ADHD/DAMP hos børn, unge og voksne Per Hove Thomsen professor, overlæge, dr.med. Århus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov

How to recognize the moods of an Irish setter Larson angry pensive

„ADHD”: Hvorfor væsentligt at beskæftige sig med? Antal? 1-4% af alle børn 12% af alle henvisninger til børnepsykiatrien Forløb? Dårligt hos en del Årsagsfaktorer? Behandling: Pædagogisk; stigende forbrug af specialundervisning! Social Medikamentel

HYPERKINETISK FORSTYRRELSE MBD: Minimal brain dysfunction DAMP: Disorder of attention, motor control and perception ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder HYPERKINETISK FORSTYRRELSE

Diagnostiske kriterier for ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse Opmærksomhedsvanskeligheder Hyperaktivitet Impulsivitet Begyndelsesalder før 7 år Optræder i flere forskellige situationer (skole, hjem + us.) Giver betydelige vanskeligheder socialt, skolemæssigt og erhvervsmæssigt Skyldes ikke affektiv lidelse, angsttilstand eller gennemgribende udviklingsforstyrrelse

ADHD — kernesymptomer Uopmærksomhed Hyperaktivitet Impulsivitet Vedholdende opmærksomhed (afslutte en opgave) Selektiv opmærksomhed (overhøre/udelukke stimuli) Delt opmærksomhed (evnen til at skifte fokus) Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang) Hyperaktivitet Omkringfarende (løber, klatrer) Urolig på stolen (hænder og fødder, rastløs) Impulsivitet Ikke vente på tur (i en kø) Afbryder andre (verbalt)

Hvorledes diagnosticeres ADHD? Observation fra forældre og lærere Typisk henvises til pædagogisk-psykologisk rådgivning/praktiserende læge Observation fra børnepsykiatrisk/pædiatrisk sygeplejerske/pædagog Børnepsykiatrisk/pædiatrisk undersøgelse (tværfaglig) Netværksmøde, anamnese, funktionsneurologisk undersøgelse, psykologisk test, hjemmebesøg, evt. OPTAX (CPT), diagnostiske instrumenter: SDQ, Conners, Barkley Tværfaglig konference: diagnose og behandling

Årsagsfaktorer Genetiske aspekter Neurobiologiske faktorer Miljømæssige faktorer

ÆTIOLOGI Adfærdsgenetik Educational intent: to indicate evidence from behavioural genetics for a genetic link with ADHD SPEAKERS’ NOTES Family studies There is a higher prevalence of ADHD in first-degree relatives of ADHD probands than in relatives of control individuals. DSM-III: 25% vs 4.6% (1) DSM-IIIR: 25% vs 8% (2) DSM-IV (derived from DSM-IIIR): 24% vs 6% (3) There is a higher prevalence of ADHD in second-degree relatives (4). There is a higher prevalence of other mental disorders, eg antisocial disorders, depression, anxiety disorders, drug or alcohol dependence (2). Adoption study There is 18% ADHD in biological parents of ADHD probands, 6% in adoptive parents of ADHD probands and 3% in biological parents of non-ADHD probands (5) Twin study There is 51% concordance of ADHD diagnosis in monozygotic and 33% concordance in dizygotic twins (6). Genetic-model fitting: parent-rated hyperactivity and inattention scores in population samples of twins were substantially heritable, with heritability estimates ranging from 0.65-0.91 (7-11). ‘Heritability estimate’ = proportion of the variance of the trait in the general population accounted for by (additive) gene effects. Familiestudier Høj prævalens af ADHD og andre mentale forstyrrelser hos slægtninge til patienter Adoptionsstudier Højere prævalens af ADHD hos biologiske forældre end hos adoptivforældre Tvillingestudier Konkordans for ADHD-symptomer: MZ > DZ Arvelighedskoefficient: 0,65-0,91

