РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЈА ПЕПТИЧКОГ УЛКУСА мр.сци.др Гордана Мирчић, специјалиста интерне медицине

ПЕПТИЧКИ УЛКУС Ограничени дефект слузнице горњих делова система органа за варење, захвата различите слојеве зида, дубље од ламине мускуларис Пептички улкус, гризлица је крајња манифестација болести, која је резултат међузависног деловања више ендогених и егзогених фактора. Одраз је суштински дубоког поремећаја хомеостазе организма

УЛКУСНА БОЛЕСТ Улкусна болест постоји колико и људски род Све генерације лекара од Хипократа до данашњих дана се сусрећу са овом болешћу, покушавају да разумеју њену суштину, али је и даље више питања него одговора Сматра се да 5-10% опште популације једном у животу оболи од улкусне болести

ПЕПТИЧКИ УЛКУС-ЛОКАЛИЗАЦИЈА Дуоденални улкус-најчешћа локализација је булбус дуоденума Желудачни улкус-најчешће дуж мале кривине антрума и у препилоричкој регији Езофагеални улкус-у дисталном делу једњака у случају ГЕР-а Улцерације ектопичне желудачне слузнице

УЛКУСНА БОЛЕСТ-ЕПИДЕМИОЛОГИЈА Најчешћа болест система органа за варење хране Преваленца 5,9-9% Код старијих од 45 година 11% 4 пута је чешћи дуоденални улкус него желудачни Пацијенти са желудачним улкусом просечно 10 година старији од пацијената са дуоденалним улкусом

УЛКУСНА БОЛЕСТ-ЕТИОЛОГИЈА Настаје као последица поремећаја равнотеже између корозивног деловања агресивних фактора желудачног сока (желудачна киселина, пепсин, жучне соли, ензими панкреаса) и одбрамбених снага слузнице Одбрамбена баријера подразумева функционални склоп више чинилаца - интактног епителног слоја, фосфолипидног слоја-”сурфактанта”, очуване микроциркулације, лучења слузи, бикарбоната, простагландина

УЛКУСНА БОЛЕСТ-ЕТИОЛОГИЈА

HELICOBACTER PYLORI Warren и Marshall добили Нобелову Награду 2005.г. за откриће Helicobacter pylori и њене повезаности са гастритисом и улкусном болести Близу 50% човечанства прокужено је овим инфектом. У сиромашним земљама Далеког Истока чак близу 100% одрасле популације 70% заражених је без икаквих тегоба 15% заражених у току живота добије пептички улкус 1-2% носиоца добије карцином или лимфом желуца. Од стране СЗО је проглашен за карциноген бр. 1 за рак желуца

HELICOBACTER PYLORI До инфекције долази рано, најчешће у детињству Увек изазива хронични суперфицијални гастритис Даљи ток зависи од међусобне интеракције врсте бактеријског соја, домаћина и фактора средине После инфламације слузокоже долази до секреторних консеквенци инфекције које се патогенетски разликују код дуоденалног и желудачног улкуса Узрок је улкусне болести код 90-95% пацијената са дуоденалним и код око 70% случајева са улкусом желуца

ДУОДЕНАЛНИ УЛКУС-ИСПОЉАВАЊЕ Бол у епигастријуму 2-4 сата после јела, ноћни бол који узрокује рано буђење Смањује се после оброка, узимања антацида или антисекреторних лекова Периодичан, често сезонски Код 40-70% пацијената присутни и други диспептични симптоми (мучнина, повраћање, надимање, неподношење хране

ЖЕЛУДАЧНИ УЛКУС-ИСПОЉАВАЊЕ Слични симптоми као код дуоденалног Бол није типично везан за узимање хране, често 30мин после јела Улкус изазван употребом НСАИЛ често није праћен болом, већ се манифестује компликацијама (крвављење) Губитак телесне тежине и апетита

