Danmarks Jordemoderskole, Aalborg 2007-08 Asfyksi Danmarks Jordemoderskole, Aalborg 2007-08 Lars P. Madsen Aalborg Sygehus Nord

Ordet asfyksi ”pulsløs tilstand” (græsk: a/ikke + sphygmos/puls + ia/tilstand) I vores verden: iltmangel!

Markører for asfyksi Føtalt stress Lavt APGAR CTG, puls, UL, flow Lavt APGAR Forsinket egenrespiration Acidose Encephalopati Multiorganpåvirkning

Typer af asfyksi Relation til fødselstidspunktet Let , moderat, svær prenatalt (intrauterin) , natalt, postnatalt Let , moderat, svær Akut / kronisk /intermitterende

Vurdering af graden af asfyksi Asfyksi pH Apgar Let 7,05-7,09 5-6/ 5 min Moderat 7,00-7,04 3-4/ 5 min Svær <7,00 0-2 / 5 min

Case no 1 41+1. Grønligt fostervand. Mater febril, der er givet antibiotica. Hård cup forsøges, men barnet fødes ved kejsersnit. APGAR 0/1 min. 3/5 min. Vejer 4 kg. Er ved fødselen suget for meconiumtilblandet fostervand fra svælg og trachealtube. Forbliver intuberet, og behandles for meconiumaspiration. Udvikler svært øget tonus, som behandles med fenemal. Udvikler svær art. hypotension, som behandles med albumin, plasma, dopamin- og adrenalininfusion. Er 5 døgn gammel fortsat i respirator, med behov for pressorstoffer. Er slap, med knyttede hænder

Case no 2 42 uger. Pludseligt fald i fosterhjertelyd ved fødselens afslutning. Hård cup, fødes hurtigt indsmurt i tykt grønt fostervand. APGAR 2/1, 3/5, 5/10. Vægt 3,75 kg. Intuberes og suges for grønt sekret fra nedre luftveje. Ventileres herefter. 1 time gammel begyndende egen-respiration. Syre/base med Ph 6,83, og BE -19. Der gives bicarbonat, og barnet ventileres kortvarigt til normal pCO2. Herefter sufficient spontan respiration. Udvikler i første levedøgn tiltagende øget tonus og kramper. Behandles med fenemal og fenytoin. På trods af dette vedvarende anfald som behandles med stesolid. Blodtryk pænt under hele forløbet. Efter 5 døgn ingen anfald. Er fortsat irritabel, med ”cyklende” bevægelser.

Overlevelse ved Apgar 0 1,5 og 10 min gammel

Overlevelse ved Apgar < 4 ved 1 og 5 minutter

Asfyksi-døden…

Dårligt barn!!!! Tilkald hjælp! Ro på!! Frie luftveje! LUFT! varme

Ro på….. Ordenligt leje (Secher’s bord) Ilt og maske Sug og katetre Plads (personale, ventilation, medicin) Tilskuere Hjælp til forældre

”Dårligt barn”… Mange tilfælde af alarm ”dårligt barn” er falske Mange påvirkede børn retter sig hurtigt. De har IKKE brug for genoplivning, men stabilisering Genoplivning derimod er en løbende proces, hvor barnets tilstand og behov løbende vurderes

Let til moderat asfyksi Apgar score 4-7 ved 1 min. (typisk puls knapt 100/min., enkelte inspirationer, nogen tonus): Der suges kun ved behov. Frie luftveje Stimuler barnet ved aftørring Hold barnet varmt

Mange børn vil reagere med enkelte inspirationer og gradvist få bedre farve og hjerteaktion (de har været i primær apnø). Hvis der fortsat er apnø, dårligere farver eller faldende puls: Sugning fra ventriklen. Lad sugekatetret blive liggende åbent. Ventilation på maske (med god kraft, man skal kunne se at thorax hæver sig. De første inspirationer skal være lange).

Som regel er enkelte ventilationer nok til at ekspandere thorax og via lungereflekser starte respirationen. Reducer iltprocenten gradvist. Hvis der ikke hurtig kommer spontan respiration handles som nedenfor. Hvis barnet trækker vejret, men har besværet respiration eller cyanose, gives ilt på åben maske eller maskeCPAP (iltprocent efter behov).

Svær asfyksi Apgar 0-3 ved 1 min. (typisk puls ca 60/min, barnet slapt, udtalt cyanotisk eller blegt, reaktionsløst). Hvis obstetrikeren mener, der kan have været liv indtil 10 min. før fødslen, er genoplivningsforsøg berettiget:

Sugning kort og effektivt i næse, svælg og ventrikel Sugning kort og effektivt i næse, svælg og ventrikel. Efterlad sugekateteret som åbentstående ventrikelsonde. Ventilation på maske, 40 - 60 pust pr. minut. Hvis der ikke er thoraxekskursioner ændres lejringen (pas specielt på at hovedet ikke er bøjet for meget bagover), eller man overvejer tungeholder eller intubation.