ÆTIOLOGI Neuropsykologi Educational intent: to establish that the neuronal dysfunction associated with ADHD is widespread and thus introduce the neuropsychology of ADHD   SPEAKERS’ NOTES Attention is controlled by three networks, the orienting network, the executive network and the vigilance network (see next three slides). ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksom-hedssystem Posteriort opmærksom-hedssystem Frontallap Striatum Cerebellum

ÆTIOLOGI Neuropsykologi – forstyrrelse af eksekutive funktioner Educational intent: to list the ways in which disturbed executive functioning is manifest in ADHD SPEAKERS’ NOTES Practical examples of the executive functioning disturbances listed might relate to: inhibition – stopping at traffic lights, waiting one’s turn planning – using one’s agenda, organising a five-course dinner for six friends working memory – pertains to two functions: maintenance, eg retaining the telephone number of a stranger manipulation, eg being instructed to remember a number (eg 149682573) and then to perform the following calculation: add up the last two digits, add up the first two digits, subtract the sum of the last two digits from the sum of the first two digits (answer is 5) fluency – ability to name all the animals that begin with the letter ‘p’ selective attention – ability to listen to one conversation in a crowded restaurant sustained attention – ability to maintain attention for a long period of time, eg drive for several hours at night without falling asleep cognitive flexibility – ability to switch from one task to another and back again, eg make the dinner, answer the telephone and be able to return to the cooker knowing what to do next interference control – ability to write a letter efficiently while TV is on. Manifestation of the three core symptoms of ADHD: Distraction (inattention) refers to a breakdown in selective attention. This can occur as a result of failure to: divide attention - can’t switch attention from the phone to cooking the dinner focus attention - misses new stimuli, while concentrating on current task. Hyperactivity is an inappropriate level of motor activity for the current situation eg leg swinging while sitting at table or fidgeting constantly with desktop materials while performing a task.  Impulsivity is manifest as responding too quickly and consequently making errors eg subject blurts out first answer that comes to mind. Impulshæmning (motorisk, kognitiv og emotionel) Planlægning Arbejdshukommelse Flydende sprogfunktion Selektiv og vedvarende opmærksomhed Kognitiv fleksibilitet eller delt opmærksomhed Disse fund er ikke specifikke for ADHD

Miljømæssige faktorers betydning Biologisk påvirkning Tilsætningsstoffer (sukker: ikke bekræftet ved kontrollerede undersøgelser) Bly: kan give ADHD-symptomer Graviditets- og fødselskomplikationer: psykisk stress? rygning? alkohol? fødselsvægt, hypoksi? Psykosociale faktorer Disharmoni i familien, social klasse, kriminalitet, psykisk sygdom hos forældrene med påvirkning af psykosocial funktion generelt snarere end specifikt for ADHD

(Hvorfor) Ser vi flere børn med ADHD? Ændrede krav i skolen Løsere familiestruktur Øget krav til „selvforvaltning” Informationssamfund/flimmer, opmærksomhedsskift „Mode” (bredt defineret)

ADHD hos unge og voksne Halvdelen af børn med ADHD har stadig problemer i 20-25-års alderen Anslået 2-4 % af voksne Der ses 3 grupper i voksenalderen en gruppe med få problemer en gruppe, der fortsætter med at have symptomer og tilhørende sociale, emotionelle og arbejdsmæssige problemer en lille gruppe med alvorlig antisocial og/eller psykiatriske problemer

ADHD hos unge og voksne Motorisk overaktivitet og impulsivitet aftager med stigende alder Høj IQ har en positiv indflydelse på udfald Opmærksomhedsvanskeligheder og eksekutive vanskeligheder forbliver og kan med alderen blive et relativt større problem Problem i undersøgelserne, at de diagnostiske kriterier ikke er tilpasset voksne Der er meget få undersøgelser i forhold til kvinder med ADHD

Voksne med ADHD Karakteristika Problemer med: styring opmærksomhed sansemæssig regulering arbejdshukommelse problemløsning styring af tid organisering håndtering af stress

