Dødsfald efter leverbiopsi

Hændelse En 54 årig mand indlægges til udredning af leversygdom Patienten får foretaget leverbiopsi og dør efterfølgende på grund af blødning En 54 årig mand indlægges med gulsot og nedsat koagulationsevne. For at stille en diagnose udføres leverbiopsi under dække af frisk frossen plasma. Patienten får efterfølgende mavesmerter, og der konstateres blødning efter biopsien. Patienten observeres med henblik på blødningens omfang, men der går næsten et døgn før blødningen søges stoppet med kirurgisk indgreb. På det tidspunkt er patienten uden for terapeutisk rækkevidde og dør efter flere forgæves operationer.

Epidemiologi Blødning efter leverbiopsi I 1/2000 tilfælde kræves invasivt indgreb for at stoppe en blødning Fatale blødnings-komplikationer er sjældne (1/10.000) Hovedrisikoen ved leverbiopsi er blødning, men fatale komplikationer er uhyre sjældne, såfremt biopsien foretages ultralydsvejledt med ikke for tykke nåle. Ca. én ud af 500 patienter vil på grund af blødningskomplikation få brug for blodtransfusion efter biopsien, medens færre end én ud af 2000 vil have behov for kirurgisk behandling af blødning. Det er estimeret, at fatale komplikationer optræder i færre end 1/10.000 tilfælde, såfremt kontraindikationer respekteres (1). Uøvede læger, der foretager mindre end 20 leverbiopsier årligt, har tre gange flere komplikationer end øvede, (mere end 100 leverbiopsier årligt). Det anbefales, at lægen opretholder sin erfaring med at foretage leverbiopsi ved at udføre mere end 50 biopsier om året (1). Væv fra leverbiopsi

Årsagsanalyse 1 Kerneårsag 1 Tolkning af flere undersøgelsessvar gøres ikke til genstand for en samlet konklusion Dette øger sandsynligheden for, at patientens alvorlige tilstand ikke opdages i rette tid Handlingsanvisninger Ændret arbejdsgang for kontinuitet og koordination af undersøgelsessvar Kerneårsag 1: Tolkningen af undersøgelsessvaret på CT-scanningen, og det at de to undersøgelsesresultater ikke gøres til genstand for en samlet konklusion, øger sandsynligheden for, at patientens alvorlige tilstand ikke opdages i rette tid. Handlingsanvisninger: Ændret arbejdsgang for koordination af undersøgelsessvar Røntgenafdelingen udarbejder en intern retningslinie for, hvorledes der sikres en samlet konklusion, når der gennemføres to eller flere på hinanden følgende undersøgelser på samme patient og udfra samme indikation. Monitorering: Afdelingsledelsen i røntgenafdelingen foretager i løbet af et år kvartalsvist tre stikprøver (audit) af røntgenbeskrivelser hos patienter, der har fået foretaget to eller flere på hinanden følgende undersøgelser udfra samme indikation.

Årsagsanalyse 2 Kerneårsag 2 Flere afdelinger er involveret i patientens behandling, men ingen samler trådene og der opstår et informationstab Dette øger sandsynligheden for, at behandlingen iværksættes for sent Handlingsanvisninger Fastlæggelse af visitationskriterier og behandlingsansvar Kerneårsag 2: Flere afdelinger er involveret i patientens behandling, men ingen samler trådene og der opstår et informationstab. Dette øger sandsynligheden for, at behandlingen iværksættes for sent. Handlingsanvisninger: Fastlæggelse af visitationskriterier og behandlingsansvar Ledelserne for medicinsk og kirurgisk afdeling udarbejder i fællesskab præcise og entydige retningslinier for visitation og overflytning af patienter, så det er tydeligt, hvem (kirurger eller medicinere), der har det behandlingsmæssige ansvar. Behandlingsansvaret synliggøres ved at lægge et rødt kort i en plastiklomme på journalens forside hos kirurgiske patienter og et grønt kort hos medicinske patienter. Den vagthavende henholdsvis medicinske eller kirurgiske læge har det endelige ansvar for patienten. Monitorering: Retningslinierne skal udarbejdes inden for to måneder og godkendes af hospitalets kvalitetsråd.

Årsagsanalyse 3 Kerneårsag 3 Overdragelse af ordinationer fra vagt til vagt er ikke tilstrækkelig præcise, entydige og er ikke nedskrevet Dette øger sandsynligheden for at observationsniveauet sænkes, hvorved blødningens erkendes for sent. Handlingsanvisninger Udarbejdelse og formidling af observationsstandard Kerneårsag 3: Overdragelse af ordinationer fra vagt til vagt er ikke tilstrækkelig præcise, entydige og dokumenterede, hvilket øger sandsynligheden for, at observationsniveauet bliver sænket til natten, hvorved blødningens alvor først bliver erkendt for sent. Handlingsanvisninger: Udarbejdelse og formidling af observationsstandard Personalet i det intensive observationsafsnit udarbejder hurtigst muligt et standardiseret overvågningsprogram, som muliggør gradueret observation afhængig af patientens tilstand og som fastlægger, hvilke observationer der skal udføres og hvor hyppigt. Det kan eventuelt angives, hvilke tilstande der kræver "højeste niveau", hvordan og hvornår niveauet for observationen kan ændres eller sænkes (fx patientens tilstand, lægelig ordination mv.). Observationsredskabet skal muliggøre en præcis observation på baggrund af en klar ordination og sikre, at subjektive vurderinger minimeres. Indføres i løbet af to måneder. Desuden indføres en obligatorisk aften-natstuegang/runde i forbindelse med vagtskifte, hvor vagthavende læge gør status på patienter, der er indlagt i det intensive observationsafsnit. Monitorering: Afdelingsledelsen evaluerer fire gange i løbet af det kommende år, om observationsstandarden og aften/natstuegang er implementeret.

Årsagsanalyse 4 Kerneårsag 4 Ved at give frisk frossen plasma er personalet af den opfattelse, at behandlingen forebygger blødning Dette øger sandsynligheden for, at indgrebet gennemføres på trods af komplikationsfare (falsk tryghed) Handlingsanvisninger Retningslinier for anvendelse af frisk frossen plasma ved leverbiopsi Kerneårsag 4: Traditionen med at give frisk frossen plasma til patienter med potentiel blødningsrisiko forud for invasive indgreb gør, at personalet er af den opfattelse, at behandlingen er effektiv mod blødning efter biopsi. Dette påvirker personalets risikoopfattelse og øger sandsynligheden for, at indgreb gennemføres på trods af komplikationsfare. Handlingsanvisninger: Retningslinier for behandling med frisk frossen plasma Afdelingen udarbejder i samarbejde med transfusionskomiteen foreløbige retningslinier for tilstande og situationer, hvor behandling med frisk frossen plasma er indiceret. Monitorering: Blodbanken foretager hver halve år stikprøver på indikationen for brug af frisk frossen plasma.

Vores egen verden Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at den næste hændelse kan ske her i afdelingen? Ovenstående spørgsmål kommer frem et for og et. Kan anvendes til at diskutere, hvordan sikkerheden kan forbedres i den enkelte afdeling.