Achillesseneruptur og degeneration Lars Ebskov Sektionsleder, Fod- & Ankelkirurgisk sektion Hvidovre Universitetshospital

Insertionstendinopati Achillessene ruptur Tendinose Peritendinitis Insertionstendinopati Mb. Haglund & Bursit

Achillesseneruptur Diagnose Behandling Instruks

Diagnose 1. Anamnese ofte med smæld og smerter 2. Hævelse 3. Øm palpabel defekt 4. Kan ikke gennemføre SHR 5. Positiv Thomsons test 6. Positiv Matles test 7. Tendinose symptomer i en periode forud for rupturen 8. Binyrebarkshormon eller Ciproxin/Quinolon 9. Pas på diagnosen "ruptur på den muskulotendinøse overgang" 10. UL og MR

Konservativ behandling Faldet i unåde pga. høj re-ruptur risiko (10-15 %) Kirurgisk behandling er forbundet med mange komplikationer (10-34 %) Fornyet interesse for konservativ behandling efter randomiserede studier, hvor man benytter et dynamisk efterbehandlingsregime samt belastning De dårlige resultater er relateret til den langvarige gipsning ("4+4" synes obsolet) Man skal tidligt i gang med bevægetræning (passiv nedadbøjning og aktiv opadbøjning til o grader/neutral)

Kirurgisk behandling af frisk achillessene ruptur Mange teknikker Minimal invasive Åbne Det er ikke let, men korrekt og omhyggeligt gennemført er resultaterne gode Mange komplikationer/ metaanalyse 34 %. (overfladisk og dyb infektion, adhærencer, n. suralis skade, forkert længde, DVT) Man bør give AB profylakse Man bør sammenligne med modsidige - Peroperativ Matles

Kirurgisk behandling af gammel achillessene ruptur Mange teknikker Åbne i spinal/UA Planlæg opr. Der benyttes typisk V-Y forlængelse, vendebroteknik, graft med plantaris, fascia lata eller transfer af flexor hallucis eller anden flexor sene Det er ikke let, men korrekt og omhyggeligt gennemført er resultaterne gode Med "gammel" forstås mere end 1 måned Må aldrig ende i spidsfod Man bør sammenligne med modsidige - peroperativ Matles Mange komplikationer (overfladisk og dyb infektion, adhærencer, n. suralis skade, forkert længde, DVT). Man bør give AB profylakse

Suturteknikker

Forslag til instruks…. Achillesseneruptur Diagnose:   Diagnose: 1. Anamnese med tydelig fornemmelse af smæld over achillessenen. 2. Palpabel øm defekt sædvanligvis lokaliseret 3-6 cm over tuber calcanei. 3. Kan ikke stå på tæer på det afficerede ben. 4. Positiv Thomson´s test 5. Positiv Matles test. Ved positiv Thomson bemærker man manglende plantar fleksion ved kompression af lægmuskulaturen. Patienten ligger i bugleje. Falsk negativ ved lidt ældre ruptur. Falsk positiv ved kompression af den resterende flexor muskulatur. Ved positiv Matles bemærker man manglende spontan plantar fleksion når knæene bøjes aktivt med patienten i bugleje. Man sammenligner med modsidige. Specielt velegnet til lidt ældre rupturer. Behandling: Vi anbefaler ikke-operativ behandling til primære typiske achillessenerupturer. Følgende patienter konfereres med bagvagt/mellemvagt vedrørende indikation for operation, operationsteknik, anæstesitype og kirurg. 1. Elite sportsfolk 2. Ruptur på degenerativ basis efter binyrebarkshormon injektioner, ciproxcin behandling, langvarig behandlingskrævende tendinose 3. Oversete rupturer (mere end 1 døgn) 4. Re-rupturer 5. Hvor man ved den primære spidsfodsgipsanlæggelse (skadestue/amb) vurderer at seneenderne ikke når rimeligt sammen ved 30-40 graders plantarflektion dvs. defekten lukkes til.