ADHD-interventioner PSYKOEDUKATION FØRST OG FREMMEST Information om konsekvenserne af diagnosen (mundtligt, bøger, pjecer og hjemmesider) Barn, forældre, søskende, andre familiemedlemmer, lærere Psykologisk støtte (inkl. støttegrupper, interessegrupper og forældreorganisationer) og forældretræning, men ineffektiv hvis moderen har ubehandlet ADHD Medicin Specielle uddannelsestiltag i skolen (dysexec syndrom) Lærertræning, små grupper, støtteperson Træning af arbejdshukommelse Fysisk træning Sommetider økonomisk og social støtte til familie Bor et al., 2002; Sonuga-Barke et al., 2002; Klingberg et al., 2004; Taylor et al., 2004

ADHD-medikamenter Centralstimulantia (førstevalgspræparat) Atomoxetin kan være relevant, især ved komorbiditet med angst eller søvnproblemer Til komorbide tilstande: Atypiske neuroleptika ved komorbid voldelig og kaotisk adfærd SSRI (atomoxetin?) ved angst, panik, OCD, depression? Vær opmærksom på risikoen for at provokere eksplosiv adfærd Venlafaxin Melatonin ved søvnproblemer Buspiron ved angst, aggression? Catapressan (TS)

Centralstimulantia Bedst undersøgte medikament i psykiatrien brugt 40+ år; 350+ studier; tusinder af patienter Stimulantia Respons Methylphenidat 77 % + Ritalin IR, SR, LA, Metadat CD, Concerta, Focalin IR & XR Adderall &XR (d-, l-amfetaminer) 76 % + Dexedrin (d-amfetamin) 74 % + Prøvet alle stimulantia 90 % + Virkning hos førskolebørn (få studier) 4-5-årige < 50 %? 2-3-årige < 30 %? Sværere bivirkninger end 6+-årige Virkning hos voksne: 50-60 %

CS: Adfærdsmæssig effekt Øget koncentration og vedholdenhed Mindre impulsivitet og hyperaktivitet Øget arbejdspræstation (~ præcision) Bedre følelsesmæssig kontrol Færre aggressioner og mindre modstand/ODD/CD Bedre til at indordne sig og til at følge regler Bedre arbejdshukommelse og indre sprog Forbedret håndskrift og bevægelseskoordination Forbedret selvværd Færre konflikter med andre Forbedret accept fra og kontakt til kammerater Større forståelse for spillet ved sport Bedre til at køre bil

Methylfenidat/Ritalin Virkningsmekanisme: Øger dopamin-koncentrationen i cellesynapser Virkning efter 20-40 min. Virkningstid: 2-4 timer Ritalin Uno Hurtigt indsættende virkning, høj morgendosis

Methylfenidat – bivirkninger Appetitløshed Søvnproblemer Mavesmerter Tics Tristhed Forhøjet blodtryk

Psychosocial (Behavioral) No Treatment from Study Month 14 24 36 10-m Follow- up After Treatment 22-m Follow- up After Treatment 14-m Treatment Stage Medication Only 144 Subjects Random Assignment Psychosocial (Behavioral) Treatment Only 144 Subjects Recruitment Screening Diagnosis Combined Medication & Behavioral Treatment 145 Subjects 579 ADHD Subjects Community Controls No Treatment from Study Assessed for 24 mo. 146 Subjects Baseline Early Treatment (3 m) Mid- treatment (9 m) End Treatment (14 m) Follow-up (24 m) Follow-up (36 m) Recruitment of LNCG Cohort Assessment Points

Kombineret effekt Adfærdsmæssig intervention kan mindske behovet for medicin. Medicin kan gøre det lettere at implementere et vellykket adfærdsmæssigt program Adfærdsmæssig intervention kan – måske bedre end med medicin - målrettes områder som fx ikke at følge sociale regler. Medicin ser ud til at være mest effektiv til at reducere kernesymptomerne.

MTA-hovedkonklusioner Medicin virksom over tid Medicin mere virksom end CBT Kombineret behandling (medicin + CBT) kun bedre end medicin alene over for undergrupper af børn med ADHD CBT bedre end ”community care” Enkelte kritikpunkter: Medicindosis Intensitet og varighed af CBT Medicin ikke givet alene!