УЛКУСНА БОЛЕСТ-ДИЈАГНОСТИКА

HELICOBACTER PYLORI-ТЕСТОВИ

ПРЕПОРУКЕ ЗА ДИЈАГНОЗУ H. PYLORI Мастрикт III консензус конференција-март 2005.г. 50 експерата из 26 земаља са циљем да се унапреде препоруке EHSG (European Helicobacter Study Group) у вези са ерадикацијом H. pylori и превенцијом карцинома желуца Препоруке су означене нивоом доказа и степеном препоруке, а односе се на: дијагностику H. pylori (избор тестова, тријажу пацијената који ће бити тестирани) индикације за примену ерадикационе терапије врсту терапије утврђивање ефикасности ерадикационе терапије

ПРЕПОРУКЕ ЗА ДИЈАГНОЗУ H. PYLORI

УЛКУСНА БОЛЕСТ-ТЕРАПИЈА ЦИЉЕВИ: Брзо уклонити симптоме Излечити улкус Спречити поновну појаву улкуса Избећи компликације, потребу за ендоскпском и хируршком терапијом Смањити морталитет

УЛКУСНА БОЛЕСТ-ТЕРАПИЈА СТРАТЕГИЈА Лечити болест агресивно - антисекреторна терапија Одредити етиологију улкуса Прекинути употребу НСАИЛ ако је могуће Ерадицирати Helicobacter pylori инфекцију ако је присутна, иако су други фактори ризика присутни (нпр. НСАИЛ)

УЛКУСНА БОЛЕСТ-ТЕРАПИЈА

ДУОДЕНАЛНИ УЛКУС-ТЕРАПИЈА H. pylori (+) Антибиотска и антисекреторна терапија Нема довољно ефикасног антибиотика који би био примењен у монотерапији у циљу ерадикације H. pylori Антисекреторни лекови сами нису ефикасни у ерадикацији, али значајно повећавају ефикасност антибиотске терапије смањујући ацидитет желудачног сока на који је H. pylori адаптирана Препарати колоидалног бизмута успоравају раст H. pylori, али нису ефикасни у монотерапији

АНТИСЕКРЕТОРНИ ЛЕКОВИ Антагонисти Н2 рецептора недовољно ефикасни. Релапси чести 60-100% Инхибитори протонске пумпе (ИПП) знатно ефикаснији. Примењени у пуној дози 2 пута дневно током 4-6 недеља доводе до излечења дуоденалногулкуса Ерадикациона терапија не утиче на излечење, али смањује број релапса

АНТИБИОТИЦИ I ИЗБОРА кларитромицин (500мг 2 x дневно) II ИЗБОРА четворострука са препаратима бизмута + тетрациклин (500мг 2 x дневно) I ИЗБОРА кларитромицин (500мг 2 x дневно) амоксицилин (1000мг 2 x дневно) метронидазол (400/500мг 2 x дневно) III ИЗБОРА

ЕРАДИКАЦИОНА ТЕРАПИЈА ЗА HELICOBACTER PYLORI Према Мастрикт III консензусу ПЕПТИЧКИ УЛКУС булбуса дуоденума или желуца (активан или у ремисији), укључујући и онај са компликацијама спада у групу строго препоручљивих индикација за ерадикацију H. pylori инфекције (Ниво доказа 1а, степен препоруке А)

ТЕРАПИЈА ПРВОГ ИЗБОРА-ТРОСТРУКА ТЕРАПИЈА-MASTRICT III ИПП (стандардна доза 2 x дневно) + кларитромицин (500мг 2 x дневно) + амоксицилин (1000мг 2 x дневно) или метронидазол (400 или 500мг 2 x дневно) током 10 до14 дана Степен ерадикације је 85-90% 2-недељна терапија је ефикаснија (за 12% (conf. 95% int. 7/17%) него 1-недељна Седмодневни третман се може применити ако локалне студије показују да је једнако ефикасан.

