SAMARBEJDE I PALLIATIV MEDICIN Anna Weibull Praktiserende læge og Specialist i Palliativ Medicin Anna Weibull maj 2009 Billede Kim Jørsing

Tovholderfunktionen Den praktiserende læge Kernefunktion Tovholder Symptomdiagnostik Symptombehandler Henviser Vejleder Patientens advokat Anna Weibull maj 2009

Logistikken omkring den palliative patient i Almen Praksis En ansvarlig læge Besøg patienten selv om han kan komme i klinikken Aftal hvis muligt at mødes med hjemmeplejen i hjemmet Tilgængelighed: telefonsvarer, akut tlf.nr., E-mail lægens tlf.nr.? Markering i journalen: ’prio’ ’pall’ **** Terminaltilskud ’Når diagnosen er alvorlig’ (www.sundhedsoplysning.dk) Aftal altid ny tid i kons eller besøg Handleplan Brug af symptomscreening? ESAS Tryghedskassen Anna Weibull maj 2009

HVORDAN GØR JEG? Ringer til pat med livstruende diagnose Laver markering i journalen Udleverer mit tlf nr. når jeg skønner der er behov Aftaler altid ny tid Anna Weibull maj 2009 Billede Ida Jørsing

§ 2 aftaler forskellige i regionerne sundhedsaftaler LOK Ny aftale på landsplan?

CHEK-LISTE DSAM’s nye vejledning Anna Weibull september 2012 Billede Anna Weibull

Start af et palliativt forløb – opsøgende besøg: Aftal hvilken læge i praksis som er ansvarlig for forløbet Lav en tydelig markering i journalen så alle i praksis umiddelbart ved at det er en patient som har høj prioritet. Aftal om muligt møde i hjemmet med patient, pårørende og hjemmesygeplejerske. Sørg for at have tilstrækkelig med tid. Hvor meget ved patient og pårørende om sygdommen? Hvordan er det sociale netværk? Hvad har pt. af fysiske/psykiske problemer? Lav en behovsvurdering/symptomscreening: EORTC-QLQ PAL 15 eller ESAS. Evt. objektiv undersøgelse. Gennemgå medicin. (Ordinationer? Seponering?) Medicinliste til pt. Er der brug for hjælp fra andre fagpersoner? Er der brug for hjælpemidler? Er der åben indlæggelse/hospitalskontakt? Aftal kontaktform – telefon?, akut-tlf.?, mail? Hvordan forholder patienten sig i vagttid? Terminaltilskud? terminalerklæring? Udlever evt. ’Når diagnosen er alvorlig’. Aftal ny kontakt, så pt. altid har en aftale fra gang til gang. Notat-kopi (incl. medicinliste) til hjemmepleje (+ evt. andre aktører).

Gennemgå pt.’s behovsvurdering. EORTC-QLQ PAL 15 eller ESAS Det fortsatte palliative forløb: Gennemgå pt.’s behovsvurdering. EORTC-QLQ PAL 15 eller ESAS Gennemgå den aktuelle medicinering – ny medicinliste. Forsøg at forudse de kommende behov. Overvej om der er behov for en Tryghedskasse. Forbered pt. og pårørende på fremtiden. Kommuniker med hjemmeplejen. Aftal ny kontakt.

I terminalfasen: Foretag en fysisk, psykisk og eksistentiel status (evt. EORTC-QLQ PAL 15 eller ESAS) Estimer forventet restlevetid mhp. den fortsatte indsats. Vær forberedt på akutte forværringer og forbered patient, pårørende og hjemmesygeplejerske. Ved ændringer i tilstanden: Overvej årsagerne (reversible?)/klinisk vurdering Tryghedskasse – incl. ordination. Gennemgå den aktuelle medicinering – ny medicinliste. Orientering af patient, i det omfang, patienten har behov eller ønske. Omsorg for og orientering af pårørende. Sørg for at være tilgængelig for patient/pårørende/sygeplejerske: direkte nummer til klinikken og evt. privatnummer. Ved egen læges fravær: Orientering af kollega og evt. vagtlæge. Rådgiv om forholdsregler efter dødens indtræden. Kommuniker med hjemmeplejen. Aftal ny kontakt.

KOMMUNIKATION Sørg for at dine samarbejdspartnere ved hvad du aftaler med patienten E-mail/fax med hjemmepleje Edifact med palliative team Tlf kontakt hvis der er brug for det Sørg for at du ved hvad de andre involverede parter aftaler med patienten

STØTTEMULIGHEDER DEN SIDSTE TID PLEJEVEDERLAG SL § 104 HJÆLPETILBUD SL § 97 SYGEPLEJEARTIKLER SL §107 PROTEINDRIK SyL § 8,a MEDICIN SyL § 7,c Dine rettigheder som kræftpatient (KB)

FORSØRGELSESGRUNDLAG LØN DAGPENGE PENSION

CIVILRETLIGE SPØRGSMÅL ÆGTESKAB ARV TESTAMENTE

Samarbejde Patienten Pårørende Hjemmeplejen Sekundær sektoren Palliative team Andre aktører (fx fysioterapeut, præst, psykolog) Anna Weibull maj 2009

Hvor kan den sidste tid være? Hjemme Hos familiemedlem Hospice Lokalt plejehjem Aflastningsplads Sygehus Anna Weibull maj 2009 Billede Kim Jørsing

De pårørende Tilgængelighed Kendskab til patienten i klinikken Tavshedspligten Opfølgning nogle uger efter dødsfaldet Anna Weibull maj 2009 Billede Kim Jørsing

Hvem og Hvordan henviser vi til palliative team/hospice? Den palliative patient med behov for specialiceret palliativ indsats Send en henvisning Brug pall.teams/hospice hjemmeside Ring til hospice Fax til hospice Anna Weibull maj 2009

Henvisning til palliative team/hospice Den tilgrundliggende sygdom Gennemgået behandling Aktuel tilstand Hvilke behov for specialiseret pall. indsats Aktuel behandling Aktuel medicin Netværk, sociale forhold Anna Weibull maj 2009

TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Anna Weibull maj 2009 Billede Kim Jørsing