Strattera (atomoxetin) Virkningsmekanisme: Hæmmer genoptagelsen af noradrenalin i synapsespalterne Dosering: 1,2-1,8 mg/kg Gives én/to gange i døgnet. Virker efter ca. 2 døgn. Maksimal virkning efter 4-8 uger.

Strattera (atomoxetin) kan være et godt alternativ ved Manglende effekt af centralstimulantia Compliance-problemer ved centralstimulantia Misbrugsproblemer, misbrugsrisiko ADHD og angst ADHD og Tourettes syndrom Bivirkninger ved centralstimulantia

Farmakologisk behandling af børn og unge med ADHD Centralstimulerende medicin er den mest effektive farmakologiske behandling af ADHD-kernesymptomer Centralstimulerende medicin reducerer aggressivitet, antallet af konflikter med voksne og medfører bedre sociale relationer til kammerater Ved behandling over længere tid bør der af hensyn til compliance overvejende anvendes depotformuleringer Væksten hos børn og unge i behandling med centralstimulerende medicin bør monitoreres med måling af højde og vægt Somatisk undersøgelse Atomoxetin er effektiv i behandlingen af ADHD-kernesymptomer, men med mindre effekt end centralstimulerende medicin.

Førskolebørn Udredning, diagnosticering og behandling af førskolebørn med ADHD er vanskeligere og mindre valid end hos børn i skolealderen, og der skal udvises særlig forsigtighed

Psykologisk behandling af børn og unge med ADHD Forældretræning Forældretræning forbedrer forældrenes opdragelsespraksis og reducerer, i mindre grad, barnets ADHD-kernesymptomer

Multimodal behandling Børn som har ADHD i moderat til svær grad bør som første valg tilbydes farmakologisk behandling. For at opnå optimal effekt skal medicineringen individuelt titreres på basis af informationer om barnet i hjem og skole og derefter omhyggeligt monitoreres over tid. Desuden skal forældrene tilbydes psykoedukative og støttende samtaler Børn med ADHD, som også har adfærdsforstyrrelse, bør tilbydes kombinationen af farmakologisk og adfærdsorienteret behandling

Multimodal behandling, forts. Kombination af farmakologisk og adfærdsorienterede behandlingsformer bør også tilbydes børn med ADHD, hvor farmakologisk behandling har utilstrækkelig effekt, eller hvor der er et uhensigtsmæssigt forældre-barn samspil eller, hvor der er andre psykosociale stressfaktorer Til børn med ADHD, som har en komorbid angst tilstand, bør det overvejes at tilbyde adfærdsorienteret behandling som første valg, suppleret med farmakologisk behandling om nødvendigt Børn med ADHD, som ikke har svære kernesymptomer kan tilbydes adfærdsorienterede behandlingsformer som første valg

Egen læge/speciallæge Mistrivsel, adfærds- og indlæringsmæssige vanskeligheder observeret af såvel skole som forældre PPR Egen læge/speciallæge Mistanke om ADHD-problematik Indhentning af informationer om tidligere sygdom, udviklingshistorie m.v. Udredning og tentativ diagnostisk afklaring: Psykologiske us. Evt. skoleobservation Lærerbeskrivelser Forældrebeskrivelser Relevante pædagogiske/ sociale tiltag Bestyrket mistanke om ADHD-problematik Henvisning til BUP Udredning, diagnostik og stillingtagen til behandling (inkl netværksmøde) Afrapportering af undersøgelsesresultater Psykoedukation, rådgivning og vejledning til forældre og netværk Medikamentel/ multimodal/ adfærdsorienteret behandling Relevante pædagogiske / sociale tiltag Opfølgning ved egen læge Behandlingsopfølgning BUP-regi (evt. ved specialiseret ADHD-klinik) Primær sundhedstjeneste Børne- ungdomspsykiatrien Pædagogisk- psykologisk rådgivning