromosom og derfor ofte nedarves sammen.) Fejldiagnostisering: Panikangst - astma Symptomoverlap: hvis man fx ser på diagnosekriterierne fra før, så er de angstsymptomer, der nævnes, jo de samme, så alene på den baggrund er det logisk, at der er kan findes samtidige angstlidelser

Komorbiditet indenfor 12 mdr. ESEMeD; DSM-IV (N: 21.425) Agora-fobi Social-fobi Enkelt-fobi GAD PTSD Major depres-sion Dysty-mi Alkoholafhæn-gighed Panik-angst 25,8 11,6 7,8 20,3 17,6 29,4 10,0 6,8 21,6 24,2 25,7 12,5 10,7 9,7 13,5 9,6 10.2 5,4 2,7 6,7 3,5 6,2 3,3 15,1 33,7 11,2 I klinisk praksis: Hvad er primært og hvornår får angsten sit eget liv? ECA og NCS studierne Andre angstlidelser: I livstidsperspektiv får op mod 50 % af personer med en angstlidelse mindste én anden angstlidelse. Depression: I livstidsperspektiv får 50 % af angstpatienterne også depression (i store træk den samme tendens mht. mani); Rækkefølge: Mht. panikangst får ca 1/3 depression før, ca 1/3 efter og ca. 1/3 samtidigt med debut af panikangst Mht. fobierne får de fleste angstlidelsen først Misbrug: alkohol, benzodiazepiner, nikotin Kausaliteten kan vende begge veje: Selvmedicinering, men nogle har også misbruget først (alk.abstinenser = pa) Pers.forst.: Oplagte sammenhænge Dependent personlighedsstruktur Ængstelig (evasiv) personlighedsstruktur Borderline

Komorbid angstlidelse ved somatisk lidelse Forhøjet risiko for angstlidelser blandt patienter med Hjertelidelser Forhøjet blodtryk Sukkersyge Mavesår Lidelser, der involverer immunsystemet Astma Kræft Kun gisne om kausalitet

Somatisk komorbiditet (NCS) Neurologiske lidelser Hjertelidelser Respiratoriske lidelser Gastro-intestinale lidelser Metaboliske/Immunsystemsrelaterede lidelser Lidelser, der involverer knogler eller led N: 5.877, national comorbidity study: stor amerikansk befolkningsundersøgelse – Spørgsmål om somatiske lidelser indenfor det seneste år (metodisk problem) Sammenhængene er kontrolleret for alder, køn, indkomst, uddannelse, psykiatrisk komorbiditet – Hvilket vil sige Neurologisk lidelse: epilepsi, sclerose Hjertelidelser: fx forhøjet blodtryk Resp: astma, bronkitis Gastro: mavesår; mave-, nyre- og leverproblemer, irritabel tyktarm Metabol: Forhøjet stofskifte, diabetis Knogle/led: gigt, hypermobilitet Vi kan kun gisne om kausalitet

Registerdata - DK Over dobbelt så høj risiko for: Migræne, smerter, svimmelhed Kronisk bronkitis, halsbetændelse Mavesår, diarre, blærebetændelse Epilepsi, hjernerystelse Forhøjet blodtryk, kronisk hjerteklap-lidelse Registerdata fra før 1993; Smerter i ryg, mave, hoved, kønsdele Hjerte: Forhøjet blodtryk, hjerteklap, blodprop

Diatese-stress modellen Ætiologi Diatese-stress modellen Biopsykosocial-forståelsesramme

Risikofaktorer - Miljø

Tidlige livsbegivenheder Separation (adoption, forældres død, forældres sygdom, skilsmisse) Egen sygdom Vold i familien Fysiske og seksuelle overgreb Angstlidelser i barndommen Lungelidelser og rygning (panikangst) Indlæring, tanker, følelser, relationer til andre, Dyreforsøg hvor rotter eller mus udsættes for stress i tidlig alder, hvilket resulterer i en sensitivering af central-nervesystemet Patienter rapporterer flere tidlige traumer end kontrolpersoner Retrospektiyt Klinisk sample med panikangstpatienter: Barndommen: seperationsangst ¼ har oplevet vold i familien 20% udsat for seksuelt misbrug (i samme størrelsesorden i et befolkningsstudie) Tidlige traumer: ikke specifikt; associeret med højere risiko for for både angst, depression, funktionelle lidelser, etc.

Forældreadfærd Kontrollerende og kolde forældre? Overbeskyttende mødre? Afvisning og kontrol – Retrospektiv vurdering fra den voksne patient Studie af mødre til børn med fobier: ikke mere afvisende, men mere overbeskyttende end mødre til børn, der skulker og børn uden problemer Forældreadfærd er jo ofte undersøgt retrospektivt og ofte ved at spørge patienten selv… Det er muligt, at forældrene har været mere overbeskyttende (måske har de selv været angste eller ængstelige eller haft undgåelsesadfærd), men samtigt har patienter også et stort behov for at finde en forklaring. Effekten af at have et barn med en angstlidelse?

Personlighed Longitudinelle undersøgelser: Kagan: Behavioral inhibition Cloninger: Harm Avoidance Big Five: Neuroticisme Logiske sammenhænge, når man undersøger mennesker der allerede HAR en angstlidelse (svært at adskille hvad, der er symptom på det ene og det andet): Fobier – avoidant Agorafobi - dependent Soc - generthed, selvbevidsthed, lavere extraversion, perfektionisme OCD – perfektionisme, tvangspræg Behavioral inhibition: Barnet sættes i forskellige situationer, observeres og rates Tidligt temperamentstræK: At man udviser frygt og undgåelse i nye og uvente situationer Kagan: Behavioral inhibition – undgåelse af ukendte situationer, mennesker og objekter i 4-års alderen forudsiger senere Neuroticisme: Negativ emotionalitet, stresspåvirkelighed

Udløsende begivenheder Fx: Konflikter og skænderier Fyring Skilsmisse, o.lign. Tab Fysisk sygdom Stress på jobbet Stoffer/misbrug I forskellige studier med kliniske samples har mellem 50 og 80% af patienter med panikangst rapporteret at have oplevet en stressende livsbegivenhed i året op til debut af pd – De fleste patienter fortolker, at begivenheden var kausalt forbundet til udviklingen af panikangst. Flere livsbegivenheder end andre mennesker? Et studie peger på, at det ikke er antallet af begivenheder, der er forskellen mellem angstpatienter og kontrolgruppern , men vurderingen af, hvor alvorlig begivenheden var, der er forskellig