Hvis hjerteaktionen efter 30 sekunders effektiv maskeventilation er under 60 pr. minut suppleres med hjertemassage (to tommelfingre midt over sternum, tryk ned svarende til 1/3 - 1/2 af thoraxdiameteren, hold trykket et ganske kort øjeblik). Frekvens 90 tryk hjertemassage og 30 pust ventilation pr. minut. Rytme tre tryk hjertemassage og et pust ventilation.

Hvis pulsen ikke stiger til over 60 efter 30 sekunders ventilation + hjertemassage gives Adrenalin, 0,01 - 0,03 mg. pr. kg; i drop, navlevenekateter, intramuskulært i tungen eller intratrachealt. Ved mistanke om føtal blødning eller hypovolæmi gives isoton NaCl og/eller 0-Rh neg blod 10 ml/kg ad gangen. Dette er ofte utilstrækkeligt og må så gentages, evt. flere gange.

Den videre behandling af asfyksi Ved Apgar 8-10 ved 5 min. kan barnet som regel blive hos sin mor. Klinisk kontrol efter ca. 1 time evt. med kapillær syre-base-status og blod glukose 2 og 6 timer efter fødslen. Ved Apgar score under 8 ved 5 min. må barnet som regel overflyttes til børneafdeling mhp. monitorering. Gispende respiration og muskelhypotoni ved 15 min. tyder på svær hjernestammehypoksi og stor risiko for kramper og hjerneskade.

Indstilling af behandling Hvis der forsat ikke er spontan hjerteaktion efter 10 minutters genoplivning er det normalt berettiget at indstille behandlingen. Hvis der efter 30 min. er hjerteaktion men ingen gisp, respiration eller andre spontane bevægelser er det normalt berettiget at indstille behandlingen pga risiko for død eller alvorlige, varige mén.

Der videre observation… Puls Respiration Saturation (SAT) BT Syre/base, BS, Na, K crea, Hgb, Leuk, thrombocytter, INR Anfaldsobservation Cerebral function monitor (CFM) Scanning (UL, CT,MR)

…og behandling Early feeding Evt iv glucose Inotropi (pressorstoffer) Krampebehandling CPAP /respirator Nedkøling ???

Post-asfyktiske symptomer slaphed / nedsat tonus sløvhed / påvirket bevidsthed dårlig sutteevne fravær af eller abnorme neonatale reflekser (gribe, Moro, gang, kravle, sutte etc) øget tonus / knyttede hænder sitren, flaksen, irritabilitet, opistononus højt skrig tachypnoe tachycardi/bradycarditilfælde kramper /pronationsspasmer (decerebrering) organpåvikning ud over cns nyrer lever koagulation cardielt (lavt BT)

Icshæmisk encephalopati (Sarnat)

Patofysiologi 3-faset neuronskade akut celledød pga iltmangel celledød pga hyper-metabolisme celledød pga ændret apoptose

Prognose Sutteevne. Hvis barnet kan sutte mere end 50% af sit behov ved 1 uges alder er prognosen god, hvis det ikke kan ved 2 ugers alder er den dårlig Thompson score. Ingen sequelae hos nyfødte med maximum-score på 10 og score på 0 på 7.dagen. 82% af nyfødte med maximum-score på mere end 15 døde eller overlevede med CP Sarnat gradering af hypoxisk-iskæmisk encefalopati. Dette er en klassificering baseret på det kliniske billede og på hele forløbet. Ved grad 1 er prognosen god: næsten 100% overlever uden CP. Ved grad 2 overlever ca. 70% uden CP, ved grad 3 overlever ca. 25% uden CP

Cerebral function monitor (CFM) Cerebral function monitor (CFM). Mindst 30 min kurve vurderes ved 3 timers alder. Hvis aktiviteten overvejende er over 5 mikrovolt er prognosen god: ca. 80% overlever uden CP, ellers er prognosen dårlig, ca. 80% dør eller overlever med CP. Ultralydscanning af hjernen (dag 0-28) Kan udelukke periventrikulær/intraparenkymatøs blødning. Påvisning af ødem har ringe værdi. Kan påvise cerebral atrofi efter 2-4 uger Doppler flowmåling i a cerebri media

MR-proton-spektroskopi (dag 0 til 7) Kan vise forhøjet laktat MR-proton-spektroskopi (dag 0 til 7) Kan vise forhøjet laktat. Forhøjet laktat er korreleret med en dårlig prognose. MR-billeddannelse (dag 2-14) Kan vise abnormt signal i capsula interna's bagerste ben. Uden sikkert abnormt signal er prognosen god: 90% overlever med en udviklingskvotient over 75 ved 1 års alder. Med sikkert abnormt signal er prognosen dårlig: 100% dør eller har en udviklingskvotient under 75 ved 1 år.

Følgetilstande… INGEN Mental retardering Cerebral parese (CP) Epilepsi Blindhed/døvhed Microcephali Hyperaktivitet (”DAMP”) DØD