Følgende tilstande kontraindicerer kirurgi: Hudforandringer, Diabetes (type 1 & 2), dårlig perifer cirkulation (dvs. manglende perifere pulse), rygere der ikke accepterer ophør, patienter i steroid-behandling eller på anden måde immunsvækkede.  Der vil være enkelte patienter med så dårlig compliance at dynamisk efterbehandling ikke er relevant. De vil heller ikke kunne opereres. De patienter skal behandles med spidsfodsgips i 4 uger fulgt at gips i neutralstilling i 4 uger.   Man bør ikke overlade valget til patienten ! Konservativt behandlingsregime: Der anlægges bagre gipsskinne i max. spidsfod, som ved først givne lejlighed i gipserummet skiftes til en crusgips med ca. 35 graders spidsfod. Er der mulighed for det, kan den cirkulære gips anlægges umiddelbart. Efter ca. 14 dage skiftes gipsen til en Walker med 3 kiler. Man starter nu det dynamiske regi hvor patienten skal tage foden ud af walkeren mindst 5 gange daglig og lade tyngden tillade nedadbøjning i ankelleddet og så aktivt opadbøje til neutral/90 grader. Efter 1 uge med walker (dvs. 3 uger efter skaden) udtages 1 kile, efter yderligere 1 uge udtages næste kile kile og efter yderligere 1 uge udtages sidste kile. Den dynamiske træning fortsætter uændret. Fortsætter med walkeren i yderligere 3 uger således sammenlagt 8 ugers bandagering 2 uger med gips og 6 uger med walker. Må ikke støtte de første 2 uger (med spidsfodsgips). Med walker må der skyggestøtte/balancestøtte/10-15 kg i 3 uger og de sidste 3 uger belastes indenfor smertegrænsen. Ambulant kontrol efter 2 uger og 8 uger hvor der instrueres i genoptræning. Man bør individuelt vurdere compliance og tilbyde yderligere kontrol hvis det skønnes at patienten ikke evner at gennemføre regimet f.eks. selv fjerne kiler.  Efter afbandagering skal patienten gå med 1 cm´s hælforhøjelse i 2 måneder.  Den første måned trænes ”10 – 5 –10” (10 minutter 5 gange om ugen i 10 uger) 1 bensstand samt almindelig gangtræning og forsigtige strækøvelser. Dernæst cykling og svømning. Senen bør ikke belastes med større afsæt eller løb før efter 4 måneder. Kontaktsport frarådes de første minimum 6 måneder efter rupturen. Komplikationsrisikoen ved det dynamiske regime har i 2 store randomiserede studier vist sig yderst lav specialt er re-rupturrisikoen uder 2 % dvs. på niveau med resultaterne efter kirurgisk behandling hvor den samlede komplikationsrisiko til sammenligning er over 15 % (infektion, adhærencer, nerveskader).

Diagnose & gipsskinne Gips i 35 graders spidsfod 14 dage Hurtig rum 59 tid Gips i 35 graders spidsfod 14 dage Man skal tage walkeren af mindst 5 gange daglig og bevægetræne hvor foden passivt må lade sig nedadbøje og aktivt dvs. med muskelkraft opadbøje til neutralstilling/90 grader. Walker med 3 kiler støtte 1 uge Walker med 2 kiler støtte 1 uge Walker med 1 kile støtte 1 uge Walker uden kiler Må støtte 3 uger Afbandagering

Achillessene tendinoser og peritendinitter En tendinose er en degenerativ lidelse, formentlig mikrotraumer eller følger til behandlet ruptur. En peritendinit er som regel en belastningsudløst inflammatorisk tilstand hvor således antiinflammatorisk behandling hjælper.

Achillsesene Tendinoser og peritendinitter Kronisk forløb Vanskelig at behandle Excentriske øvelser kan hjælpe ESWL kan hjælpe NSAID/prednisolon hjælper ikke MR eller UL Klinik: tendinosen bevæger sig med foden Kirurgi er indiceret i behandlingsrefraktære tilfælde efter 1-2 års konservativ behandling Ekscision af degenerationen (max. 50-60 %) Kortere forløb Aflastning hjælper/ skoskift/løbejustering NSAID UL vejledt prednisolon injektion Klinik: Peritendinitten bevæges ikke med foden. Ikke så frembulende. Kan krepitere Kirurgi kan komme på tale. Ofte en kombination !

Achillessene insertionstendinopatien Peritendinit Calcificationer Tendinose Haglund Retrocalcanær bursit