ПРОВЕРА ЕФИКАСНОСТИ ЕРАДИКАЦИОНЕ ТЕРАПИЈЕ ЗА HELICOBACTER PYLORI Мастрикт III препорука: обавезна провера ефикасности ерадикационе терапије Неинвазивни тестови (никако серолошки) за дуоденални улкус Ендоскопија и биопсија за желудачни улкус

ДУОДЕНАЛНИ УЛКУС-ТЕРАПИЈА H. pylori (-) Узети у обзир употребу НСАИЛ-(обуставити ако је могуће), или постојање гастринома (Zollinger-Ellison)-спровести одговарајућу дијагностику Дати антисекреторну терапију: ИПП у пуној дози 2 x дневно током 4-8 недеља. Проценат излечења је 85-95% Ретко, код идиопатских дуоденалних улкуса је неопходно дати вечерњу дозу Н2 антагониста да би се спречили релапси

ЖЕЛУДАЧНИ УЛКУС-ТЕРАПИЈА H. pylori (+) Трострука терапија као за дуоденални Захтева дуготрајније лечење-ИПП током 6-12 недеља Обавезна ЕГДС контрола ефикасности терапије (излечење улкуса и брзи уреаза тест за проверу ефикасности ерадикационе терапије за H. pylori), да би се избегли пропусти у дијагностици карцинома

ЖЕЛУДАЧНИ УЛКУС-ТЕРАПИЈА (удружен са употребом НСАИЛ) ЖЕЛУДАЧНИ УЛКУС-ТЕРАПИЈА (удружен са употребом НСАИЛ) Ефекти обуставе употребе НСАИЛ и терапије ИПП су слични Веће дозе Н2 антагониста и примена ИПП имају сличне ефекте, ако је могућа обустава Пацијенте на самолечењу треба тестирати на H. pylori и ако су (+) ерадицирати Пацијенти на дуготрајној терапији НСАИЛ код којих је немогућа обустава поред тестирања и примене ерадикационе терапије захтевају сталну терапију ИПП. Пацијенти на сталној терапији Аспирином у случају појаве крвављења треба тестирати на H. pylori и ако су (+) ерадицирати

НЕИЗЛЕЧЕН УЛКУС Улкус рефрактеран на терапију је реткост Пролонгирана антисекреторна терапија и/или повећање дозе повећава проценат излечења Најчешћи узроци неуспеха (најчешће комбиновани) су: Хиперсекреторни статус превазилази ефикасност антисекреторне терапије (ZE) Употреба НСАИЛ Неуспешна ерадикација H. pylori

НЕУСПЕШНА ЕРАДИКАЦИЈА H. PYLORI Четворострука терапија са препаратима бизмута препоручена као терапија другог избора-Мастрикт III Уколико је препарат бизмута недоступан ИПП + амоксициклин или тетрациклин + метронидазол

ЧЕТВОРОСТРУКА ТЕРАПИЈА-II ИЗБОР ИПП (стандардна доза 2 x дневно) + Бизмут субцитрат (240мг 2 x дневно) + метронидазол (400 или 500мг 2 x дневно) + тетрациклин (500мг 2 x дневно) или амоксицилин Са тетрациклином ерадикација 88-90%, са амоксицилином 80-86% У случају поновног неуспеха применјују се антибиотици III избора - азитромицин, левофлоксацин, норфлоксацин, рифабутин

УЛКУСНА БОЛЕСТ-НОВО ЛИЦЕ Од 1970.г. до данас значајан напредак у дијагностици и лечењу ЕГДС предност над РДГ Антациди били неефикасни-следила хирургија Н2 антагонисти револуционарно ефикаснији-значајно смањили потребу за хирургијом ИПП још ефикаснији, ефекти дуготрајнији Откриће повезаности H. pylori и улкусне болести-револуција у превенцији релапса COX2 инхибитори-смањили број оболелих